心內(nèi)科護理查房-低分子肝素-倪云霞

心內(nèi)科護理查房——低分子肝素皮下注射的不良反應及應對措施倪云霞低分子肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。它是肝素經(jīng)降解得到的低分子量片段或經(jīng)分級法得到的4000～6500D低分子量組分。其抗凝機制是通過與抗凝血酶結合，使凝血因子Xa和凝血因Ⅱa失活而起到抗凝作用。其抗血栓作用優(yōu)于肝素，而出血副作用卻低于肝素，具有生物利用度高、體內(nèi)半衰期長、出血傾向小等特點。由于其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素。目前國內(nèi)外在臨床上應用的LMWH類藥物有Nadroparin(速碧林)、Enoxaparin(克賽)、Raxiparine、Dalteparin、Reviparin、Ardeparin、ORG10172和Tinzaparin、Fanmine(法安明)、吉派啉等[1]。目前我科常用的抗凝藥物主要是克賽，常用于房顫、射頻消融術前術后，預防血栓；用于經(jīng)皮冠狀動脈介入(pereatoneouscornaryinterverntion，PCI)術后可降低心臟事件發(fā)生，預防PCI術后亞急性血栓形成，改善心肌缺血，且出血并發(fā)癥少；用于不穩(wěn)定型心絞痛安全性高，降低心絞痛的復發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量；還可作為急性心肌梗死患者溶栓后的進一步輔助治療，可降低患者的再住院率和再梗死率。但是在臨床應用過程中，皮下注射常發(fā)生不良反應，因此，就預防低分子皮下注射不良反應，現(xiàn)總結如下。一、常見不良反應皮下出血，瘀斑，疼痛，硬結，甚至皮下血腫等不良反應。皮下注射局部易出現(xiàn)淤斑。二、發(fā)生不良反應的原因分析1、選擇注射部位及方法不當?shù)头肿痈嗡剽}皮下注射時宜選擇臍周左右10cm處交替注射，而選擇臍周上下注射則發(fā)生皮下出血和瘀斑的機率增高[2]。原因是提起臍周上下皮膚不易形成皺褶且深淺難以掌握。若穿刺過深則易損傷腹直肌，肌肉層含有豐富的毛細血管網(wǎng)，形成深部血腫，機化后便形成硬結；若穿刺過淺則易入皮內(nèi)，若用力不當又易損傷毛細血管，而皮膚淺筋膜區(qū)是神經(jīng)和血管分布較密集的區(qū)域，引起明顯疼痛。若內(nèi)外穿刺點不在同一位置則更易造成皮下瘀血。2、藥液殘留低分子肝素藥液刺激性強，若針管排氣后在針頭處有藥液殘留，在進針后部分殘留藥液滲入皮下表淺處并刺激該處神經(jīng)末梢，則會增加疼痛感，滲入毛細血管則會出現(xiàn)瘀斑或血腫?；蛲谱⑺幰和戤吋窗吾槪樇馊愿接猩倭繗埩羲幰何次?，拔針時藥液刺激局部引起疼痛加劇或出血。3、注射藥液速度過快推藥速度過快致使局部藥液濃度過高，從而因藥物的刺激而產(chǎn)生疼痛并形成硬結，影響藥物吸收。4、注射和拔針方法欠準確注射時若針頭與皮膚未垂直或內(nèi)外穿刺點未在同一位置而拔針時只按住外面的針眼或拔針速度過慢或未經(jīng)注射角度拔針則易導致部分藥液滲入皮下而造成疼痛和瘀斑。三、護理對策1、選擇正確的注射部位有研究指出，注射部位應選擇在臍周左右兩側(cè)10cm處，選擇臍部上下5cm，左右10cm范圍內(nèi)注射(除外臍周1cm范圍)[3]。也有研究通過比較臍部上下5cm和臍部左右10cm的注射部位不良反應的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)臍周左右10cm范圍內(nèi)，兩側(cè)皮膚松，較上下5cm范圍，易捏起形成褶皺，藥物注入皮下脂肪中，不易誤入肌層，減少出血機會，不良反應少[4]。因此，建議采用臍周左右10cm的范圍注射。要規(guī)律輪換注射部位，2次注射點間距2cm以上，為減輕疼痛患者可選擇半臥位屈膝注射[5]。每次注射前護士要向患者了解前次注射的部位，避免在同一部位重復注射，注射時避開皮膚炎癥破損手術瘢痕等部位。2、選擇正確的注射方法常規(guī)消毒注射部位皮膚后，操作者左手拇指和食指捏起皮膚形成皺褶，并注意在整個注射過程中應保持皮膚皺褶的存在；針管排氣后用干棉簽擦干針頭處藥液，再抽入0.1ml空氣并將空氣彈至活塞端，以達到進針時在針頭處無藥液殘留的目的，使針頭在皺褶最高點垂直并全部刺入患者皮下，抽吸無回血后，緩慢深部注射，要勻速注入藥液，當藥液全部注入后，再注入抽吸的空氣。有資料報道，留置氣泡技術用于肌肉注射時，留置0．2～0．3ml空氣安全可行[6]。因此，皮下注射時留置0.09～0．10ml空氣也是安全的（經(jīng)測試，一次性1ml注射器及4號半針頭，其乳頭及針頭內(nèi)殘留量為0．07～0．08ml，留置的氣泡量稍大于殘留量才能充分填充殘留腔，因此，本文提出留置氣泡量為0．09～0．10ml）。范榮蘭等報道垂直進針法比斜刺法深5～10mm，藥液能夠全部注入皮下組織深部，使藥液充分吸收，避免藥液積累致局部組織硬結的發(fā)生。同時，一項關于低分子肝素不同皮下注射方式不良反應的Mata分析也顯示，垂直皮下注射法總體優(yōu)于傳統(tǒng)皮下注射方法。3、改變按壓方法和時間注射完畢，保持針頭在皮下停留5s，待藥物基本吸收完后，沿進針角度拔針，松開左手，迅速取無菌棉簽用拇指指腹按壓5～7分鐘，力度以皮膚下陷1cm為宜。有資料報道，低分子肝素鈣局部壓迫3min可以有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率，注射畢停留3～5s可避免拔針時藥液反流而形成局部瘀斑。[7]注射后按壓處不可揉搓，并避免熱療和立即活動，4h內(nèi)不可淋浴，以防止血管擴張發(fā)生出血。4、妥善處理出血血腫發(fā)生后首先采取冷敷和壓迫護理措施，以使血管收縮防止進一步出血，然后用50%硫酸鎂濕熱敷血腫部位或用馬鈴薯貼敷硬結處，以促進局部血腫消退。有研究報道，注射前后用冰袋冷敷注射部位5min可減少皮下出血的發(fā)生及降低神經(jīng)末梢及細胞的敏感性從而減輕疼痛[8]。5、做好健康教育[9]針對患者因注射部位較特殊，擔心疼痛或穿破內(nèi)臟等所產(chǎn)生的顧慮和緊張情緒要做好健康教育。在用藥前應向患者講清注射方法及原理，告知其正常情況及可能會出現(xiàn)的異常情況，注射時與患者多交流，以轉(zhuǎn)移其注意力。注射后反復講解按壓方法，并確定按壓部位無誤后方可離開，指導患者參與用藥過程出現(xiàn)異常情況及時溝通以達到最佳的治療效果。應用低分子肝素時，護士除了掌握操作流程及觀察病情外，還要教會患者及家屬進行自我監(jiān)測，包括注意大小便顏色，皮膚粘膜牙齦有無出血，用藥期間囑患者不要挖鼻孔，用軟牙刷刷牙，腹部避免熱敷及按摩，以免血管擴張增加出血危險，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告。四、小結在皮下注射低分子肝素鈣的操作中，采用規(guī)律轉(zhuǎn)換注射部位，改進注射方法，減少殘留藥液，注意按壓方法時間和力度，可有效降低局部皮下出血瘀斑等不良反應的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者對護理工作的滿意度。參考文獻：[1]許秀麗，關俊，林漢英.低分子肝素的臨床應用和護理進展[J].中華護理雜志，2004,39（12）：930-931[2]劉冰，張俊紅，劉思彤等．選擇低分子肝素鈉皮下注射部位減輕不良反應的循證護理[J]．護理學報，2008,1（15）：31-32[3]羅英，汪濤.低分子肝素鈣腹壁皮下注射致不良反應及應對措施[J].醫(yī)學信息，2011，（5）：1782-1783[4]劉錦妮，張亞平.不同注射部位應用低分子肝素鈣不良反應的比較[J].當代護士，2011，（7）：147-148[5]立車勇，梁瑩．腹部皮下注射時改變體位減輕疼痛的探討[J].中華中西醫(yī)雜志，2003,8（4）：46[6]張晚香，張琳，丁清華．留置氣泡技術應用于皮下注射低分子肝素鈣的效果觀察[J].護理研究，2010，17(17):115．[7]金