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文檔簡介
腸瘺病人的護理腸瘺病人的護理腸瘺(intestinalfistula)是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間存在異常通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進入其他臟器、體腔或至體外。腸瘺時腹部外科中常見重癥疾病之一,病情腹脹、并發(fā)癥多,可引起全身及局部病理生理功能紊亂,嚴重影響病人的生活質(zhì)量;病死率高(15%--25%)?!静∫蚝头诸悺堪茨c瘺發(fā)生的原因、是否與其他器官或體表相通、腸道的連續(xù)性及所在部位有不分類。1、按瘺發(fā)生的原因(1)先天性:與胚胎發(fā)育異常有關,如卵黃管未閉所致臍腸瘺。(2)后天性:占腸瘺發(fā)生率的95%以上,與多種因素有關。①腹腔或腸道感染:如憩室炎、腹腔膿腫、克羅恩(Crohn)病、潰瘍性結腸炎或腸結核。②腸道缺血性疾?、鄹骨粌?nèi)臟器或腸道的惡性病變:如腸道惡性腫瘤。④腹部手術或創(chuàng)傷:絕大多數(shù)腸瘺都是由手術或創(chuàng)傷引起,如腹部損傷導致的腸管損傷或手術時誤傷、吻合口愈合不良等。(3)治療性:是指根據(jù)治療需要而施行的人工腸造瘺,如空腸造瘺或結、直腸造瘺等。2、按腸腔是否與體表相通①腸外瘺:指腸腔通過瘺管與體表相通。腸外瘺又可根據(jù)瘺口的形態(tài)分為管狀瘺及唇妝瘺。前者是腸外瘺中較常見的類型,是指腸壁瘺口與腹壁外口之間存在一瘺管;后者為腸壁直接與皮膚粘著,瘺口處腸粘膜外翻成唇狀。②腸內(nèi)瘺:指腸腔通過瘺管與腹內(nèi)其他臟器或腸管相通,如膽囊橫結腸瘺、直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺和空腸空腸瘺。3、按腸道連續(xù)性是否存在①側(cè)瘺:腸壁瘺口小,僅有部分腸壁缺損,腸腔仍保持其連續(xù)性。②端瘺:腸腔連續(xù)性完全中斷,其近側(cè)端與體表相通,腸內(nèi)容物經(jīng)此全部流出體外,亦稱為完全瘺。此類瘺很少見,多為治療性瘺。4、按瘺管所在的部位①高位瘺:指距離Treitz韌帶100cm內(nèi)的消化道瘺,如胃十二指腸瘺、十二指腸空腸瘺。②低位瘺:指發(fā)生Treitz韌帶100cm以下的消化道瘺,如空腸下段瘺、回腸瘺和結腸瘺。5、按腸瘺的日排出量①高流量瘺:指每天排出消化液在500ml以上。②中流量瘺:指每天排出消化液在200--500ml范圍內(nèi)。③低流量瘺:指每天排出消化液在200ml以內(nèi)?!静±砩怼磕c瘺形成后的病理生理改變與瘺管的部位、大小、數(shù)目等相關。一般而論,高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)素丟失較為嚴重;低位腸瘺則以繼發(fā)性感染更為明顯。1、水、電解質(zhì)及酸堿失衡正常人每天可分泌7000--8000ml的消化液,其中絕大部分由小腸及結腸回吸收,僅有150ml隨糞便排出體外。發(fā)生腸瘺時,這些消化液可經(jīng)瘺管排至體外、其他器官或間隙,或因消化道短路,過早地進入低位消化道,致重吸收率大大降低和大量消化液丟失。伴隨消化液的流失,可有相應電解質(zhì)的喪失,如以胃液丟失為主時,喪失的電解質(zhì)主要為H+、CL+、K+,病人看出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒;而伴隨腸液丟失的電解質(zhì)主要為Na+、K+及HCO3+,病人表現(xiàn)為代謝性酸中毒及低鈉、低鉀血癥。2、營養(yǎng)不良腸瘺病人由于消化液的大量流失,影響消化道的消化吸收功能,加之其內(nèi)所含的大量消化酶和蛋白質(zhì)的喪失,以及炎癥、創(chuàng)傷導致的蛋白質(zhì)的分解代謝增加可引起負氮平衡以及多種維生素的缺乏,若未及時處理,終可因嚴重營養(yǎng)不良、耗竭而死亡。3、消化液腐蝕及感染由于排出的消化液中含有大量的消化酶,可消化腐蝕瘺管周圍的組織、皮膚而引起局部糜爛、出血等并繼發(fā)感染。消化液若流入腹膜腔或其他器官內(nèi),還可引起彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)器官感染、腹腔膿腫?!九R床表現(xiàn)】腸瘺的臨床表現(xiàn)可因瘺管的部位及其所處的病理階段不同而表現(xiàn)各異。1、腹膜炎期多發(fā)生于腹部手術后3--5天。(1)局部:由于腸內(nèi)容物的外漏,對周圍的組織器官產(chǎn)生強烈刺激,病人有腹痛、腹脹、惡性嘔吐、乏力、大便次數(shù)增多或由于麻痹性腸梗阻而停止排便排氣。腸外瘺者,可與體表找到瘺口,并見消化液、腸內(nèi)容物及氣體排出,周圍皮膚被腐蝕,出現(xiàn)紅腫、糜爛、劇痛、甚至繼發(fā)感染,破潰出血。瘺口排出物的性狀有助于判斷瘺的位臵。十二指腸瘺等高位腸瘺的漏出液中往往含有大量的膽汁、胰液等,日排出量大,多呈蛋花樣、刺激性強,腹膜刺激征明顯,病人的全身反應重;而結腸瘺等低位腸瘺則排出量小,刺激性弱,但其內(nèi)含有糞渣,有臭氣。(2)全身:繼發(fā)感染的病人有體溫升高,達38℃以上;病人可出現(xiàn)嚴重的誰、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等全身癥狀,嚴重脫水者可出現(xiàn)低血容量性休克現(xiàn)象,表現(xiàn)為臉色蒼白、皮膚濕冷和血壓下降。病人若未得到及時、有效處理,則有可能出現(xiàn)膿毒血癥、多系統(tǒng)多器官功能障礙或衰竭、甚至死亡。2、腹腔內(nèi)膿腫期多發(fā)生于瘺發(fā)生后7~10天,腸內(nèi)容物漏入腹腔后引起纖維素性滲出等炎性反應,富哦漏出物后漏出液得以局限,則形成腹腔內(nèi)膿腫。病人除了繼續(xù)表現(xiàn)為發(fā)熱外,尚可因膿腫所在部位而又不同的臨床表現(xiàn),如:惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉或里急后重等;部分病人的腹部可觸及壓痛性包塊。若腹腔沖洗和引流通暢,病人的全身癥狀可逐漸減輕。3、瘺管形成期大多發(fā)生于腸瘺發(fā)生后1~2個月,在引流通暢的情況下,腹腔膿腫逐漸縮小,沿腸內(nèi)容物排除的途徑形成瘺管。此時病人的感染已基本控制,營養(yǎng)狀況逐漸恢復,全省癥狀減輕甚至消失,僅留有瘺口局部刺激癥狀或腸粘連變現(xiàn)。4、瘺管閉合瘺管炎癥反應消失、愈合,病人臨床癥狀消失、【輔助檢查】1、實驗室檢查(1)血常規(guī)由于體液及營養(yǎng)素的丟失,可出現(xiàn)血紅蛋白值、紅細胞比容下降;白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高,嚴重感染時可出現(xiàn)中毒顆粒、核左移,血小板計數(shù)下降等。(2)血生化檢查查可有低鉀、低鈉等血清電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn);反映營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平和總淋巴細胞計數(shù)下降。肝酶譜(GPT、GOT、AKP、r-GT等)及膽紅素值升高。2、特殊檢查(1)口服染料或藥用碳:是最簡便的實用手段。通過口服或瘺管內(nèi)注入美藍或骨碳末等,觀察和初步判斷瘺的部位和瘺口大小。(2)瘺管組織活檢及病理學檢查:可明確是否存在結核、腫瘤等病變。3、影像學檢查(1)B超及CT檢查:有助于發(fā)現(xiàn)腹腔深部膿腫、積液及其與胃腸道的關系等。(2)瘺管造影適用于瘺管已形成者。有助于明確瘺的部位、長度、走向、大小、膿腔范圍及引流通暢程度,同時還可了解其周圍腸管或與其相同腸管的情況?!咎幚碓瓌t】在腸瘺發(fā)病的不同階段應給予不同的處理措施。一、腹膜炎期及腹腔內(nèi)膿腫期1、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào):根據(jù)病人每天的出入液量、脫水程度和性質(zhì)、尿量、血電解質(zhì)及血氣分析檢測結果,及時調(diào)整和補充液體、電解質(zhì),以維持內(nèi)環(huán)境平衡。2、控制感染:根據(jù)腸瘺的部位及常見菌群或藥物敏感性試驗結果合理應用抗菌藥物。常用藥物有廣普第二、三代頭孢菌素類、氨基糖苷類,必要時加用抗厭氧菌感染的藥物。3、有效沖洗和引流:與腹膜炎期在瘺口旁臵雙腔套管行負壓引流及腹腔灌洗術。已形成膿腫者,可在B超定位引導下穿刺活手術引流,以消除感染病灶、促進組織修復和瘺管愈合。4、營養(yǎng)支持:早期應禁食,予以完全胃腸外營養(yǎng)。代腹膜炎控制,腸蠕動恢復、瘺口流出量明顯減少且肛門恢復排便時,即可逐漸改為腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口飲食。5、抑制腸道分泌:近年來,多擦應抑制消化液分泌的制劑,以抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺外分泌液,抑制胃腸蠕動,達到降低瘺的排出量、減少液體丟失的目的。6、回輸引流的消化液:將引流出的液收集在無菌容器內(nèi),經(jīng)處理后再經(jīng)空腸造瘺管回輸入病人腸道,以恢復消化液的胃腸循環(huán)及膽鹽的肝腸循環(huán),從而減少水、電解質(zhì)和消化酶的丟失、紊亂及并發(fā)癥發(fā)生。二、瘺管形成期該期病人病情多穩(wěn)定,除了以上治療外,重點為糾正營養(yǎng)攝入不足、提高機體抵抗力,促進瘺口愈合、無法愈合者則為進一步手術治療創(chuàng)造有利條件。1、加強營養(yǎng):應視腸瘺位臵和露出量選擇不同途徑和方式的營養(yǎng)支持;包括胃腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口飲食。2、堵塞瘺管:部分病人在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)狀態(tài)改善后,瘺口可自行愈合。無法愈合者??稍诳刂聘腥竞?,采用堵塞瘺管的方法,阻止腸液外流,以促進瘺口自行愈合。具體方法包括:①外堵發(fā):包括油砂布填塞、醫(yī)用膠注入瘺管內(nèi)填塞粘合法、盲端橡膠管或塑料管填塞等。該方法適用于經(jīng)過充分引流、沖洗后,已經(jīng)形成完整、管徑直的瘺管。②內(nèi)堵法:在瘺管內(nèi)外放臵硅膠片或乳膠片堵壓,適用于須手術方能治愈的唇狀瘺及瘺管短且口徑的的瘺。3、手術治療:在瘺發(fā)生2~3個月后,經(jīng)以上非手術治療瘺口仍不能自行封閉時,應考慮手術修復。手術方式的選擇應根據(jù)腸瘺位臵及病變情況而定。①腸段部分切除吻合術:切除瘺管所在腸袢后行腸斷端端吻合。此法最常用且效果好。②腸瘺局部楔形切除縫合術:較簡單。適合于瘺口較小且瘺管較細的腸瘺。③腸瘺曠臵術:瘺管近遠端作短路手術。適合于瘺管周圍廣泛粘連、切除困難者。④小腸漿膜補片覆蓋修補術?!咀o理評估】一、術前評估(一)健康史和相關因素詢問病人有無腹部外傷或手術史,了解外傷及手術情況;腸瘺發(fā)生的時間,有無腹痛腹脹,外漏腸液的性質(zhì)及排出量;治療經(jīng)過及其效果。有無糖尿病、高血壓、動脈硬化、貧血、營養(yǎng)不良等影響機體愈合的合并癥。(二)身體狀況1、局部(1)腹部是否有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象。(2)體表有無瘺管開口,腸瘺的類型、數(shù)目、腹壁上若有多個瘺口,其相互間關系。(3)漏出的腸液對瘺口周圍皮膚的損傷程度,有無并發(fā)感染。(4)行非手術治療者,觀察雙套管負壓引流是否通暢及堵瘺治療的效果。2、全身(1)是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、呼吸急促、脈速等全身中毒癥狀;(2)全身營養(yǎng)狀況,有無消瘦、乏力、貧血或浮腫表現(xiàn)。(3)有無皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水征及心律異常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。3、輔助檢查:了解病人的各項實驗室檢查結果,判斷病人有無營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂;影像學檢查如B超、CT,瘺管造影,口服染料等檢查結果。(三)心理和社會支持狀況:由于腸瘺病程長,病人的工作、學習及生活受到不同程度的影響,應了解病人在疾病過程中的心理狀況,是否因擔心疾病的預后而感到焦慮不安;掌握影響病人情緒波動的因素;有無因長期治療、效果欠佳而對治療失去信心;家庭的經(jīng)濟支持情況,家庭成員對病人所患疾病知識的了解程度,能否給予病人積極有效的心理支持。二、術后評估病人有無發(fā)生堵片移位或松脫、肝腎功能障礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥?!境R娮o理診斷/問題】1、體液不足與禁食、腸液大量外漏及胃腸減壓有關。2、體溫升高與腹腔感染有關。3、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與禁食、腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機體高消耗有關。4、皮膚完整性受損與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關。5、潛在并發(fā)癥:賭片移位或松脫、肝腎功能障礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻等?!咀o理目標】1、病人體液能維持平衡。2、病人體溫維持在正常范圍。3、病人全身營養(yǎng)狀況得以改善并維持。4、瘺口周圍皮膚得到有效保護。5、并發(fā)癥能得到預防或及時發(fā)現(xiàn)和處理。【護理措施】一、維持體液平衡(1)禁食、胃腸減壓:保持有效引流,避免因食物引起的神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)所致的腸液大量分泌,減少消化液的持續(xù)漏出。(2)回輸引流的消化液:收集和回輸引流的消化液過程中應嚴格無菌技術操作,避免污染。(3)病情觀察:嚴密觀察病人的生命體征及癥狀;正確記錄出入量;遵醫(yī)囑收集血標本,分析血清電解質(zhì)及血氣分析結果等。若病人出現(xiàn)口渴、少尿、皮膚彈性及生命體征的改變,應及時調(diào)整輸液種類、速度和電解質(zhì)。二、控制感染(一)體位:取低半坐臥位,以利漏出液積聚于盆腔和局限化,減少毒素吸收和引流。(二)加強負壓引流及灌洗護理1、調(diào)節(jié)負壓大?。阂话闱闆r下負壓以10~20kPa(75~150mmHg)為宜,具體應根據(jù)腸液粘稠度及日排出量調(diào)整。注意避免負壓過小致引流不充分或負壓太大造成腸粘膜附于管壁引起損傷和出血。當瘺管形成,漏出液少時,應降低壓力。2、保持引流管通暢:妥善固定引流管,保持各處連接緊密,避免扭曲、脫落。定時擠壓引流管,及時清除雙腔套管內(nèi)的血細胞凝集塊、壞死組織等,以免堵塞??赏ㄟ^灌洗和吸引的聲音判斷引流效果,若吸引過程中聽到明顯氣過水聲,表明引流效果好。若出現(xiàn)管腔堵塞,可順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動外套管;若無效,應通知醫(yī)生,另行更換引流管。通過灌洗和吸引量判斷進出量是否平衡,若灌洗量大于吸引量,常提示吸引不暢,須及時處理。3、調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度:通過腹腔灌洗可稀釋濃稠的腸液,減少其對周圍組織的刺激,同時有利于保持負壓吸引的通暢。灌洗液的量及速度取決于引流液的量及性狀。一般每天的灌洗量為2000~4000ml左右,速度為40~60滴/分,如引流液液量多且粘稠,可適當加大灌洗的量及速度;而在瘺管形成,腸液溢出減少后,灌洗量可適當減少。灌洗液以等滲時,注意保持灌洗液的溫度在30~40℃,避免過冷所造成的不良刺激。4、觀察和記錄:灌洗過程中應觀察病人有無畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應,一旦發(fā)現(xiàn)應立即停止灌洗,對癥處理。觀察并記錄引流液的量及性狀,并減去灌洗量,以計算每日腸液排出量。多發(fā)瘺者常有多根引流管同時沖洗和引流,應分別標記沖液瓶和吸引瓶,并分別觀察、記錄。(三)合理應用抗菌藥觀察病人腹部疼痛(四)腹脹及腹膜刺激征有無緩解,并遵醫(yī)囑應用有效抗菌藥控制感染。三、營養(yǎng)支持由于大量營養(yǎng)物質(zhì)從瘺流失,加之禁食、感染及消耗,若不注重營養(yǎng)補充,機體將迅速發(fā)生衰竭,因此,必須充實營養(yǎng)支持并根據(jù)醫(yī)囑提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相應護理。當處于瘺的早期時,多為中心靜脈臵管行全胃腸外營養(yǎng),應注意輸液的速度和中心靜脈導管的護理,避免導管性感染;隨著病情的穩(wěn)定、漏出液減少、腸功能恢復,逐漸恢復腸內(nèi)營養(yǎng);此時多通過鼻胃管或空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑,應注意營養(yǎng)的溫度,逐漸增加灌注量及嘟嘟,避免引起滲透性腹瀉;加強喂養(yǎng)管的護理。四、瘺口周圍皮膚的護理瘺管滲出的腸液具有較強的腐蝕性,常造成周圍皮膚的糜爛,甚至潰瘍、出血,因此,保持充分有效的腹腔引流、減少腸液的漏出是預防皮膚損傷的關鍵。(一)加強觀察,保持引流通暢:應定期觀察負壓吸引是否通暢,及時處理引流管堵塞。(二)瘺口護理:及時發(fā)現(xiàn)并吸凈漏出的腸液,保持皮膚清潔、干燥;局部清潔后涂抹復方軟化鋅軟膏保護。清洗平皮膚時應選用中性早野火0.5%氯己定。若局部皮膚發(fā)生糜爛,可采用紅外線或超短波等理療處理。五、并發(fā)癥的預防和護理(一)堵片移位或松脫:對用堵片治療的病人,須注意觀察,預防堵片移位或松脫;若發(fā)現(xiàn)異常,應及時通知醫(yī)生、予以調(diào)整或更換合適的堵片。(二)肝、腎功能障礙:嚴重腸瘺病人因喪失大量腸液及營養(yǎng)物質(zhì),發(fā)生嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、組織灌注量減少及腹腔內(nèi)感染等,可誘發(fā)肝、腎功能障礙。護理時應注意:①及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,有效控制感染、減少毒素吸收,改善組織灌注,慎用可致肝、腎功能損害的藥物;②加強監(jiān)測:注意觀察病人對肝、腎有毒性作用的藥物的反應。定期復查肝、腎功能,以便及早發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損害或阻礙;③合理補充熱量和氮量,盡早恢復經(jīng)口飲食。(三)胃腸道或瘺口出血1、病情監(jiān)測:嚴密監(jiān)測生命體征的變化,觀察傷口滲血、滲液情況,以及引流液的性狀、顏色和量。若發(fā)現(xiàn)出血或引流液呈血性,應及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理;同時安慰病人。2、保持有效吸引:避免負壓吸引力過大、損傷腸粘膜而導致出血。根據(jù)引流情況及時調(diào)整負壓吸引壓力,保持引流通暢。3、應用止血藥物:若明確出血且出血量較大,應根據(jù)醫(yī)囑應用止血藥并觀察用藥效果。必要時做好手術準備。(四)腹腔感染及腸瘺1、術前(1)腸道準備:術前3天進少渣半流質(zhì)飲食,并口服腸道不吸收抗生素;術前2天進屋渣流質(zhì),術前1天禁食。術前3天始以生理鹽水灌洗瘺口,術日晨從肛門及瘺管行清潔灌腸。(2)保持口腔衛(wèi)生:由于病人長期未經(jīng)口進食,可發(fā)生口腔潰瘍等,應予生理鹽水或漱口液漱口3次/d,并觀察口腔黏膜改變,及時處理口腔病變。2、術后(1)飲食:禁食期間繼續(xù)全胃腸外營養(yǎng)支持,并做好相應護理;此后逐步恢復腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食。(2)加強引流護理:腸瘺術后流質(zhì)的引流管較多,包括腹腔負壓引流管、胃腸減壓管、導尿管。應妥善固定并標明各種管道,避免
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