臨床卒中后中樞性疼痛診斷及處理策略

臨床卒中后中樞性疼痛診斷及處理策略腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，除了相應(yīng)的感覺和運動功能障礙外，卒中后中樞性疼痛已成為困擾臨床醫(yī)生和患者的較為棘手的問題。病例患者男性，55歲，住院期間發(fā)生「急性血栓栓塞性右側(cè)丘腦腔隙性梗塞」，導(dǎo)致左側(cè)肢體無力和麻木，復(fù)查MRI結(jié)果如圖1。住院期間予積極治療后，雖然乏力癥狀完全好轉(zhuǎn)，但仍遺留左側(cè)燒灼痛覺過敏，臨床經(jīng)多次評估，考慮為丘腦疼痛綜合征。圖1.患者MRI患者卒中后為什么會出現(xiàn)肢體疼痛不緩解的情況呢？臨床上遇到類似的情況需要如何進行規(guī)范化的處置呢？中樞神經(jīng)性疼痛？中樞神經(jīng)性疼痛（Centralneuropathicpain,CNP）由中樞軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的病變或疾病引起，如腦損傷、脊髓損傷、中風(fēng)、多發(fā)性硬化癥或相關(guān)的神經(jīng)炎癥。CNP的特征是自發(fā)性持續(xù)性疼痛或間歇性疼痛，可能伴有誘發(fā)性疼痛。疼痛通常出現(xiàn)在感覺改變的區(qū)域，尤其是對熱刺激。臨床上，從近端到遠端身體區(qū)域的疼痛強度呈梯度變化，遠端疼痛強度較大，因此，有必要將CNP與神經(jīng)系統(tǒng)患者中存在的其他疼痛來源區(qū)分開。圖2.感覺異常和中樞神經(jīng)性疼痛的分布中樞神經(jīng)性疼痛機制分為自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛：誘發(fā)疼痛：是一種需要刺激才能引發(fā)病理性疼痛反應(yīng)的疼痛，包括超敏反應(yīng)、異常性疼痛、溫度變化引起的熱/冷異常性疼痛以及觸覺超敏反應(yīng)。自發(fā)性疼痛：產(chǎn)生于易激惹和興奮的軀體感覺通路區(qū)域，輕微傷害性刺激后出現(xiàn)的后感覺和過度疼痛反應(yīng)。圖3.不同臨床疼痛表型及機制中樞性疼痛診斷中樞性疼痛的特征是自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患者通常描述為燒灼、刺痛、擠壓、凍結(jié)或點擊樣感覺，或者可能是陣發(fā)性疼痛，如三叉神經(jīng)痛或多發(fā)性硬化癥中的Lhermitte征。這些特征可能伴有誘發(fā)疼痛，如冷誘發(fā)疼痛和/或觸覺誘發(fā)疼痛。感覺喪失通常涵蓋比疼痛區(qū)域更廣泛的區(qū)域，即疼痛嵌套在更大的軀體感覺缺陷域內(nèi)。診斷：分級系統(tǒng)可用于獲得中樞神經(jīng)性疼痛不同診斷確定性水平，診斷過程中需逐步排除其他類型疼痛，最終明確診斷。輔助檢查。結(jié)構(gòu)性MRI和CT掃描等影像學(xué)檢查是CNP患者病變檢測的主流方法，CT掃描可以發(fā)現(xiàn)瘢痕（神經(jīng)膠質(zhì)增生）和亞急性期卒中、腦腫瘤及結(jié)構(gòu)異常，而MRI則對白質(zhì)病變相對敏感，因此是脊髓成像的金標準。治療在大多數(shù)情況下，神經(jīng)性疼痛的治療是針對癥狀的，旨在緩解疼痛，而不是針對病因。而對于病因的治療，需要采用多模式方法。藥物治療（1）一線藥物治療：三環(huán)類抗抑郁藥、血清素和去甲