跌倒墜床護理不良事件RCA分析與PDCA改善項目報告

一例跌倒不良事件分析報告XXX人民醫(yī)院內(nèi)分泌科XXX20XX-10-262事件類別：活動時跌倒時間：20XX年11月地點：消化病區(qū)事件描述：患者外出鍛煉在病區(qū)樓道拐角處不慎發(fā)生跌倒3進行RCA分析--不良事件嚴重程度矩陣圖（一）不良事件嚴重度評估分級（簡稱SAC）是依據(jù)損害嚴重程度與事件發(fā)生頻率為軸所呈現(xiàn)的風險矩陣4進行RCA分析--不良事件嚴重程度矩陣圖（二）5不良事件分級及嚴重程度最終鑒定：此次跌倒事件定位護理不良事件Ⅱ級事件受傷部位：右側(cè)小腿前側(cè)開放性傷口5X8cm后果：清創(chuàng)縫合

無護理糾紛及賠償6一.案例選題背景跌倒國家衛(wèi)生健康委員會河北省護理質(zhì)控中心保定市護理質(zhì)控中心我院重點監(jiān)測護理敏感指標項目患者十大安全目標之一：預防和減少意外傷害三級綜合醫(yī)院評審標準要求：預防和減少跌倒墜床等事件的發(fā)生7一.案例選題背景每年65歲以上老人跌倒發(fā)生率為33%1高發(fā)生率20%-30%的跌倒導致嚴重傷害2高傷害率跌倒后在全群范圍內(nèi)存在40%的死亡率3高死亡率美國疾病與控制中心（CDC）調(diào)查表明跌倒是老年人非致死性損傷和傷害死亡的主要原因65歲以上老年人治療與跌倒損害產(chǎn)生的費用每年190億美元，預計統(tǒng)計20XX年達到550億美元每年約50億人民幣以上820XX年第二季度，一共上報護理不良事件52例，延誤診療5例，管路滑脫9例，墜床1例，給藥錯誤4例，院內(nèi)壓瘡14例，跌倒6例，靜脈炎/藥物外滲1例，意外傷害(含燙傷)1例；其它（含皮損）11例。

一.案例選題背景9護理敏感指標上報數(shù)據(jù)匯報內(nèi)容國家護理質(zhì)控數(shù)據(jù)平臺顯示現(xiàn)狀問題選定主題20XX年住院患者跌倒發(fā)生率全國平均值為0.060‰降低患者跌倒發(fā)生率一.案例選題背景11二.主題選定相關(guān)定義跌倒定義：住院患者的醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預見性的跌倒在地面或跌倒比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外傷跌倒的納入群體1.同一患者多次發(fā)生跌倒2.墜床排除群體：1.非住院患者（門診、急診留觀）發(fā)生的跌倒2.住院患兒生理性跌倒3.非醫(yī)療機構(gòu)場所發(fā)生的跌倒衡量指標：住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者發(fā)生的例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)X100%12活動計劃表WHATWHENWHOHOW主題日期20XX.0320XX.0420XX.0520XX.6負責人PDCA工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周組圈P主題選定頭腦風暴計劃擬定頭腦風暴、甘特圖現(xiàn)況把握查檢表、柏拉圖目標設定條形圖解析魚骨圖、柏拉圖對策擬定頭腦風暴、小組討論D實施與檢討PDCAC效果確認效果確認A標準化頭腦風暴、小組討論檢討與改進小組討論制表人：XXX制表時間：20XX年3月22日計劃時間實施時間工作原因解析延期四天13三.現(xiàn)狀調(diào)查—流程回顧事件類別跌倒事件發(fā)生日期20XX年2月21發(fā)生時間00:50SAC等級Ⅱ級錯誤發(fā)生階段：00：50發(fā)生地點病區(qū)樓道處團隊成員7人院長室副院長護理部XXX督導XXX10樓病房護士長XXX10樓病房2名醫(yī)護人員后勤設施改造后勤保障后勤辦公室主任14

訪談：值班護士

值班醫(yī)生查看：電子病歷記錄及證明材料三、現(xiàn)狀調(diào)查15三.現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查一：20XX年第二季度住院患者跌發(fā)生率調(diào)查對象：所有住院患者調(diào)查時間：20XX年3月1日-20XX年6月30調(diào)查結(jié)果：住院患者總床日數(shù)61313人，跌倒事件7例住院患者跌倒發(fā)生率為0.114‰項目時間第二季度跌倒例數(shù)20XX年6月7總床日數(shù)61313跌倒發(fā)生率‰0.114分層分析16調(diào)查一：20XX年度第二季度住院患者跌發(fā)生年齡段分析調(diào)查對象：所有住院患者調(diào)查時間：20XX年3月1日-20XX年6月30日調(diào)查結(jié)果：跌倒發(fā)生率大于35歲，65歲以上占比為86%，占比高于50%三.現(xiàn)狀調(diào)查年齡段人數(shù)65歲以上646-55/55-64135-45/分層分析17調(diào)查一：20XX年度第二季度住院患者跌發(fā)生時間段分析調(diào)查對象：所有住院患者調(diào)查時間：20XX年3月1日-20XX年6月30日調(diào)查結(jié)果：跌倒發(fā)生按照時間軸統(tǒng)計，跌倒沒有明顯集中某個時間段三.現(xiàn)狀調(diào)查年齡段時間段65歲以上17:00-01:0046-55/55-6403:4035-45/分層分析科室時間患者狀態(tài)年齡診斷后果五病區(qū)17:30意識清楚73肱骨骨折、腦血栓后遺癥致頭部約1*0.5cm傷口十三病區(qū)11h意識清楚67糖尿病不伴有并發(fā)癥左腳大腳趾軟組織挫傷十五病區(qū)17:00意識清楚74冠心病、心律失常、抑郁狀態(tài)、肺炎

未造成后果十五病區(qū)3:40意識清楚62冠心病致左頰0.5*0.5cm擦傷十七病區(qū)1:00意識清楚66腦血管左股骨粗隆間骨折十八病區(qū)19:00意識清楚89腦血管未造成后果二十病區(qū)00:50意識清楚65糖尿病右側(cè)小腿前側(cè)傷口5X8厘米18調(diào)查一：住院患者跌發(fā)生當時活動分析調(diào)查對象：所有住院患者調(diào)查時間：20XX年3月1日-20XX年6月30日調(diào)查結(jié)果：患者如廁、上下床活動后發(fā)生跌倒占比最多，累計占比86%三.現(xiàn)狀調(diào)查年齡段當時活動65歲以上上廁所時46-55/55-64活動時35-45/分層分析19科室預防跌倒墜床范疇掌握人群信息檢查督導演練跌倒墜床事件查看督導演練明確責任確定改進措施持續(xù)改進掌握方法與責任跌倒墜床風險評估發(fā)現(xiàn)跌倒墜床人群實施預防跌倒墜床措施環(huán)境危險因素巡視觀察發(fā)現(xiàn)跌倒墜床事件迅速評估受傷程度及時處理迅速報告執(zhí)行結(jié)束上報跌倒墜床事件現(xiàn)狀調(diào)查—流程回顧20三.現(xiàn)狀調(diào)查項目/時間20XX年度第二季度（例次）百分比%累計百分比%跌倒措施落實不到位228.6%28.6%宣教和指導不到位228.6%57.2%患者對跌倒防范工作不配合114.3%71.5%陪護照看能力不足114.3%85.8%其他114.3%100%合計721三.現(xiàn)狀調(diào)查跌倒措施落實不到位，宣教和指導不到位，對跌倒防范工作不配合占%，是本次改善的癥結(jié)問題22

目標減少和預防跌倒墜床事件發(fā)生四.目標設定人機法料環(huán)墜床不良事件分析患者過于自信病情導致護士難免患者再次評估醫(yī)生告知下床功能鍛煉對高?；颊卟恢匾曅绦问絾我唬凑嬲w現(xiàn)嚴重后果床頭燈暗床尾可下床風險意識不強交接班未反復宣教法律意識淡薄交接班流程不對，未交接高?；颊哚t(yī)院一季度檢查一次時間過長科室科室有相對的懲罰制度但沒有落實患者和家屬對防范工作不配合評估病情不到位對跌倒墜床事件不關(guān)注夜班護士對高危時間段未重視動態(tài)評估未跟進患者家屬患者家屬疲憊家屬不重視五.原因分析未進行多部門聯(lián)合管理公共衛(wèi)生設施未設置扶手無輔助行走工具未細化科室管理未醫(yī)護士交接班內(nèi)容24六.確定主要原因

What主題

降低跌倒發(fā)生率Why重要原因

為什么發(fā)生跌倒

Who負責人

小組成員When實施時間20XX.05.15-20XX.5.25

Where實施地點

臨床病區(qū)How實施過程以病區(qū)為單元對跌倒率高進行“三現(xiàn)”驗證25真因匯總1.跌倒措施工作落實不到位2.宣教和指導跟進不到位3.對跌倒防范工作不配合26七.對策擬定對策1對策2對策3增設衛(wèi)生間設施，保障患者如廁安全病房實施主管護士宣教告知卡醫(yī)患雙方融合，攜手共同管理27八.對策實施對策一：增設衛(wèi)生間設施，保障患者如廁安全28對策一：增設衛(wèi)生間設施，保障患者如廁安全八.對策實施29八.對策實施對策一：增設衛(wèi)生間設施，保障患者如廁安全30八.對策實施對策二：病房實施主管護士宣教告知卡—全院執(zhí)行31PDCA九.效果確認32活動項目

優(yōu)點缺點或今后的努力方向主題選定凸顯臨床重點問題易忽略次要問題活動計劃擬定基本上可以依計劃擬定的進度進行

活動計劃表擬定為考慮到有部分人員不會做，工作延誤現(xiàn)況把握

收集數(shù)據(jù)時各臨床科室配合度高

收集數(shù)據(jù)沒有考慮到確定責任人進行收集整理目標設定根據(jù)成員的能力設定目標明確

員共同努力，實現(xiàn)目標，希望第二圈有更高的挑戰(zhàn)解

析能要全面執(zhí)行，以上層領導的決策動員職能科室協(xié)助整改解決缺乏溝通和協(xié)調(diào)對策擬訂群策群力，對策的針對性強還需進一步拓展思維對策實施與檢