《急性肺栓塞心電圖》課件

急性肺栓塞心電圖了解急性肺栓塞時(shí)常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn),有助于及時(shí)診斷和治療。概述形成原因急性肺栓塞通常由血栓、脂肪栓、氣體栓或異物栓塞所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈阻塞引起。其中最常見(jiàn)的是由下肢深靜脈血栓形成的栓子。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心源性肺水腫等。診斷要點(diǎn)診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和生化指標(biāo)。其中心電圖是診斷急性肺栓塞的重要依據(jù)之一。急性肺栓塞的定義1突發(fā)性閉塞急性肺栓塞是指由血栓或其他物質(zhì)突然阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的疾病。2嚴(yán)重后果這種情況下會(huì)造成肺灌注受損,導(dǎo)致呼吸困難、循環(huán)障礙等嚴(yán)重后果。3常見(jiàn)原因最常見(jiàn)的原因是下肢深靜脈血栓形成后脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈。急性肺栓塞的發(fā)病機(jī)制1血栓形成血液凝結(jié)形成血栓2栓子阻塞血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈3肺動(dòng)脈梗死造成肺組織缺血性壞死4肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高5右心室負(fù)荷增加肺動(dòng)脈高壓使右心室負(fù)荷加重急性肺栓塞的典型發(fā)病機(jī)制是:血液中的血栓脫落后堵塞肺動(dòng)脈,造成肺組織缺血壞死,進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加。這一過(guò)程最終可能引發(fā)嚴(yán)重的心功能障礙。急性肺栓塞的病理變化急性肺栓塞發(fā)生時(shí),血管內(nèi)形成的血栓會(huì)阻塞肺動(dòng)脈,導(dǎo)致肺循環(huán)受到嚴(yán)重障礙。這種病理變化會(huì)造成肺組織灌注不足,從而引發(fā)肺組織缺氧、肺動(dòng)脈高壓以及右室負(fù)荷加重等一系列病理生理改變。如果不能及時(shí)救治,病情會(huì)持續(xù)惡化,可能導(dǎo)致肺梗死、肺水腫乃至心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷急性肺栓塞的病理變化非常重要。心電圖在急性肺栓塞診斷中的作用敏感性高心電圖可以快速檢測(cè)到急性肺栓塞引起的心室負(fù)荷變化。即使是小范圍肺栓塞,心電圖也能顯示出相應(yīng)的改變。診斷價(jià)值心電圖改變能反映急性肺栓塞的發(fā)生部位、程度和嚴(yán)重程度,對(duì)診斷具有重要價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖能夠觀察病情的動(dòng)態(tài)變化,對(duì)治療方案調(diào)整及預(yù)后判斷有重要意義。急性肺栓塞常見(jiàn)的心電圖改變T波倒置急性肺栓塞常見(jiàn)的一種心電圖改變,表示右室壓力負(fù)荷增加,可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。S1Q3T3征即S波在導(dǎo)聯(lián)I增高、Q波在導(dǎo)聯(lián)III增深、T波在導(dǎo)聯(lián)III倒置,代表肺動(dòng)脈壓升高。竇性心動(dòng)過(guò)速由于肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,從而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速。心肌缺血改變由于右室供血不足,可出現(xiàn)ST段抬高或T波倒置等缺血表現(xiàn)。S1Q3T3征S1Q3T3征是急性肺栓塞的典型心電圖表現(xiàn)之一。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力突然升高時(shí),導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加,心電圖上會(huì)出現(xiàn)S1Q3T3征。此征表現(xiàn)為:S波在導(dǎo)聯(lián)I中明顯增高;Q波在導(dǎo)聯(lián)III中明顯加深;T波在導(dǎo)聯(lián)III中倒置。P波變化急性肺栓塞常見(jiàn)P波的改變包括P波增高、P波變寬。這是由于肺動(dòng)脈壓力升高造成右房負(fù)荷增加所致。P波改變能反映肺血管阻力的變化,是診斷急性肺栓塞的一個(gè)重要指標(biāo)。室性心律失常定義室性心律失常是指起源于心室的異常心律,可表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等。機(jī)制常見(jiàn)原因包括心肌缺血、心肌梗死、心肌炎等,導(dǎo)致心室興奮傳導(dǎo)和節(jié)律不正常。特點(diǎn)室性心律失常常表現(xiàn)為心跳不規(guī)則、心悸、胸悶等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可引起休克。診斷通過(guò)心電圖可以明確診斷室性心律失常的類型和嚴(yán)重程度,為治療提供依據(jù)。右室壓力負(fù)荷的表現(xiàn)P波變大寬化右室壓力負(fù)荷導(dǎo)致P波振幅增大,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),常呈"P型"改變,反映右房擴(kuò)大。QRS復(fù)合波改變QRS復(fù)合波振幅增高,尖銳,反映右室肥厚。在V1-V3導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)R波增高、S波減低。T波倒置T波在右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)廣泛性倒置,提示右心室壓力負(fù)荷增加。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯的定義房室傳導(dǎo)阻滯是指由于各種原因?qū)е碌男氖沂湛s與房室結(jié)的興奮傳導(dǎo)受阻，從而出現(xiàn)心室收縮頻率低于正常的臨床癥候群。房室傳導(dǎo)阻滯的分類根據(jù)阻滯程度的不同,可分為一度、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的病因常見(jiàn)原因包括梗死、纖維化、缺血、藥物等,可同時(shí)累及多個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)。心電圖變化的時(shí)相變化1早期心電圖呈現(xiàn)T波倒置及ST段上移2中期出現(xiàn)S1Q3T3征及右束支阻滯3晚期出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常急性肺栓塞的心電圖變化隨病程的進(jìn)展而發(fā)生變化。早期常見(jiàn)T波倒置及ST段上移表現(xiàn),中期出現(xiàn)典型的S1Q3T3征及右束支阻滯,而晚期則可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重的室性心律失常。及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別心電圖隨時(shí)間變化的特征對(duì)臨床診斷很有幫助。急性肺栓塞的心電圖診斷依據(jù)明確診斷條件結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等綜合判斷,滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖特征S1Q3T3征、P波變化、室性心律失常等典型改變是診斷依據(jù)。動(dòng)態(tài)變化關(guān)注心電圖改變的發(fā)展過(guò)程和時(shí)相變化,有助于判斷病情。鑒別診斷排除其他可能導(dǎo)致類似改變的疾病,如心肌梗死等。急性肺栓塞心電圖的特點(diǎn)1表現(xiàn)多樣性急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)可因栓塞程度和部位的不同而呈現(xiàn)多樣性。2動(dòng)態(tài)變化急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)會(huì)隨病程的進(jìn)展而不斷發(fā)生變化。3非特異性急性肺栓塞的心電圖改變并非特異性,需要結(jié)合病史和其他檢查進(jìn)行診斷。4預(yù)后判斷嚴(yán)重心電圖改變往往提示預(yù)后不良,需要密切觀察和及時(shí)處理。急性肺栓塞的心電圖分類小范圍肺栓塞僅有輕微的ST段改變和T波改變,可能無(wú)明顯的P波或QRS波改變。大范圍肺栓塞出現(xiàn)明顯的S1Q3T3征、P波增高、ST段抬高、T波倒置等改變。亞大范圍肺栓塞在大范圍和小范圍肺栓塞表現(xiàn)之間,可出現(xiàn)右室負(fù)荷表現(xiàn)。其他肺血管疾病主動(dòng)脈夾層、肺高壓等其他肺血管疾病也可出現(xiàn)心電圖改變。小范圍肺栓塞的心電圖小范圍的急性肺栓塞通常并不能在心電圖上表現(xiàn)出明顯異常。但是可能出現(xiàn)輕度的S1Q3T3征、P波增高、右室負(fù)荷表現(xiàn)等改變。這些改變往往并不明顯,需要仔細(xì)觀察和比較既往心電圖。此外,還可能出現(xiàn)一些不典型的室性心律失常,如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等。大范圍肺栓塞的心電圖嚴(yán)重缺血表現(xiàn)大范圍肺栓塞導(dǎo)致廣泛心肌缺血,心電圖常見(jiàn)深廣大的Q波、ST段抬高和T波倒置。右心負(fù)荷特征大范圍肺栓塞導(dǎo)致右室壓力負(fù)荷增加,常見(jiàn)P波增高、I、III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等表現(xiàn)。心律失常風(fēng)險(xiǎn)高大范圍肺栓塞嚴(yán)重影響心臟功能,容易出現(xiàn)各種危險(xiǎn)的心律失常,如室性心動(dòng)過(guò)速等。亞大范圍肺栓塞的心電圖亞大范圍肺栓塞指肺栓塞涉及肺動(dòng)脈的二級(jí)或三級(jí)分支,但未完全阻塞主肺動(dòng)脈或主肺動(dòng)脈分支。這類肺栓塞的心電圖表現(xiàn)主要包括S1Q3T3征、P波改變和室性心律失常。患者通常無(wú)嚴(yán)重低血壓,但也可能出現(xiàn)右室負(fù)荷加重的表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層的心電圖主動(dòng)脈夾層是嚴(yán)重威脅生命的疾病,可導(dǎo)致急性胸痛和較高的致死率。心電圖變化往往反映了主動(dòng)脈夾層所引起的心臟受壓和心肌缺血。典型的心電圖改變包括T波倒置、ST段抬高或壓低等,這些變化可能反映冠狀動(dòng)脈灌注異?；蚴冶谶\(yùn)動(dòng)障礙。鑒別診斷時(shí)還需注意區(qū)分急性心肌梗死和肺栓塞。其他肺血管疾病的心電圖肺動(dòng)脈高壓由于肺血管阻力升高,會(huì)出現(xiàn)右室肥大和右心軸偏轉(zhuǎn)的心電圖改變。常見(jiàn)T波倒置和ST段改變。肺栓塞急性肺栓塞可出現(xiàn)S1Q3T3征、P波改變、室性心律失常等特征性心電圖改變。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)ST段改變、Q波、T波改變,與急性心肌梗死相似,需鑒別診斷。急性肺栓塞心電圖的鑒別診斷與肺源性心臟病相鑒別肺源性心臟病也可引起類似的心電圖改變,但持續(xù)時(shí)間較短,且缺乏S1Q3T3征等特征性改變。與急性心肌梗死相鑒別急性心肌梗死通常有明顯的ST段抬高或Q波異常,而急性肺栓塞則無(wú)此改變。與心力衰竭相鑒別心力衰竭患者可出現(xiàn)類似的心電圖變化,但通常伴有其他臨床表現(xiàn)。與心肌炎相鑒別心肌炎多有持續(xù)性廣泛ST-T改變,而急性肺栓塞大多為短暫性改變。肺源性心臟病的鑒別診斷1右心室擴(kuò)大肺源性心臟病通常伴有右心室擴(kuò)大,而其他疾病則不一定出現(xiàn)此特征。2P波變化肺源性心臟病通常伴有P波增高和變寬,而其他疾病不會(huì)出現(xiàn)。3QRS軸偏轉(zhuǎn)肺源性心臟病通常伴有右軸偏轉(zhuǎn),而其他疾病則可能出現(xiàn)左軸偏轉(zhuǎn)。4T波變化肺源性心臟病通常伴有T波倒置,而其他疾病則不一定出現(xiàn)此特點(diǎn)。急性心肌梗死的鑒別診斷發(fā)病機(jī)制急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈供血受阻導(dǎo)致心肌組織壞死,與肺栓塞不同機(jī)制。癥狀表現(xiàn)急性心肌梗死常見(jiàn)胸痛、氣促等癥狀,而肺栓塞可伴有咳嗽、血痰等癥狀。心電圖改變心肌梗死有明顯的ST段抬高或T波倒置,肺栓塞則多見(jiàn)S1Q3T3改變。生化指標(biāo)心肌酶譜異常是心肌梗死的重要依據(jù),而肺栓塞則無(wú)此改變。心力衰竭的鑒別診斷心電圖變化心力衰竭通常表現(xiàn)為心電圖上的T波倒置、ST段改變等。但這些改變并不特異性，需與急性肺栓塞等其他疾病鑒別。影像學(xué)檢查胸片可見(jiàn)肺血管陰影、心臟擴(kuò)大等改變。但這些改變也可見(jiàn)于其他肺血管疾病，需綜合評(píng)估。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心室功能、壓力負(fù)荷等,有助于鑒別診斷。但需結(jié)合臨床癥狀及其他檢查綜合分析。心肌炎的鑒別診斷發(fā)熱癥狀心肌炎常見(jiàn)有發(fā)熱、乏力等全身癥狀,需與其他病因引起的發(fā)熱疾病鑒別。心臟酶譜異常心肌炎可引起肌鈣蛋白、肌酸激酶等心肌損害指標(biāo)升高,需與急性心肌梗死區(qū)分。心電圖改變心肌炎可出現(xiàn)T波異常、ST段改變,但改變通常不如急性心肌梗死明顯。心臟影像學(xué)心肌炎可見(jiàn)心室壁增厚、室壁運(yùn)動(dòng)異常,需與其他心肌病鑒別。急性肺動(dòng)脈高壓的鑒別診斷1心電圖表征急性肺動(dòng)脈高壓可表現(xiàn)為右心室肥厚、P波加高、T波平坦等特征性改變。2心臟彩超檢查通過(guò)評(píng)估右心室大小、壁厚度及功能可確診肺動(dòng)脈壓力升高。3CTPA和肺通氣/灌注掃描這些影像學(xué)檢查有助于鑒別肺栓塞等引起急性肺動(dòng)脈高壓的原因。4鑒別診斷還需排除肺炎、肺纖維化等其他引起肺動(dòng)脈高壓的疾病。結(jié)語(yǔ)急性肺栓塞是一種危險(xiǎn)而復(fù)雜的心血管疾病