臨床頸椎病概述、分型、流行病學(xué)、診斷、中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)

臨床頸椎病概述、分型、流行病學(xué)、診斷、中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)頸椎病是最常見的慢性退行性筋骨病。隨著全球老齡化及現(xiàn)代工作方式的改變，其發(fā)病率高，且呈年輕化趨勢(shì)。由于本病后期可能導(dǎo)致癱瘓甚至死亡，因此早期的診斷與治療尤為重要。目前頸椎病的治療主要是手術(shù)治療和中醫(yī)綜合治療，但是二者各有利弊，如若能夠形成本病中西醫(yī)結(jié)合治療共識(shí)，將更有利于頸椎病的診療。本共識(shí)綜合了中西醫(yī)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?，形成了頸椎病的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療的共識(shí)意見，為同道在臨床工作中提供參考。頸椎病是因頸椎間盤退行性改變，導(dǎo)致頸部（筋）軟組織和（骨）椎體動(dòng)靜力平衡失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤的突出、韌帶的鈣化和椎體骨質(zhì)的增生等病理變化，從而刺激或壓迫頸部神經(jīng)根、交感神經(jīng)、脊髓和血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，本病主要分為脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、頸型頸椎病以及交感型頸椎病。近年來，頸椎病的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。尋找干預(yù)頸椎病的有效治療方法，已成為當(dāng)前骨科、神經(jīng)內(nèi)科等亟待解決的重要臨床問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病病位在筋骨，病因多為積勞傷頸，損及肝腎，外邪侵犯，氣滯血瘀所致?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者則進(jìn)一步提出“動(dòng)力失衡為先，靜力失衡為主”的頸椎病病機(jī)學(xué)說，打破了中醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)病機(jī)制的固有認(rèn)識(shí)。目前對(duì)于中重度的頸椎病患者，手術(shù)為其主要治療方式，但是手術(shù)可發(fā)生并發(fā)癥。而中醫(yī)藥在頸椎病的康復(fù)及輔助治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此，中西醫(yī)結(jié)合是頸椎病治療的新方向，“中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并用”治療頸椎病成為中國(guó)方案的一大特色和亮點(diǎn)。頸椎病概述及分型頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一類疾病。根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病主要分為：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、頸型、交感型。脊髓型頸椎病主要是頸椎間盤以及小關(guān)節(jié)退變、椎體邊緣骨贅形成、后縱韌帶鈣化，造成椎管占位并直接壓迫到脊髓，引起的脊髓傳導(dǎo)功能障礙性疾病。神經(jīng)根型頸椎病主要是椎間盤外側(cè)突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄引起的以放射性疼痛、頸肩及上肢麻木為主要癥狀的退行性疾病。椎動(dòng)脈型頸椎病主要是各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素使椎動(dòng)脈受到壓迫或者刺激、痙攣，以致血管狹窄、扭曲而造成，以基-椎動(dòng)脈供血不足為特征表現(xiàn)的一種疾病。頸型頸椎病是早期的一種類型，主要以頸肩疼痛不適、頸部活動(dòng)受限、頸部肌肉僵硬及相應(yīng)的壓痛為特征，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可能進(jìn)展為其他較嚴(yán)重的頸椎病類型。交感神經(jīng)型頸椎病是頸椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素刺激頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢，導(dǎo)致交感神經(jīng)功能紊亂的一種常見的頸椎病類型。

頸椎病流行病學(xué)頸椎病是一種中老年的常見病，高發(fā)于40～50歲的人群中，其發(fā)病率在成人中占10％～15％，40歲以上發(fā)病率為80％，而我國(guó)青少年的頸椎病發(fā)病率在10％以上。目前各地區(qū)頸椎病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不一，不同性別、不同年齡段、不同職業(yè)和地區(qū)的人群，頸椎病的發(fā)病存在差異，患病率呈逐年升高和年輕化趨勢(shì)。

診斷

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合中華外科雜志頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018），具備以下診斷和標(biāo)準(zhǔn)。3.1.1臨床表現(xiàn)：脊髓型頸椎病患者出現(xiàn)以四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺及反射異常為主的典型的頸脊髓損害的表現(xiàn)；神經(jīng)根型頸椎病患者具有手臂麻木、疼痛等較典型的神經(jīng)根癥狀，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致；椎動(dòng)脈型及交感型頸椎病患者出現(xiàn)眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽力障礙、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀；頸型頸椎病患者枕、頸、肩部常出現(xiàn)疼痛等異常感覺，可伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。3.1.2影像學(xué)檢查：頸椎退行性改變，以椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，具有雙邊、雙突、切凹征或骨質(zhì)增生為主；或見有明確的脊髓受壓征，并與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)。3.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查：目前暫無對(duì)頸椎病具有診斷及預(yù)后評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，一些炎癥和氧自由基代謝，如超氧化物歧化酶、6-酮前列腺素F1α等，可作為參考性指標(biāo)。3.1.4鑒別診斷：本病與非頸椎間盤退行性改變引起的頸肩疼痛，頸椎以外病變所致以上肢疼痛為主的疾患，如：肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)占位、急性脊髓損傷、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、頸椎感染、脊髓血管病變、脊髓腫瘤等，以及眼源性、心源性、腦源性和耳源性眩暈等其他系統(tǒng)疾病加以鑒別。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)無與頸椎病相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，頸椎病屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”“痙證”“痿證”等范疇，其中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

3.2.1診斷要點(diǎn)：長(zhǎng)期伏案低頭工作，或不良睡眠習(xí)慣，可有頸椎病家族史。可伴有頸肩部及上肢僵硬、活動(dòng)受限、麻木、串痛或刺痛、頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力等癥狀。排除“落枕”“痿證”“癌病”以及外傷所致的其他頸部急性損傷等疾病。3.2.2辨證分型脊髓型頸椎病分為：氣滯血瘀型和腎精虧虛型。神經(jīng)根型頸椎病分為：瘀血痹阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、氣滯血瘀型和肝腎虧虛型。椎動(dòng)脈型頸椎病分為：氣滯血瘀型、肝陽上亢型、痰濕中阻型、膽熱內(nèi)蘊(yùn)型和氣血虧虛型。頸型頸椎病分為：風(fēng)寒痹阻型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

交感型頸椎病按照六經(jīng)辨證分為：少陽經(jīng)證、太陰經(jīng)證以及少陰經(jīng)證。推薦意見：影像學(xué)檢查可以確定頸椎病的分型。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合患者癥狀，并排除其他疾病后，可以對(duì)頸椎病進(jìn)行分型診斷。主要分型包括脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病以及頸型頸椎病。影像學(xué)檢查也是評(píng)估患者預(yù)后以及手術(shù)指征的主要依據(jù)。

中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)當(dāng)綜合不同類型頸椎病的辨證分型，結(jié)合頸椎病所處不同時(shí)期，進(jìn)行分期綜合治療。

急性發(fā)作期

4.1.1主要癥狀：1

）頸、肩部及雙上肢出現(xiàn)疼痛，部位游走不定；2）頭部沉重感；3）頸部僵硬；4）頭頸部活動(dòng)不利；5）頸肩部、上肢刺痛，痛處固定；6）肢體麻木；7）上述癥狀夜間較白天嚴(yán)重；8）上述癥狀在氣溫驟降時(shí)加劇。

4.1.2西醫(yī)治療：對(duì)于脊髓或神經(jīng)根明顯受壓已致使脊髓變性，或神經(jīng)根性疼痛劇烈保守治療無效，或者嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的情況均需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的方案應(yīng)根據(jù)患者自身情況以及疾病嚴(yán)重程度來擇優(yōu)選擇。對(duì)于疾病早期癥狀不嚴(yán)重或者壓迫不明顯的患者，建議定期隨訪觀察，必要時(shí)可口服非甾體抗炎藥緩解發(fā)作期癥狀。

4.1.3中醫(yī)辨證論治

1）風(fēng)寒濕阻型符合“4.1.1”中的1）、8），加2）、3）、4）中1項(xiàng)。治法：祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。

推薦中成藥：芪麝丸內(nèi)服或通絡(luò)祛痛膏貼敷。使用方法：芪麝丸，口服，25丸／次，2次／d，4周為1個(gè)療程；通絡(luò)祛痛膏，外貼患處，2貼／次，貼12h，換藥1次／d，21d為1個(gè)療程。

2）氣滯血瘀型符合5）、6）、7）項(xiàng)。治法：活血化瘀、通痹止痛。

推薦中成藥：頸舒顆?；蜍西晖鑳?nèi)服。使用方法：頸舒顆粒，口服，1袋／次，3次／d，4周為1個(gè)療程；芪麝丸使用方法見風(fēng)寒濕阻型。

慢性緩解期

4.2.1主要癥狀：1）頸肩部酸痛；2）上肢或手掌部肌肉萎縮，精細(xì)動(dòng)作變差；3）腰部酸軟；4）四肢行動(dòng)困難，肌肉萎縮，下肢痿廢，肌力減退；5）頭暈耳鳴，面色蒼白，心悸氣短，疲勞乏力；6）眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，面紅目赤；7）肢體或軀干部麻木，咳痰，咽部異物感，伴有腹瀉、噯氣等消化道癥狀。

4.2.2西醫(yī)治療：病情遷延不愈，保守治療半年無效或影響正常生活和工作；或上肢某些肌肉，尤其手內(nèi)，在肌無力、萎縮，經(jīng)保守治療4～6周后仍有發(fā)展趨勢(shì)者，均應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。

4.2.3中醫(yī)辨證論治1）肝腎不足型符合“4.2.1”中的1）、3）、6），加2）、4）中1項(xiàng)。治法：培補(bǔ)肝腎、通絡(luò)止痛。推薦中成藥：舒筋通絡(luò)顆?；驓w芪活血膠囊內(nèi)服。使用方法：舒筋通絡(luò)顆粒，開水沖服。18g／次，3次／d，1個(gè)月為1個(gè)療程。；歸芪活血膠囊，口服，3粒／次，3次／d，4周為1個(gè)療程。氣血虧虛型符合“4.2.1”中的1）、5），加2）、4）中1項(xiàng)。治法：益氣養(yǎng)血、和營(yíng)通絡(luò)。推薦中成藥：八珍丸或芪麝丸內(nèi)服。使用方法：八珍丸，口服。大蜜丸1丸／次，2次／d。芪麝丸使用方法見風(fēng)寒濕阻型。痰濕阻絡(luò)型符合“4.2.1”中的1）、7），加2）、4）中1項(xiàng)。治法：化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)。推薦中成藥：芪麝丸內(nèi)服。使用方法：芪麝丸使用方法見風(fēng)寒濕阻型。

推薦意見：頸椎病病程的不同時(shí)期，進(jìn)行辨證后，推薦口服中成藥治療。對(duì)于治療無效，或者癥狀較為嚴(yán)重，影響患者正常功能，或者影像學(xué)提示有明顯病理損傷，不行手術(shù)干預(yù)預(yù)后較差的患者，排除手術(shù)禁忌證后均建議手術(shù)治療。對(duì)于不同分型的頸椎病患者，在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，都應(yīng)選擇與患者自身狀況相適應(yīng)的手術(shù)方案。

康復(fù)

健康宣教

生活方式干預(yù)是頸椎病的基礎(chǔ)治療，讓患者認(rèn)識(shí)頸椎病，進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與自我管理，指導(dǎo)其養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，延緩疾病的進(jìn)程。通過保持正確的坐姿，每工作1h，應(yīng)休息數(shù)分鐘，并進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)或按摩。

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法：以頸椎操為主的運(yùn)動(dòng)療法，旨在激活頸椎的深層穩(wěn)定肌，重建頸椎的肌肉力學(xué)平衡及運(yùn)動(dòng)控制模式，增強(qiáng)頸部肌肉力量和韌帶彈性。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)：給予頸椎病患者心理干預(yù)可減輕其焦慮及抑郁感，提高患者配合度及滿意度，從而提高療效、改善預(yù)后。

推薦意見：頸椎病是慢性進(jìn)行性疾病，其病程的長(zhǎng)短與患者的健康管理密切相關(guān)?；颊呱罘绞降母深A(yù)是頸椎病治療的基礎(chǔ)。推薦對(duì)患者進(jìn)行包括頸部鍛煉、運(yùn)動(dòng)療法和心理疏導(dǎo)為主的健康宣教以延緩病程。

穴位貼敷貼敷方法：取貼敷部位能充分暴露的適當(dāng)體位，用溫水或乙醇棉球清洗貼敷部位，貼敷后予以固定，1～3d換藥1次，藥量不宜過大，貼敷時(shí)間不宜過長(zhǎng)，并密切觀察患者反應(yīng)。

針灸推拿

5.3.1針灸療法：針灸療法有著調(diào)和陰陽，疏導(dǎo)滯邪，通調(diào)經(jīng)脈等作用，對(duì)于氣血失和，經(jīng)脈失暢等證的治療具有積極意義。

5.3.2推拿療法：推薦使用較輕柔的拿揉法作用于頸部?jī)蓚?cè)及肩部以放松肌肉，點(diǎn)按雙側(cè)風(fēng)池、肩井、天宗、肩貞等穴，最后予以頸椎坐位拔伸手法調(diào)整頸椎曲度，糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂。

推薦意見：對(duì)于術(shù)后或者輕中度未達(dá)手術(shù)指征的患者，推薦中醫(yī)傳統(tǒng)穴位敷貼、針灸推拿進(jìn)行輔助治療。

傳統(tǒng)功法

導(dǎo)引功法是中醫(yī)學(xué)中重要的養(yǎng)生方法，能通過拉伸周身筋骨，疏解經(jīng)絡(luò)壅滯，達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣血，舒緩筋、骨、肉失衡的作用。五禽戲、太極拳等均對(duì)全身痹痛有一定調(diào)節(jié)作用，而施氏十二字養(yǎng)生功則是針對(duì)脊椎疾病專門研發(fā)的鍛煉功法。5.4.1五禽戲：每天早上跟隨伴奏練習(xí)五禽戲3遍，共40～50min，準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)各5～10min，合計(jì)約1h，1次／d，6d／周，可促進(jìn)頸椎運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)，糾正異常的運(yùn)動(dòng)模式，調(diào)整紊亂的關(guān)節(jié)。5.4.2太極拳：講究心靜體松，動(dòng)作、呼吸及意念調(diào)整結(jié)合，經(jīng)常練習(xí)可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，天堅(jiān)持40～50min／d，可增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，并可預(yù)防頸部低頭所引起的疲勞性損傷，調(diào)節(jié)人體氣血平衡，經(jīng)脈暢通從而有效緩解疼痛。5.4.3八段錦：新編健身八段錦運(yùn)動(dòng)90min／d，運(yùn)動(dòng)頻率為每天早晚各練習(xí)1次，每次練習(xí)2遍（每節(jié)動(dòng)作重復(fù)8次），可改善患者頸肩部血液循環(huán)，解除頸肩肌肉痙攣與疼痛，增強(qiáng)頸椎外源性穩(wěn)定，恢復(fù)頸椎的正常生理活動(dòng)功能，促進(jìn)頸椎內(nèi)源性系統(tǒng)的穩(wěn)定。5.4.4易筋經(jīng)：以動(dòng)作配合呼吸及意識(shí)活動(dòng)，要求松靜自然，心平氣和，意守丹田，每日早晚各練功1次，30min／次，全套練習(xí)，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可以逐步恢復(fù)患者的頸椎生理曲度，增強(qiáng)頸椎椎體穩(wěn)定性。5.4.5施氏十二字養(yǎng)生功：國(guó)醫(yī)大師施杞教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致平和”的治療思想，繼承了王氏武術(shù)傷科王子平先生編制的“祛病延年二十式”，并結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)、模式生物學(xué)等研究，創(chuàng)立了“施氏十二字養(yǎng)生功”。該功法不僅很好地繼承和發(fā)展了古代導(dǎo)引術(shù)，同時(shí)也弘揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。“施氏十二字養(yǎng)生功”練習(xí)要求：每日練習(xí)“洗、梳、揉、搓、松、按、轉(zhuǎn)、磨、蹲、摩、吐、調(diào)”十二式，15min／次，2次／d，以30d為1個(gè)療程，可以調(diào)節(jié)頸部肌力平衡、改善頸部血液循環(huán)、消除小關(guān)節(jié)炎癥。推薦意見：處于頸椎病緩解期或者術(shù)后恢復(fù)期，或者未達(dá)手術(shù)指征的輕中度患者，推薦功法導(dǎo)引以恢復(fù)局部的筋骨平衡。

預(yù)防中醫(yī)素來強(qiáng)調(diào)“治未病”理念，其對(duì)于有輕度頸椎病影像學(xué)表現(xiàn)，而無臨床癥狀的人群，在預(yù)防疾病發(fā)生、緩解疾病進(jìn)展方面有一定的特色及經(jīng)驗(yàn)。未變先防頸椎病的發(fā)病主要以后天因素為主，如久坐少動(dòng)、情志失調(diào)等。針對(duì)高危人群積極進(jìn)行疾病教育，運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理念，如醫(yī)療教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉、情志暢達(dá)、戒除不良嗜好等。既病防變、瘥后防復(fù)已病患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何延緩頸椎病病程進(jìn)展，如通過適量運(yùn)動(dòng)、定期隨訪、飲食教育等。也推薦通過針灸推拿、養(yǎng)生功法來起到調(diào)節(jié)人體氣血陰陽，改善局部癥狀，調(diào)節(jié)頸部肌肉平衡。推薦意見：