醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表_第1頁(yè)
醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表_第2頁(yè)
醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表_第3頁(yè)
醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表_第4頁(yè)
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新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)科室申報(bào)負(fù)責(zé)人申報(bào)日期醫(yī)務(wù)科制填寫說明本院內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。項(xiàng)目名稱一項(xiàng)應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁(yè)。本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表編號(hào)：擬開展技術(shù)名稱開展科室或診療組協(xié)作科室或診療組主持人職稱技術(shù)類別診斷檢查類□治療康復(fù)類□綜合類□技術(shù)來源引進(jìn)□改進(jìn)□創(chuàng)造□技術(shù)等級(jí)國(guó)家級(jí)□省級(jí)□市級(jí)□院級(jí)□發(fā)展方向常規(guī)應(yīng)用□申報(bào)課題□常規(guī)應(yīng)用+申報(bào)課題□一、項(xiàng)目基本情況（附理論依據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)資料）：二、可行性分析（臨床應(yīng)用意義、療效判定、有效性、適宜性、可行性、科室技術(shù)力量、人力配備、設(shè)備支撐、科室協(xié)作等）：三、適用范圍（適用證、禁忌癥等）：四、預(yù)期效果（社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等）：五、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及處理預(yù)案（可附患者知情同意書）：六、科室意見：科主任簽名：年月日七、相關(guān)職能部門評(píng)審意見（包括院感、設(shè)備、藥學(xué)、醫(yī)保物價(jià)等）：八、醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽名：年月日九、倫理委員會(huì)審核意見：主任意見：

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