阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知障礙診療中國專家共識2024解讀

阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知障礙診療

中國專家共識（2024）解讀指南

·解讀AD源性MCl的診斷與鑒別診斷AD源性MCl的治療AD源性MCl的風(fēng)險因素與預(yù)防分型及流行病學(xué)AD源性MCl

的發(fā)病

機制AD

源性MCl的主要

臨床表現(xiàn)01分型及流行病學(xué)指南

·解讀按照是否存在記憶受損naMCI

主要表現(xiàn)為其他認(rèn)知域的功能損害，如注意力、語言、視覺空間功能和執(zhí)行功

能損害。很可能進展

血管性癡呆、額顳葉癡呆等其他類型癡呆。AD源性(MCI)輕度認(rèn)知障礙單認(rèn)知域MCI按照累及的認(rèn)知域多認(rèn)知域MCI指南

·

解讀aMCI主要表現(xiàn)為明顯的記憶功能損害。分型非遺忘型MCI(naMCI)遺忘型MCI(aMCI)典型的AD很可能進展25.20%14.80%10.10%8.40%6.70%75-79歲

81-84歲項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平1中國MCI患病率與世界其他國家相似，但受調(diào)查人群年齡、地區(qū)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素影響，MC的患病率及發(fā)病率具有差異

性

，建議開展更大規(guī)模、全國性、統(tǒng)一規(guī)范的AD源性MCl流行病學(xué)調(diào)查。ⅡaA2在流行病學(xué)調(diào)查中，應(yīng)重視統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用權(quán)威量表、生物標(biāo)志物等檢查手段以提高診斷準(zhǔn)確率。專家共識2022年薈萃分析研究數(shù)據(jù)顯示，全球整體50歲以上人群的MCI患病率，隨年齡增加而升高，隨受教育水平增高而降低。在不同年齡段中，Petersen

等基于薈萃分析估計MCI

患病率。89.97%MCI

人

群10.03%30.00%25.00%

20.00%

15.00%

10.00%

5.00%

0.00%流行病學(xué)指南

·

解讀■正常人群

naMCI

aMCI60-64歲65-69歲70-74歲15.56%02AD源性MCl的發(fā)病機制指南

·解讀分期診斷標(biāo)準(zhǔn)MCI0期無癥狀，家族遺傳性基因陽性；1期無癥狀，僅有生物標(biāo)志物證據(jù)；2期過渡性衰退，檢測到輕微變化，對日常功能影響極小；AD源性MCl3期早期影響功能的認(rèn)知障礙；4期輕度功能障礙癡呆；5期中度功能障礙癡呆；6期嚴(yán)重功能損害的癡呆；指南

·解讀AD臨床分期AD

是一個連續(xù)疾病譜，2023AA

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)將AD

疾病譜的臨床分期分為7個階段。項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平1AD是涉及多種病理生理變化的慢性復(fù)雜疾病，發(fā)病機制學(xué)說多元化，需要重新審視AD的發(fā)病機制，以整體化、系統(tǒng)性地論證不同機制學(xué)說之間的關(guān)聯(lián)，尋找AD源性MCl的有效防治靶標(biāo)。專家共識2根據(jù)AD發(fā)生的可能病因和病理生理變化，確定MC階段生物標(biāo)志物的主要特征，可用于觀察AD源性MC疾病修飾治療過

程中的病情演變。專家共識二、tau蛋白過度磷酸化學(xué)說■由tau微管結(jié)合區(qū)組成的不溶性tau蛋白聚集體與AD的癥狀高度相關(guān)。MTBR-tau在tau蛋白病理傳播中有重要作用，它的“種子活性”能傳輸并啟動tau蛋白聚集。三、神經(jīng)炎癥學(xué)說■AD患者在MCI階段出現(xiàn)菌群失調(diào)提示“腦-腸軸”在AD早期發(fā)生

和發(fā)展中可能的作用。指南

·

解讀AD發(fā)病機制的主要學(xué)說四、膽堿能神經(jīng)異常學(xué)說■

膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)與認(rèn)知的發(fā)生密相關(guān)，在老年人及癡呆患者中均可發(fā)現(xiàn)

膽堿能神經(jīng)元丟失、乙酰膽堿水平下降和乙酰膽堿受體功能障礙等表現(xiàn)。一、淀粉樣蛋白異常沉積學(xué)說■

靶

向

清

除Aβ的單克隆抗體的研究結(jié)果進一

步證實Aβ生成和清除失調(diào)可能是AD

的始發(fā)因素。六、其他學(xué)說■與AD病理機制相關(guān)的學(xué)說還包括神經(jīng)血管單元損傷學(xué)說、細(xì)胞內(nèi)蛋白

穩(wěn)態(tài)失衡學(xué)說等?！?/p>

致病基因主要包括：21號染色體的APP

基因；14號染色體的早老蛋白1

基因；1號染色體的早老蛋白2基因，這些致病基因能增加Aβ的生成。五、基因遺傳異常學(xué)說03AD源性MCl的主要臨床表現(xiàn)指南

·解讀一、認(rèn)知功能減退AD源性MCI的主要臨床表現(xiàn)分為以下三部分?！ぶ饕憩F(xiàn)為學(xué)習(xí)新知識能力下降、近期記憶力減退、遺忘事件頻繁、出現(xiàn)重復(fù)提問或贅述、更多使用便簽和記事本、無法記清時間和預(yù)約事件等。二、復(fù)雜的工具性日常能力輕微損害·AD

源性MC

患者的基本日常生活活動能力(ADL)

正常，如穿衣、吃飯、洗澡等，但存在理財、購物、出訪等工具性日常能力或社會功能輕度異常。項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對所有MCI患者進行工具性ADL或社會功能檢查。IA2重視MCI患者認(rèn)知域損害的特征和向AD進展的特征。專家共識3應(yīng)重視MCI患者NPS表現(xiàn)的評估，以及時指導(dǎo)AD源性MCl的對癥治療。IA三、非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀(NPS)·MCI患者常見淡漠、抑郁、焦慮等NPS的癥狀發(fā)生相對較多?！?/p>

出現(xiàn)NPS是預(yù)測MCl向AD進展的重要指標(biāo)；NPS癥狀越多、程度越重，進展為AD的風(fēng)險越大，速度也越快。指南

·解讀AD源性MCl的主要臨床表現(xiàn)04AD源性MCl的診斷與鑒別診斷指南

·解讀指南

·解讀03結(jié)

合MCI

的起病和發(fā)展情況、認(rèn)知損害特征、有無神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病(或應(yīng)激事件)或系統(tǒng)性疾病的病史和體征以及必要的輔助檢查，作出MCl

的病因?qū)W診斷。對于首診MCl

的患者建議需至少隨訪1年，以進

一步明確診斷。AD源性MCl的診斷01依據(jù)患者的認(rèn)知功能和ADL

(

經(jīng)

神

經(jīng)

心理學(xué)測試證實),根據(jù)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)作

出是否罹患MCI

的診斷。MCl

的診斷遵循以下流程：02如果是MCI,

結(jié)合認(rèn)知評估結(jié)果，根據(jù)

損害的認(rèn)知域?qū)颊哌M行初步分類；如

果尚不滿足MCl

診斷，建議隨訪6個月后

或認(rèn)知功能出現(xiàn)明顯改變時再行認(rèn)知功能檢查。指南

·解讀AD源

性MCl的診斷和鑒別診斷的步驟病史采集

神經(jīng)心理評估影像學(xué)檢查0102030405體格檢查

實驗室檢查指南

·

解讀認(rèn)知障礙可能的誘發(fā)因素或事件；伴隨的肢體功能異常其他系統(tǒng)疾病的癥狀體征一

、病史采集起病時間、起病形式、具體表

現(xiàn)、進展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障礙是否對ADL

和社會功

能產(chǎn)生影響；是否伴有NPS、NPS

的具體表現(xiàn)以及與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后順

序

；采集

內(nèi)容■

神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括

：

①

意識；②

高級皮質(zhì)功能檢查(遠(yuǎn)近記憶力、理解力、定向力、計算力和判斷力等);③

腦神經(jīng)；④

運動系統(tǒng)(肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、步態(tài));⑤

感覺系統(tǒng)(淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺);⑥

反射(淺反射、深反射、病理反射);⑦

腦膜刺激征等。二

、體格檢查體格檢查不同病因的

MCI

伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)體征不同，體格

檢查需要因人制宜。0

1

一

般

體

格

檢

查02

神經(jīng)系統(tǒng)檢查指南

·解讀(

一

)

認(rèn)

知

功

能

評

估(

1

.

總

體

認(rèn)

知

功

能

篩

查◆MoCA的內(nèi)容包括注意力與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)能力、抽象思維、計算和定向力，是專門為篩查MCl而設(shè)計的量表，對識別

MCI具有較高的敏感度(80%~100%)和特異度(50%~76%)?！裘商乩麪栒J(rèn)知評估基礎(chǔ)版(MoCA-B)中文版適合低教育程度老人的認(rèn)知評估?！鬉denbrooke認(rèn)知功能檢查量表(ACE-Ⅲ)有19個項目，滿分100分，識別MCI的劃界值是：小學(xué)組≤72分、中學(xué)組≤78分、大學(xué)及以上組≤80分。ACE-Ⅲ識別MCl的敏感度與特異度均在80%以上。2

.

記

憶

力

評

估◆情景記憶評估量表包括韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗、加州聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(CVLT)、Hopkins詞語學(xué)習(xí)測驗修訂版(HVLT-R)、聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(AVLT)

等各種版本的聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗，以及簡易視覺空間記憶測驗修訂版(BVMT-R)?！粼贛CI的診斷過程中，對于高文化程度的個體，縱向隨訪對比非常重要；如果受試者評估結(jié)果較之前有明顯下降，即使檢查結(jié)果在正常范圍之內(nèi)，也應(yīng)視為異常。指南

·解讀三

、神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)評估日常和社會活動能力

NPS認(rèn)知功能(一)認(rèn)知功能評估3.

注意/執(zhí)行功能評估◆主要包括符號數(shù)字模式測驗(SDMT)、連線測試和Stroop

色詞測驗(SCWT)。反映注意維持的SDMT

最為常用。連線測試A

也用于評估注意力?！?/p>

Stroop色詞測驗用于評估執(zhí)行功能的基本成分優(yōu)勢抑制，是經(jīng)典的檢測注意力和反應(yīng)抑制的測試，對識別早期輕度AD

方面具有良好的敏感度。4.

語言能力評估◆常用的包括詞語流暢性測驗、漢語失語成套測驗等?！舸祟愒u估也可以用于區(qū)分額顳葉變性，因為額題葉變性源性MCI

早期會出現(xiàn)語言障礙，患者的表達(dá)、命名和理解能力減退。5.

視空間和結(jié)構(gòu)能力評估◆視空間結(jié)構(gòu)能力包含兩個方面，

一是視

感

知

覺

，二是空間結(jié)構(gòu)能力?！粢暩兄X障礙可以導(dǎo)致空間結(jié)構(gòu)能力異常?！粼u價視空間結(jié)構(gòu)能力的測驗包括兩大類，

一類為圖形的臨摹或自畫，另一類為三維圖案的拼接?！舫Ｓ玫囊暱臻g能力評估測驗包括氣球劃消測驗、鐘劃消測驗、Benton

面孔再認(rèn)測驗、Rey-Osterieth

復(fù)雜圖形測驗、畫鐘測驗和積木測驗等。指南

·解讀三、神經(jīng)心理學(xué)評估項目推薦意見推薦級別1AD源性MCl神經(jīng)心理學(xué)評估需要包括認(rèn)知功能、日常和社會能力、NPS的全面評估。專家共識2AD源性MC神經(jīng)認(rèn)知功能評估，推薦MoCA、MoCA-B和(或)改良版ACE-Ⅲ作為篩查量表；主要認(rèn)知功能領(lǐng)域的評估包括記憶力、執(zhí)行功能、語言、視空間和結(jié)構(gòu)能力方面。3記憶力評估主要通過學(xué)習(xí)和延遲回憶測驗，其中情景記憶評估包括延遲自由回憶、線索回憶、再認(rèn)等步驟，可選擇AVLT、BVMT-R;注意功能的常用評估推薦SDMT和連線測試A;執(zhí)行功能基本成分的評估推薦連線測試B、scWT、CaST;語言能力評估可以檢測對符

號的理解和運用；視空間和結(jié)構(gòu)能力評估可以檢測視感知覺和空間結(jié)構(gòu)能力。4對高文化程度的個體進行MCI的診斷，建議通過定期神經(jīng)心理量表測試、縱向隨訪比較以發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知能力的下降以及向AD的進展過程。(二)日常和社會能力評估◆ADL的評估包括基本ADL

和工具性ADL

評估。前者指獨立生活所必須的基本功能，如穿衣、吃飯、如廁等，后者包括復(fù)雜的日?；蛘呱鐣罨顒幽?/p>

力，如出訪、工作、家務(wù)等，需要更多認(rèn)知功能的參與?！舫Ｓ玫脑u價ADL

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的量表包括AD

協(xié)作研究組MCI

舊?；顒恿勘?ADCS-MCI-ADL)、Lawton

工具性日?；顒幽芰α勘?、社會功能問卷等。(

三

)

N

P

S

評

估◆

MC患者NPS患病率介于老年人和癡呆者之間，社區(qū)和門診MCI患者存在一種NPS的比例為36.7%~70.3%,最常見的癥狀是淡漠、抑郁、焦慮和夜間

睡眠行為異常。指南

·解讀三、神經(jīng)心理學(xué)評估(

一

)

血

液

檢

查(

1

.

一

般

血

液

指

標(biāo)

的

檢

測◆建議對所有首診患者進行以下血液學(xué)檢測：紅細(xì)胞沉降率、全血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能和甲狀腺素水平(血清游離三碘甲腺原氨酸、血清游離甲狀腺素、超敏促甲狀腺激素以及抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體等甲狀腺相關(guān)抗體)、維生素B12、葉酸、梅毒血清學(xué)檢測、獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)檢測等。2.

A

D

相

關(guān)

生

物

標(biāo)

志

物

的

檢

測◆2023AA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)將生物標(biāo)志物分為三大類，分別為核心標(biāo)志物、非特異性標(biāo)志物和非AD共病標(biāo)志物，其中核心標(biāo)志物中基于p-tau又細(xì)分為核心1(A+T1)與核心2(T2)標(biāo)志物?！ず诵?生物標(biāo)志物異常可用于AD的診斷，主要標(biāo)志物為AB-PET、腦脊液Aβ42/40、腦脊液p-tau181/Aβ42、腦脊液t-tau/Aβ42或者與腦脊液準(zhǔn)確度相當(dāng)?shù)难簶?biāo)志物；·核心2生物標(biāo)志物不能單獨用于診斷AD,但可以與核心結(jié)合進行疾病嚴(yán)重程度的生物學(xué)分期，主要標(biāo)志物為tau-PET、p-T205、MTBR-423和非磷酸化指南

·解讀四、實驗室檢查tau。實驗室檢查腦脊液檢查

基因檢測血液檢查(二)腦脊液檢查1.一般檢查：◆

對

于MCI

患者進行腰椎穿刺檢查有助于鑒別MCI的病因?！?/p>

對血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者須進行腦脊液細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖和寡克隆區(qū)帶分析等檢測?！?/p>

對疑似自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征的患者應(yīng)完善腦脊液自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤抗體的檢測。2.AD

病理相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測：◆腦脊液生物標(biāo)志物中Aβ42、p-tau、t-tau三項核心生物標(biāo)志物與AD

源性MCI高度相關(guān)?！粜枰⒁獾氖?，部分腦脊液生物標(biāo)志物易受實驗室檢測預(yù)處理的影響，例如：Aβ42、Aβ42/40;相對而言，t-tau和

p-tau

一般不會受預(yù)處理因素影響。(三)基因檢測◆目前已確認(rèn)分別位于14、1、21號染色體上的PS1基因、PS2基因、APP基因為AD致病基因；◆在家族遺傳性AD患者中，PS1基因陽性者占75%~80%,APP基因陽性占15%~20%,PS2基因陽性不足5%;◆位于19號染色體上的ApoEE4等位基因作為風(fēng)險基因與晚發(fā)型散發(fā)性AD相關(guān)。指南

·解讀四、實驗室檢查項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平1血漿Aβ42/40、p-tau217、p-tau181、NfL和GFAP以及血液生物標(biāo)志物整合模型，可用于AD源性MCI的早期篩查、協(xié)助診斷和疾病進展的評估，并可作為DMT的隨訪指標(biāo)。ⅡbB2腦脊液Aβ42、Aβ42/40、p-tau181/Aβ42、t-tau/Aβ42、p-tau217和NfL可用于AD源性MCl的早期診斷

及疾病進展的評估，作為啟動DMT的檢測指標(biāo)。IA3任何疑診AD的患者都可以考慮做腰椎穿刺行腦脊液檢測，如有記憶問題或存在AD危險因素的患者，持續(xù)存在記憶問題、癥狀不斷惡化且未找到確切病因的患者，出現(xiàn)行為改變疑似不典型AD的患者，65

歲前出現(xiàn)MCl或癡呆的患者。IA4基因檢測適用于有明確家族史，且有明顯的常染色體顯性遺傳危險的個體，有明確癡呆家族史的MCI

患者可考慮進行基因檢測以協(xié)助診斷。IA5ApoEE4基因型檢測可用于MCI患者危險分層，預(yù)測其向AD進展的風(fēng)險，并可應(yīng)用于臨床研究中的療

效分析。IaB指南

·解讀四、實驗室檢查項目推

薦

意

見推薦類別證據(jù)水平1AD源性MCI的診斷參考2011NIA-AA臨床診斷指南和2023AA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案),重視AD核心生物標(biāo)志物在診斷AD源性MCl的應(yīng)用，MCI患者若存在AD核心生物標(biāo)志物異常可診斷為AD源性MCl。IA2淀粉樣蛋白PET可用于AD源性MC的診斷和癡呆進展預(yù)測，用于Aβ單克隆抗體治療啟動和療效監(jiān)測評估；tau-PET可以用于輔助評估病情的嚴(yán)重程度，有助于預(yù)測MCI疾病進展。IA3在無法開展病理、體液或分子影像(PET)標(biāo)志物檢測時，通過臨床神經(jīng)心理特征和影像資料等識別，排除其他類型來源的MCI(帕金森病、腦血管病、路易體病、自身免疫性腦病等相關(guān)的MCI),符合AD源性MCI神經(jīng)

心理損害特征(如海馬型遺忘障礙綜合征)和頭顱MRI影像特征的MCI患者，可以從臨床工作層面診斷為“AD源性

MCI"。專

家

共

識■

根據(jù)2023AA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案),AD源性MCI的影像學(xué)生物標(biāo)志物可分為三大類：·反映AD

核心病理特征淀粉樣蛋白的Aβ-PET與tau蛋白的tau-PET;·

反映神經(jīng)變性的氟代脫氧葡萄糖(FDG)-PET

和結(jié)構(gòu)MRI;·

反映血管性腦損傷等AD

潛在共病理特征的結(jié)構(gòu)MRI及磁敏感加權(quán)成像(SWI)/T2*梯度回波(T2*GRE)。指南

·解讀五、影像學(xué)檢查05AD源性MCl的治療指南

·解讀01生活方式干預(yù)臨床試驗結(jié)果顯示，地中海飲食、控制煙酒攝入、改善睡眠質(zhì)量等生活方式干預(yù)對MCI

患者有益。保證睡眠質(zhì)量可降低發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險、減緩認(rèn)知功能下降和預(yù)防癡呆。02認(rèn)知干預(yù)認(rèn)知訓(xùn)練包括多個方面，在記憶訓(xùn)練方面，通過讓患者回憶數(shù)字和日期、重復(fù)電話號碼等可以改善短期記憶。定向

訓(xùn)練可以與日常生活結(jié)合。03運動訓(xùn)練定期有氧運動能顯著提升MCI

患者的認(rèn)知功能，延緩腦萎縮速度。多組分運動最有可能預(yù)防整體認(rèn)知和執(zhí)行功能下降，而只有抗阻運動對MCI

患者的記憶功能具有顯著影響。指南

·解讀一、非藥物治療對于接受認(rèn)知訓(xùn)練的老年MC

患者，聯(lián)合tDCS

治療也能進一步改善患者工作記憶和注意力。tACS聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可促進aMCI

患者的認(rèn)知控制能力，但需要在更大規(guī)模人群中來驗證其有效性。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)以節(jié)律性和重復(fù)性形式提供系列脈沖，調(diào)節(jié)神經(jīng)活動和皮質(zhì)興奮性，顯著改善患者整體認(rèn)知功能。多種非藥物治療

方式聯(lián)合干預(yù)04

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)051.侖卡奈單抗是人源化lgG1單克隆抗體，靶向可溶性Aβ寡聚體和原纖維，可誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬清除Aβ,

減少毒性Aβ對神經(jīng)的損傷，清除并防止斑塊沉積。以及延緩tau的病理進展。2.donanemab

是一種人源化單克隆抗體，靶向Aβ斑

塊

中

存

在

的N3pG。3.ARIA

是抗Aβ單抗使用時最需要關(guān)注的不良反應(yīng)，包括淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常伴水腫或滲出(ARIA-E)和淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)

異常伴含鐵血黃素沉積(ARIA-H)。4.針對tau蛋白的在研新藥包括小分子抑制劑、tau蛋白單克隆抗體和疫苗等。指南

·解讀二

、藥

物

治

療·

盡管膽堿酯酶抑制劑是AD癡呆階段的主要對癥治療方法，但其對AD源性MCl的療效尚不確定?！?/p>

在抗Aβ單抗的多個Ⅲ期研究中可以聯(lián)合應(yīng)用多奈哌齊和美金剛以維持最大認(rèn)知功能保留。·注意，在處理NPS

癥狀過程中，抗精神病藥物使用的不良反應(yīng)可能會增加患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險。針對阻斷或延緩AD

源

性MCI

病理和臨床進展的策略，被歸納為AD

源性

MCl

的

DMT。二、非MDT

喲我要一、靶向

Aβ的

DMT

藥物項目推薦意見推薦類別證據(jù)水平藥物治療推薦意見1推薦對AD源性MCI患者進行多種非藥物聯(lián)合干預(yù)，包括認(rèn)知訓(xùn)練、中等強度的體育鍛煉、合理飲食和保持良好的睡眠。IA2