藥歷-上消化道出血(肝硬化)

藥歷首頁（住院）建立日期：2011-8-14建立人：****姓名****性別男出生日期1972.6.2住院號****住院時間：2011年8月14出院時間：2011年8月20日籍貫：****民族：漢工作單位：************身高(cm)169體重(kg)65體重指數(shù)22.79血型：O型血壓（mmHg）111/76不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無吸煙史曾飲酒（飲啤酒），已戒三年既往病史：無既往用藥史：不詳家族史：無過敏史：無藥物食物過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：上消化道出血（1）肝硬化（失代償期），食管靜脈曲張破裂出血（2）消化性潰瘍？出院診斷：上消化道出血（1）肝硬化（失代償期），食管靜脈曲張破裂出血（2）消化性潰瘍？臨床診斷要點：(1)中年男性,嘔暗紅色液體(2)有肝硬化、食管靜脈曲張史3年，繼往發(fā)生消化道出血3次(3)脾大(4）B超提示：肝硬化、脾大治療原則：1.一般治療：（1）臥床休息（2）禁食（3）吸氧（4）心電監(jiān)護(hù)（5）靜脈雙通道2.制酸止血3.糾正貧血4.降門脈壓5.護(hù)肝6.補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡長期用藥單：起止時間用藥記錄Ivgtt30gtt/分qd8.1409:20am—8.2009:00am5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd`止血敏2.0gIvgtt30gtt/分qd5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd還原谷胱甘肽2.4gIvgtt30gtt/分qdIvgtt30gtt/分qd10%氯化鉀10ml水溶性維生素0.5g8.1409:20am—8.1809:00amiv泵入5ml/h5%GS60mliv泵入5ml/h生長抑素3mg8.1409:20am—Ivgtt30gtt/分bid8.1609：000.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid埃索美拉唑40mgIvgtt30gtt/分bid8.169:00am—8.2009:00am0.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid泮托拉唑80mg8.189:00am—8.2009:00am普奈洛爾10mgbid臨時醫(yī)囑：Ivgtt40gtt/分st8.1400：300.9%NS100mlIvgtt40gtt/分stO型紅細(xì)胞懸液1.5U輔助檢查：1.2011-8-14凝血檢查Ⅲ：檢查項目檢查結(jié)果正常值PT19.211.8—15.1PTR1.4330.82—1.15PT%48.14%74—132%INR1.5340.80—1.50FIB2.0481.69—5.15g/lAPTT35.226.0—43.0s2.2011-8-14血常規(guī)：檢查項目檢查結(jié)果正常值WBC8.384.0-10.0*10^9/LNEU6.933.0-5.80*10^9/LNEU-R0.831↑0.48-0.70RBC3．7610^12∕LHGB103g/lPLT53↓100-300/L3.2011-8-14生化檢查：檢查項目檢查結(jié)果正常值A(chǔ)ST250-40IU/LALT220-40IU/LT-Bil31.63.4—20.5Umol/LD-Bil14.60—6Umol/LBUN10.11.82—8.20mmol/LCR69.245-104umol/LGlu5.53.9-6.1mmol/LK+3.843.5—5.5mmol/L4.2011-8-15乙肝兩對半：檢查項目檢查結(jié)果HBsAg（乙肝表面抗原）225（+）HBsAb（乙肝表面抗體）2.101HBeAg（乙肝e抗原）0.096（+）HBeAb(乙肝e抗體)1.718（+）HBcAb(乙肝核心抗體)3.975（+）5.2011-8-15免疫170：檢查項目檢查結(jié)果正常值CEA1.66ng/ml0—3.9AFP1.45ng/ml0—7.0CA19-97.23U/ml0—27.06.2011-8-15B超：肝硬化、脾大。藥物治療日志2011-8-14首次病程記錄患者，男，39歲，“嘔吐1—天”于2011年8月14日入院，其病史特點如下：1、中年男性。2、起病急、病程短。3、既往史：否認(rèn)結(jié)核病史，入院前3年因“右上腹痛”作B超、胃鏡等確診為“肝硬化，食管靜脈曲張”，繼后曾反復(fù)嘔吐3次，診斷“上消化道出血”治療后病情好轉(zhuǎn)出血停止，乙肝標(biāo)志物為陽性，入院前3天有跌傷致皮膚擦傷。4、主要表現(xiàn)：入院前1天，患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血1次、嘔暗紅色液體，量約200ml，無腹痛，無畏寒、發(fā)熱，未解大便。5、查體：T:36.9℃，P:104次/分，R：20次/分，BP：111/76mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，雙肺未聞及干濕鳴。心律齊，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，上腹壓痛，脾臟肋下可及。移濁陰性，腸鳴正常，雙下肢無水腫，病理征陰性。6、輔助檢查：B超：肝硬化、脾大。7、綜合病史及上述檢查目前診斷考慮：上消化道出血：嘔暗紅色液體。其出血原因考慮：（1）肝硬化（失代償期），破裂出血，①有肝硬化史3年，繼往發(fā)生消化道出血3次；②脾大；2、消化性潰瘍？①病員嘔血表現(xiàn)。可做胃鏡明確。治療方案及用藥分析：1.禁食、靜臥、心電監(jiān)護(hù)：患者處于出血階段，禁食可以減輕對胃粘膜的刺激，以免引起再次出血?；颊邚娜朐呵暗饺朐汉蟪霈F(xiàn)嘔血3次，量大，伴有頭昏、乏力、心悸等，病情危重，給予心電監(jiān)護(hù)，可密切監(jiān)測察患者的呼吸、心率、血壓、氧飽和度等變化以便隨時給予緊急處理措施。2.制酸、止血Ivgtt30gtt/分qd8.1409:20am—8.2009:00am5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd`止血敏2.0g8.1409:20am—Ivgtt30gtt/分bid8.1609：000.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid埃索美拉唑40mgIvgtt30gtt/分bid8.169:00am—8.2009:00am0.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid泮托拉唑80mg根據(jù)患者的癥狀與輔助檢查診斷為：上消化道出血，肝硬化（失代償期），食管靜脈曲張破裂出血，消化性潰瘍？患者為出血活動期，出血量大，應(yīng)及時予以止血治療。上消化道出血特別是消化性潰瘍并出血時，迅速有效地提高胃內(nèi)pH值是治療的關(guān)鍵。當(dāng)胃內(nèi)pH＞6時，血小板聚集增強(qiáng)，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1]。PPI可抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，能有效地改善上消化道出血的預(yù)后，并能明顯減少再出血率、輸血量及手術(shù)，療效優(yōu)于H2受體阻斷劑。此外，PPI與降低門脈壓力藥物聯(lián)合治療門脈高壓性出血止血效果亦優(yōu)于單用后者。本患者給予了質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、泮托拉唑）。質(zhì)子泵抑制劑能特異地抑制H+-K+-ATP酶，阻斷了壁細(xì)胞泌酸的最終環(huán)節(jié),有強(qiáng)烈的抑酸效應(yīng)，靜脈注射后作用迅速而持久且無耐藥性，可顯著提高胃內(nèi)pH。目前質(zhì)子泵抑制劑主要有：奧美拉唑蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑。患者先給予埃索美拉唑治療4天，出血停止后更換為泮托拉唑繼續(xù)滾故治療。臨床研究證實[2],第1代PPIs(奧美拉唑、藍(lán)索拉唑、泮托拉唑)高度依賴于肝內(nèi)細(xì)胞色素P450酶(CYP2C19)進(jìn)行代謝,其具有相同的基本結(jié)構(gòu)-甲基吡啶-亞磺酰-苯并咪唑基礎(chǔ)上進(jìn)行不同修飾而形成的衍生物,均為R-與S-混旋異構(gòu)體,在肝內(nèi)由CYP2C19及CYP3A4代謝,主要是CYP2C19.雷貝拉唑在吡啶環(huán)和苯并咪唑環(huán)上進(jìn)行不同基團(tuán)取代(即缺少奧美拉唑5-甲基基團(tuán)上的吡啶環(huán),本結(jié)構(gòu)通過CYP2C19代謝)構(gòu)成PPI前藥,主要經(jīng)過非酶途徑而不是CYP2C19代謝,因此抑酸效應(yīng)很少受CYP2C19基因多態(tài)性影響。埃索美拉唑為S-異構(gòu)體,主要經(jīng)CYP3A4代謝而少部分由CYP2C19代謝,也就是說,埃索美拉唑通過CYP2C19及CYP3A4代謝的比例與第1代PPIs不同,由于兩種同工酶光學(xué)選擇性的代謝,其抑酸能力明顯提高。代謝速率慢，故血漿中活性藥物濃度高而持久，藥物之間相互影響小，生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑或R型異構(gòu)體高。藥代動力學(xué)研究表明,埃索美拉唑肝臟首過效應(yīng)小于奧美拉唑,血漿清除率低,埃索美拉唑40mg藥物濃度-時間曲線下面積(AUC)比奧美拉唑大5倍[3]。研究表明，雷貝拉唑及埃索美拉唑的代謝與CYP2C19基因型無明顯相關(guān)性,因此抑酸效應(yīng)優(yōu)于以往PPIs。特別是夜間抑酸效應(yīng)的控制,能夠縮短NAB的持續(xù)時間[3-4]。因此患者入院時為出血活動期，病情急，給予了作用效果強(qiáng)的埃索美拉唑。但由于其價格昂貴，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，在使用4出血停止后換用第一代質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑進(jìn)行進(jìn)一步鞏固治療。患者還聯(lián)合了止血敏進(jìn)行止血治療。止血敏能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，并能增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間，達(dá)到止血效果。用于防治各種手術(shù)前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，亦可用于嘔血，尿血等。止血敏對毛細(xì)血管的止血作用和質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)pH值,穩(wěn)定已形成的血栓作用相聯(lián)合,從不同環(huán)節(jié)加速上消化道出血停止,提高上消化道出血的止血成功率。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.由于酚磺乙胺在pH值4～7溶液中比較穩(wěn)定,在溶液的pH值大于7后,氧化速度明顯加快。而泮托拉唑、埃索美拉唑在pH值低于7.0時極不穩(wěn)定。所以臨床輸液中在輸注質(zhì)子泵抑制劑與酚磺乙胺兩組液體時應(yīng)在兩組液體之間換輸其他液體,或者沖洗輸液管，以便將輸液管內(nèi)原藥物沖凈后避免兩藥連續(xù)使用發(fā)生不良反應(yīng)。2.降門脈壓：8.1409:20am—8.2009:00amiv泵入5ml/h5%GS60mliv泵入5ml/h生長抑素3mg8.189:00am—8.2009:00am普奈洛爾10mgbid肝硬化是常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用造成的彌漫性肝臟損害。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性昏迷、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，及時有效地控制出血是降低病死率的關(guān)鍵。治療肝硬化并上消化道出血的主要機(jī)制是:①抑制胃酸.胃蛋白酶和胃泌素的分泌,減弱胃黏膜的損傷因素;并能刺激胃黏液分泌,增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)因素,從而使胃黏膜免受損傷②減少脾血流量和肝靜脈楔壓,并有細(xì)胞保護(hù)作用，③選擇性降低門靜脈.奇靜脈血流量,且不影響全身血流動力學(xué),能使內(nèi)臟血流量減少30%～40%,門靜脈壓力降低約35%[5]。本患者入院后積極給予了埃索美拉唑聯(lián)合生長抑素及止血敏止血。門脈高壓由門脈血流阻力增加和內(nèi)臟高動力循環(huán)、門脈血流量增加二者相互作用而構(gòu)成。治療肝硬化食管靜脈曲張破裂大出血臨床上主要是通過降低門靜脈壓力來達(dá)到有效控制出血。生長抑素(somatostatin,SST)是一種由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞產(chǎn)生的含有14個氨基酸殘基的環(huán)狀多肽,具有廣泛的內(nèi)分泌抑制作用。大量研究資料證明,生長抑素能減少內(nèi)臟血流量30%~40%,選擇性收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,進(jìn)而降低門靜脈壓力,控制出血。能選擇性減少奇靜脈內(nèi)的血流,使食管曲張靜脈血流減少,從而降低食管靜脈壓力,用于治療食管靜脈曲張破裂出血[6]。其減少內(nèi)臟血流量并非是對平滑肌的直接作用,而是通過抑制具有活性物質(zhì)作用的胃腸肽,如胰高血糖素、血管活性肽、P物質(zhì)、一氧化氮等,間接地使內(nèi)臟血管收縮,使門靜脈壓力降低。同時,可抑制胃酸、胃泌素等物質(zhì)分泌,創(chuàng)造有利的止血環(huán)境[7]。普奈洛爾為β受體阻斷劑，能有效降低門脈高壓，心得安對心臟β受體有阻滯作用,能降低心臟指數(shù),減少內(nèi)臟血流量,降低門脈壓；能阻滯心外β受體,使α受體興奮，α受體興奮性增強(qiáng),內(nèi)臟循環(huán)阻力增高,門脈血流量減少,致使門脈壓力進(jìn)一步降低,有利于止血；心臟β受體被阻滯,心率減慢,心輸出量減少,反射性興奮交感神經(jīng),使血管收縮。從而降低門脈壓。生長抑素和心得安有良好的協(xié)同作用二者聯(lián)合用藥應(yīng)用方便、安全可靠、副作用小、藥源豐富、藥價低廉等優(yōu)點,是基層醫(yī)院治療食管胃底靜脈曲張破裂出血理想的內(nèi)科治療方法之一。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.生長抑素半衰期短,僅1～3min,因此在應(yīng)用時必須持續(xù)靜脈滴注，建議首先緩慢靜脈注射250微克作為負(fù)荷劑量，而后立即進(jìn)行每小時250微克的靜脈點滴給藥，當(dāng)兩次輸液給藥間隔大于3至5分鐘時應(yīng)重新靜脈注射250微克以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)大出血被止住后（一般在12至24小時內(nèi)）治療應(yīng)繼續(xù)48至72小時。2.臨床的微泵生長抑素,超過10h后生長抑素有溶液顏色變?yōu)槲ⅫS色的現(xiàn)象,考慮到本品易受光線影響,建議臨床上使用時應(yīng)以黑布覆蓋微泵裝置,避免光線的影響。3.護(hù)肝治療：Ivgtt30gtt/分qd8.1409:20am—8.2009:00am5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd還原谷胱甘肽2.4g患者為肝硬化（失代償期），膽紅素偏高，乙肝兩對半陽性，給予護(hù)肝治療。還原型谷胱甘肽，由谷氨酸，半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基（-SH），廣泛分布于機(jī)體各器官內(nèi)，為維持細(xì)胞生物功能已呈有重要作用?？赏ㄟ^巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)，從而加速自由基的排泄。通過轉(zhuǎn)甲基及轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)，還原谷胱甘肽還能保護(hù)肝臟的合成、解毒，滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。4.補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡：8.1409:20am—8.2009:00amIvgtt30gtt/分qd5%GS500mlIvgtt30gtt/分qd10%氯化鉀10ml水溶性維生素0.5g患者為消化道出血，丟失液體，且進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持患者水電解質(zhì)平衡?；颊呓?，補(bǔ)液總量應(yīng)維持在2000—3000ml。補(bǔ)充能量糖100—300g，鈉3—5g，鉀1—4g。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：應(yīng)控制輸液滴速，鉀輸注過快能引起局部疼痛，應(yīng)控制在20—40gtt/分。2.注意監(jiān)測患者電解質(zhì)，避免引起高血鉀。健康教育：1.禁食；2.保持樂觀、開朗的良好心態(tài)，勿焦慮，精神緊張，勿悲觀、；3.須絕對臥床休息，堅持按時服藥；病程記錄：2011-8-1423：30查體：T:37.2℃，P:102次/分，R：20次/分，BP：100/62mmHg?；颊哂?0：30分嘔吐暗紅色液體量約400—500ml，BP：111/87mmHg,R：20次/分，P:90次/分，生命體征平穩(wěn)。20：30患者再次出現(xiàn)嘔暗紅色液體液體量約700—800ml，患者生命體征平穩(wěn)。患者出血量大，病情危及，但其拒絕手術(shù)治療，予以“o型紅細(xì)胞懸液1.5U”并給“立止血1KUiv”，“去甲腎上腺素8ml+NS100mlpo分三次”止血等處理。8：00查體：T:37.4℃，P:98次/分，R：20次/分，BP：106/72mmHg?；颊呓?jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，無嘔血、黑便，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，感頭昏、乏力。8：00經(jīng)治療患者病情穩(wěn)定，無嘔血、黑便，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，感頭昏、乏力有所好轉(zhuǎn)。查體：T:37.2℃，P:80次/分，R：23次/分，BP：97/66mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，雙肺未聞及干濕鳴。心律齊，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，上腹壓痛，脾臟肋下可及。移濁陰性，腸鳴正常，雙下肢無水腫，病理征陰性。停用埃索美拉唑，給予泮托拉唑抑酸治療。8：00患者病情穩(wěn)定，無嘔血、黑便，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，感頭昏、乏力有所改善?；颊卟∏榉€(wěn)定，出血停止。今停禁食，起流質(zhì)飲食，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧。8：00患者心率：82次/分，病情穩(wěn)定，情況良好。今停用生長抑素，給予心得安，降低門脈壓，防止再次出血。8：00患者心率：80次/分，飲食、睡眠、精神尚好，病情好轉(zhuǎn)，擬于明日出院。9：00患者病情好轉(zhuǎn)，出院。藥物治療總結(jié)患者，男，39歲，“嘔吐1—天”于2011年8月14日入院，診斷：上消化道出血（1）肝硬化（失代償期），食管靜脈曲張破裂出血（2）消化性潰瘍？入院后給予：1.一般治療：（1）臥床休息（2）禁食（3）吸氧（4）心電監(jiān)護(hù)（5）靜脈雙通道2.制酸止血3.糾正貧血4.降門脈壓5.護(hù)肝6.補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)入院治療患者病情好轉(zhuǎn)出院。藥物治療：患者系門脈高壓所致上消化道出血，因此抑酸、止血、降門脈壓是其治療的關(guān)鍵。抑酸：在患者急性出血期給予：“埃索美拉唑40mgbid”，強(qiáng)力制酸治療。在出血停止后繼續(xù)給予“泮托拉唑80mgbid”鞏固治療。同時給予“生長抑素、心得安”等降低門脈壓，止血敏止血等治療，迅速控制出血。建議：止血敏作用快速，靜注后1h作用最強(qiáng)，一般只能維持4到6小時。因此建議可分2—3次給藥。出院帶藥：雷貝拉唑10mg*7粒*2盒sig：10mgbid心得安10mg*28粒sig：10mgbid健康教育：注意飲食，清淡，低脂飲食。禁煙酒。注意休息，勿劇烈運動。堅持服藥治療，雷貝拉唑抑酸作用強(qiáng)，于飯前一小時服藥，最好清晨及睡前服藥?；颊哽o脈曲張，建議1.外科手術(shù)治療，2.胃鏡下：扎套治療或硬化劑治療。定期回醫(yī)院隨訪，病情好轉(zhuǎn)建議做胃鏡檢查。參考文獻(xiàn)：[1]楊雪松.質(zhì)子泵抑制劑研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用評價.中國醫(yī)院用藥評價與分析[J],2011,11(5):396-398[2]牛春燕,羅金燕,木尼拉,王學(xué)勤.CYP2C19基因多態(tài)性與