肺部超聲急診臨床應(yīng)用

肺部超聲急診臨床應(yīng)用正常肺組織含氣體，因氣體對(duì)超聲的高反射性使得聲像圖難以顯示正常的肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)上肺部超聲的應(yīng)用受到限制，只是用來(lái)診斷胸腔積液和穿刺定位，直到Lichtenstein等人發(fā)現(xiàn)識(shí)別胸壁和胸膜表面引起的超聲偽像，肺部超聲檢查技術(shù)可行。肺部超聲征象是基于病理狀態(tài)下氣、液比例的變化，氣體作為聲波屏障阻礙聲波的穿透，而液體促進(jìn)聲波的傳播，從而產(chǎn)生不同的偽影。肺部超聲是重癥超聲的一部分，在床旁使用超聲探查肺部，具有無(wú)創(chuàng)、?無(wú)輻射、?實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，?這種非侵入性地操作被廣泛應(yīng)用于急診危重癥患者中。一、肺部超聲征象胸膜線正常充氣的肺，唯一能被檢測(cè)到的組織是胸膜。操作者將探頭垂直放置于肋間隙，臟壁層胸膜交界處形成的第一條高回聲線，稱胸膜線。胸膜線是壁層胸膜的標(biāo)志，對(duì)應(yīng)著肺的表面。對(duì)整個(gè)胸廓進(jìn)行超聲掃描獲得的圖像，主要起自胸膜線?！膀稹闭饔缮舷孪噜徖吖恰⒗吖锹曈昂托啬ぞ€的構(gòu)成的蝙蝠樣圖像，即蝙蝠征，其中胸膜線是蝙蝠的身體，兩側(cè)肋骨充當(dāng)蝙蝠的兩翼。肺滑動(dòng)肺隨呼吸運(yùn)動(dòng)相對(duì)于胸壁的滑動(dòng)，在超聲上表現(xiàn)為臟、壁層胸膜間隨呼吸的相互滑行，這種動(dòng)態(tài)水平運(yùn)動(dòng)稱肺滑動(dòng)。肺滑動(dòng)征的存在，說(shuō)明臟、壁層胸膜之間沒(méi)有氣體或液體；胸膜沒(méi)有發(fā)生粘連或融合。因此，肺滑動(dòng)消失不只見(jiàn)于氣胸，胸膜固定的患者肺滑動(dòng)也消失，肺滑動(dòng)主要用于排除氣胸。海岸征或沙灘征。正常情況下，臟、壁層胸膜之間隨呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)相對(duì)滑動(dòng)，在M超圖像上近場(chǎng)平行線對(duì)應(yīng)著胸壁層，相當(dāng)于大海；胸模線深方的回聲線呈現(xiàn)沙礫狀，是胸膜滑動(dòng)的運(yùn)動(dòng)征象，如海岸邊的沙灘。海岸征證實(shí)了肺滑動(dòng)的存在。條碼征或平流層征。在M超模式下圖像表現(xiàn)為從近場(chǎng)到遠(yuǎn)場(chǎng)都為平行線，意味著肺滑動(dòng)的消失?肺點(diǎn)即“沙灘征”與“條碼征”的交點(diǎn)，在正常肺組織與氣胸的病理性肺組織之間的過(guò)渡區(qū)會(huì)產(chǎn)生肺點(diǎn)征象，提示氣胸診斷。A線是胸膜線下2~3條平行、等距離的高回聲線，源自超聲波束在高反射的胸膜和探頭之間的多重反射后形成的混響偽影。存在A線和肺滑動(dòng)征是正常肺的標(biāo)志，這兩者提示肺充氣正常，且胸膜腔無(wú)氣體。

B線是源自胸膜線的垂直回聲線，呈放射狀彗尾偽像，隨胸膜滑行而移動(dòng)。B線的出現(xiàn)，意味著肺實(shí)質(zhì)疾病引發(fā)靜水壓增高或毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致小葉間隔增厚。孤立的B線不能認(rèn)為是病理改變。在單一的肋間隙內(nèi)有三條或更多的粗大B線，往往表示肺血管外肺水的增多或肺實(shí)質(zhì)的病變?

碎片征用于診斷肺實(shí)變。實(shí)變的肺葉邊緣呈鋸齒狀不規(guī)則的高回聲線，是肺炎患者在含氣的肺組織和實(shí)變的肺組織間的交界面。組織樣征肺泡內(nèi)充填有液體或細(xì)胞碎片甚至肺泡塌陷，使得聲阻抗降低，聲波得以傳播，肺實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度似肝臟實(shí)質(zhì)，稱為“肝樣變”，見(jiàn)于大葉性肺實(shí)變。支氣管充氣征在實(shí)變肺組織的支氣管或細(xì)支氣管內(nèi)，氣體未完全吸收，超聲波遇氣體產(chǎn)生散點(diǎn)或線條樣高亮回聲影。依據(jù)支氣管內(nèi)氣體是否隨呼吸運(yùn)動(dòng)而動(dòng)態(tài)變化，分靜態(tài)支氣管充氣征和動(dòng)態(tài)支氣管充氣征。肺炎通常表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)支氣管影，即支氣管內(nèi)潴留的氣泡隨呼吸產(chǎn)生動(dòng)態(tài)、高回聲的點(diǎn)狀區(qū)域。四邊形征是胸腔積液的征象。胸腔積液時(shí)將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構(gòu)成四邊形的形狀，無(wú)回聲區(qū)是胸腔內(nèi)的積液。水母征是指被壓縮的肺組織在大量的胸腔積液中就像漂浮的水母一樣。肺部超聲在急診的應(yīng)用1.急性呼吸衰竭的病因鑒別急性呼吸衰竭是急診常見(jiàn)的危重癥之一。迅速和準(zhǔn)確的病因診斷決定著急診醫(yī)生能否進(jìn)行正確的治療，也關(guān)系著患者的預(yù)后。法國(guó)的Lichtenstein教授總結(jié)出了急診床邊超聲檢查方案（BedsidelungultrasoundinEmergency，BLUE），即藍(lán)色方案。運(yùn)用藍(lán)色方案時(shí)，檢查者雙手（除去拇指）置于胸壁，左手上緣毗鄰鎖骨，右手下緣對(duì)應(yīng)膈肌線，即雙手覆蓋區(qū)域相當(dāng)于單側(cè)肺區(qū)。上藍(lán)點(diǎn)為左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處；下藍(lán)點(diǎn)為右手掌中心；膈肌點(diǎn)為下藍(lán)點(diǎn)手小指外側(cè)緣膈肌線向后與腋中線的交點(diǎn)；后側(cè)壁肺泡胸膜綜合征（posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome，PLAPS）點(diǎn)為下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)（圖1）。改良BLUE方案是在BLUE方案基礎(chǔ)上加用了后藍(lán)點(diǎn)，也就是肩甲線與脊柱區(qū)域，以了解重力依賴區(qū)情況，提高了對(duì)肺實(shí)變和肺不張的診斷準(zhǔn)確率。在相應(yīng)藍(lán)點(diǎn)進(jìn)行掃查可以快速鑒別急性呼吸衰竭的可能原因，如肺水腫、肺栓塞、氣胸、肺炎、慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)。根據(jù)BLUE協(xié)議決策樹（圖2），第一步，判斷是否有肺滑動(dòng)征。如果有，則排除氣胸，進(jìn)入第二步。如果否，查找是否存在條碼征，如果有，查找肺點(diǎn)來(lái)診斷氣胸。第二步，掃查潛在的征象。A征象：A線伴有肺滑動(dòng)。進(jìn)一步掃查外周靜脈，如存在血栓則考慮肺栓塞。如不存在血栓，則進(jìn)入第三步。A’征象：A線伴肺滑動(dòng)消失。B征象：多條B線，提示肺水腫。B’征象：提示肺炎，炎癥累及胸膜，胸膜增厚粗糙，肺滑動(dòng)消失，伴有多條B線。A/B征象：一側(cè)胸腔掃查到A線，另一側(cè)胸腔顯示為B線，提示單側(cè)肺炎。C征象：肺實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度呈組織樣征，似肝臟實(shí)質(zhì)，提示肺實(shí)變。第三步,檢查PLAPS的有無(wú)。如果存在，A征象加PLAPS則考慮肺炎，否則考慮COPD或哮喘。PLAPS：在后側(cè)胸部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)碎片征、組織樣征、胸腔積液等局部肺炎的征象。2.機(jī)械通氣的決策通過(guò)評(píng)估肺部超聲評(píng)分可以幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)患者是否需要無(wú)創(chuàng)通氣或轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。入院時(shí)肺部超聲評(píng)分高與不良預(yù)后相關(guān)，有助于決定患者的轉(zhuǎn)歸。肺部超聲也被用于機(jī)械通氣時(shí)指導(dǎo)肺復(fù)張。?3.評(píng)估氣管插管《重癥超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識(shí)》指出，肺部超聲通過(guò)觀察雙側(cè)肺滑動(dòng)征、窗簾征及膈肌位移狀況，協(xié)助氣道超聲進(jìn)一步確認(rèn)氣管插管的位置。對(duì)于氣管?拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，?在自主呼吸測(cè)試結(jié)束時(shí)進(jìn)行肺部超聲，?可以識(shí)別有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者，預(yù)測(cè)拔管后是否需要呼吸支持。4.

安全建立與實(shí)施?ECMO?在體外膜肺氧合（?ECMO）?的準(zhǔn)備過(guò)程中，肺部超聲對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的判斷和基礎(chǔ)狀態(tài)的評(píng)估至關(guān)重要，評(píng)估ECMO支持的時(shí)機(jī)，選擇ECMO的支持方式(VV/VA)；?ECMO上機(jī)過(guò)程中引導(dǎo)安全建立，?提高操作安全性；?ECMO運(yùn)行?實(shí)施過(guò)程中，?肺部超聲可提供重要證據(jù)，?協(xié)助目標(biāo)性治療和管理。5.引導(dǎo)胸腔穿刺置管超聲引導(dǎo)胸腔穿刺置管能提高操作的成功率，并降低機(jī)械損傷的并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫、肝脾損傷等?！吨匕Y超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識(shí)》指出，對(duì)于胸腔積液，通過(guò)肺部超聲了解肋間血管位置，減少穿刺針誤入血管的風(fēng)險(xiǎn)；了解膈肌位置及膈肌運(yùn)動(dòng)度，避免穿刺誤傷膈?。淮_定恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針?lè)较?、進(jìn)針深度，減少穿刺針損傷胸腔內(nèi)臟器的并發(fā)癥；有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胸腔穿刺、引流相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于氣胸，重癥超聲有助于發(fā)現(xiàn)氣胸，確定氣胸范圍。肺部超聲檢查診斷氣胸的敏感度、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值遠(yuǎn)高于胸部X線檢查，與CT檢查接近。當(dāng)肺部超聲掃查到肺滑動(dòng)征消失，出現(xiàn)條碼征、肺點(diǎn)時(shí)可診斷氣胸

。三、肺部超聲的優(yōu)勢(shì)1.快速診斷肺部超聲可以在床邊快速操作，避免了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，適合于急診環(huán)境下的快速診斷。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺部超聲可以在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)操作，洞察危重患者的病理生理狀態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情。3.精準(zhǔn)治療肺部超聲可以進(jìn)行胸腔積液量的評(píng)估，用積液回聲的特性評(píng)估胸腔積液的性質(zhì)。精準(zhǔn)定位肺部積液，這在急診中對(duì)于液體管理非常有幫助，通過(guò)肺部超聲評(píng)分，醫(yī)生可以評(píng)估患者的液體狀況，從而做出更好的治療決策。4.引導(dǎo)有創(chuàng)操作通過(guò)肺部超聲的定位，安全引導(dǎo)有創(chuàng)操作穿刺置管，減少并發(fā)癥。5.無(wú)創(chuàng)性檢查肺部超聲是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，不會(huì)對(duì)患者造成痛苦，避免輻射暴露，對(duì)于妊娠患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)很好的選擇。盡管肺部超聲在急診中的應(yīng)用有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性。患者的特殊病理生理狀態(tài)可能會(huì)使得超聲波束衰減、分辨率下降，難以獲得高質(zhì)量胸部超聲圖像，如重度