腎功能不全課件

17第十六章腎功能衰竭

腎功能不全

17第十六章腎功能衰竭概述腎的生理功能排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能腎素、EPO；

腎功能不全（renalinsufficiency）：是由于某些原因使腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。17第十六章腎功能衰竭第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙

腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

17第十六章腎功能衰竭腎功能不全分類(lèi)急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia17第十六章腎功能衰竭突出表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿，稱(chēng)少尿型腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不↓，稱(chēng)非少尿型急性腎衰

是指各種原因引起的兩腎排泄功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acuterenalfailure,ARF）第二節(jié)急性腎功能衰竭17第十六章腎功能衰竭一、急性腎功能衰竭的病因和分類(lèi)◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無(wú)損傷尿量減少，尿比重>1.020，尿鈉<20mmol/L，尿/血肌酐>40◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010尿鈉＞40mmol/L，尿/血肌酐<20尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿腎后性氮質(zhì)血癥17第十六章腎功能衰竭17第十六章腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭病因（1）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。?）急性腎小管壞死

急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN)

1、急性腎缺血

嚴(yán)重持續(xù)血壓↓，腎出球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮→腎血流灌注↓↓→腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧→上皮細(xì)胞損傷甚至壞死功能性腎衰

急性腎小管壞死17第十六章腎功能衰竭急性腎小管壞死2、急性腎中毒:如重金屬(鉛、汞、砷等）、藥物氨基甙類(lèi)抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）3、血紅蛋白和肌紅蛋白對(duì)腎小管的阻塞及損害：輸血反應(yīng)、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、中暑等→橫紋肌溶解

1、急性腎缺血

17第十六章腎功能衰竭二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）腎小球因素

腎血流量減少

腎小球病變（二）腎小管因素腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制17第十六章腎功能衰竭腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)）→兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（維持）

前列腺素↓內(nèi)皮素↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓降低

缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集2、腎小球病變17第十六章腎功能衰竭（二）腎小管損害

持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓

壓迫毛細(xì)血管→腎缺血

腎間質(zhì)水腫

壓迫腎小管,腎小管阻塞上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓1、腎小管阻塞2、腎小管原尿返漏（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制17第十六章腎功能衰竭三、急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常17第十六章腎功能衰竭兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞17第十六章腎功能衰竭少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高17第十六章腎功能衰竭少尿期－水中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫17第十六章腎功能衰竭少尿期－高血鉀癥(急性腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥)

少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多17第十六章腎功能衰竭少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多17第十六章腎功能衰竭少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常17第十六章腎功能衰竭多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉17第十六章腎功能衰竭恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間17第十六章腎功能衰竭非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿◆

由腎毒物，如氨基糖甙類(lèi)抗生素和造影劑引起◆病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型17第十六章腎功能衰竭(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)17第十六章腎功能衰竭

是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。第三節(jié)慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）17第十六章腎功能衰竭（三）尿路慢性阻塞尿路結(jié)石、前列腺肥大一、慢性腎功能衰竭的原因（一）腎臟疾病

慢性腎小球腎炎（最常見(jiàn)）、慢性間質(zhì)性腎炎（二）腎血管疾病高血壓性腎小動(dòng)脈硬化17第十六章腎功能衰竭腎功尿毒癥能衰竭腎功能衰竭的臨腎功能不全床表現(xiàn)腎功能儲(chǔ)備降低

255075100

內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程17第十六章腎功能衰竭（四）腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō)三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)

腎內(nèi)兩種腎單位：遭到破壞功能完全喪失的腎單位；輕度損傷或仍屬正常具有代償功能的健存腎單位。（二）矯枉失衡學(xué)說(shuō)

慢性腎功能衰竭時(shí)，甲狀旁腺激素（PTH）水平升高是說(shuō)明矯枉失衡學(xué)說(shuō)的一個(gè)例子。（三）腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)17第十六章腎功能衰竭四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）氮質(zhì)血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）腎性貧血和出血傾向17第十六章腎功能衰竭

腎單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化：①夜尿：CRF早期變化

②多尿：常見(jiàn)變化（＞2000ml/24h）機(jī)制：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流↑，GFR↑→強(qiáng)迫性利尿；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低。④腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損→對(duì)ADH反應(yīng)性↓→重吸收水↓③少尿：CRF晚期表現(xiàn)17第十六章腎功能衰竭蛋白尿、血尿、膿尿及管型2、尿滲透壓的變化

早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。3、尿成分的變化

（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化17第十六章腎功能衰竭3、血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥１、血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2、血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。17第十六章腎功能衰竭②晚期，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯代謝性酸中毒（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂１、代謝性酸中毒機(jī)制:①腎小管排NH4+、泌H+↓：腎血流↓→腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)↓或?qū)ζ淅谜系K→產(chǎn)NH3↓→排NH4+→排H+↓→Na+重吸收↓→NaHCO3重吸收↓Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒17第十六章腎功能衰竭（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂2、鈉、鉀代謝障礙腎臟調(diào)節(jié)鈉、鉀平衡的能力下降。3、鎂代謝障礙高鎂血癥4、鈣和磷代謝障礙17第十六章腎功能衰竭（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎功能衰竭時(shí)，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒等所引起的骨病，稱(chēng)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。17第十六章腎功能衰竭鈣和磷正常代謝

,17第十六章腎功能衰竭1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時(shí)性↑為保持血中[Ca2+].[P]成績(jī)常數(shù)血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。

①血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良17第十六章腎功能衰竭慢性腎衰晚期:血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進(jìn)→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓

因?yàn)闅埓婺I單位太少腎不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良17第十六章腎功能衰竭c、CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)②血鈣↓a、血磷↑→[Ca2+].[P]成績(jī)常數(shù)不變→血鈣↓b、血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣結(jié)合成磷酸鈣→鈣吸收↓（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良17第十六章腎功能衰竭PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[Ca2+].[P]成績(jī)常數(shù)＞70→轉(zhuǎn)移性鈣化

（骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積）

1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良17第十六章腎功能衰竭2.VitD代謝障礙

CRF時(shí)，腎單位受損，1.25-(OH)-D3形成↓骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化

抑制腸吸收鈣→血鈣↓→PTH↑

成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中→纖維性骨炎;溶骨作用→骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良17第十六章腎功能衰竭3.酸中毒

H+↑→骨鹽溶解進(jìn)行緩沖→骨質(zhì)脫鈣干擾1.25-(OH)-D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營(yíng)養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良17第十六章腎功能衰竭慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+低鈣血癥PTH

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制17第十六章腎功能衰竭

1、鈉水潴留

鈉依賴(lài)性高血壓2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高腎素依賴(lài)性高血壓3、腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少

（五）腎性高血壓由于腎臟疾病引起的高血壓稱(chēng)為腎性高血壓。腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制:17第十六章腎功能衰竭2、出血傾向

出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。

血小板功能異常的表現(xiàn)是：①血小板的粘附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能減退；③血小板第三因子釋放受抑。

（六）腎性貧血和出血傾向1、腎性貧血

發(fā)生機(jī)制：①促紅細(xì)胞生成素減少；②血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；③鐵和葉酸不足；④紅細(xì)胞破壞增加；⑤出血17第十六章腎功能衰竭是指急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，由于腎單位大量破壞，使代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)大量潴留，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。

第四節(jié)尿毒癥（uremia）17第十六章腎功能衰竭毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素：

（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類(lèi)化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺類(lèi)（六）其他：肌酐、尿酸、酚類(lèi)等。

一、尿毒癥毒素17第十六章腎功能衰竭PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；②可引起皮膚瘙癢；③可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?；④血漿PTH持久異常增高，可造成周?chē)窠?jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑦PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素17第十六章腎功能衰竭17第十六章腎功能衰竭（二）胍類(lèi)化合物甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類(lèi)似人類(lèi)尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過(guò)程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。