腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(全文)

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（全文）

大腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢。大腸癌根治術(shù)后5年生存率徘徊在50％（直腸癌）至70％（結(jié)腸癌）。目前結(jié)直腸癌的診治仍強調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療。

結(jié)直腸癌根治術(shù)可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開展，是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式?，F(xiàn)有的臨床研究表明腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)無明顯差異，而手術(shù)時間、術(shù)中出血等已相當(dāng)甚至優(yōu)于開腹手術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、安全性已得到證實。在治療原則上，腹腔鏡消化道腫瘤手術(shù)同樣須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則，包括①強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除（enblockresection）；②腫瘤操作的無接觸原則(notouchprinciple)；③足夠的切緣；④徹底的淋巴清掃。

我國直腸癌多發(fā)生于直腸中下段。直腸癌根治術(shù)有多種手術(shù)方式，但經(jīng)典的術(shù)式仍然是經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（保肛）和腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（非保肛。直腸全系膜切除（TME）理念可顯著降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，提高5年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一樣應(yīng)遵循TME原則：①直視下在骶前間隙進行銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整性；③腫瘤遠端直腸系膜全切除或不得少于5cm，遠端腸管切除至少距腫瘤2cm。腹腔鏡TME具有以下優(yōu)勢：①對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷更為準(zhǔn)確；②更清晰的顯露腹下神經(jīng)叢，避免損傷；③不用牽拉擠壓腫瘤，更符合無接觸原則。

手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

一．適應(yīng)證

腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證絕大多數(shù)結(jié)直腸癌

二．禁忌證

1．腫瘤直徑大于6cm或/和與周圍組織廣泛浸潤；腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、大腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌；

2．全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正者；有嚴(yán)重心肺肝腎疾患，不能耐受手術(shù)為手術(shù)禁忌。

手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械

腹腔鏡大腸癌的手術(shù)種類

主要有：①腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)；②腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)；③腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)；

④腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù)；⑤腹腔鏡直腸前切除術(shù)（直腸癌保肛）；⑥腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（直腸癌非保肛手術(shù)）。

手術(shù)基本原則

一.手術(shù)切除范圍

等同于開腹手術(shù)。結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10cm，直腸遠切端至少2cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；直腸部位手術(shù)遵循TME原則；

二.無瘤操作原則

先在血管根部結(jié)扎靜脈、動脈，同時清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標(biāo)本。術(shù)中操作輕柔，應(yīng)用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止癌細胞擴散和局部種植；在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。

手術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前檢查應(yīng)了解肝臟等遠處轉(zhuǎn)移情況和后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)情況；②控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等；③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝平衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)；④行必要的腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備。

手術(shù)后觀察與處理

①密切觀察患者生命體征，引流物的性質(zhì)和數(shù)量；②維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡，給予抗生素防治感染；③肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食，逐漸發(fā)展到低渣常規(guī)飲食；④手術(shù)后抗癌綜合治療，根據(jù)腫瘤性質(zhì)制定方案，給予化療、放療與免疫療法。

手術(shù)常見并發(fā)癥

腹腔鏡大腸癌術(shù)后并發(fā)癥除了腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥（皮下氣腫，穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷，氣體栓塞等）以外，與開腹手術(shù)基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③腸粘連，腸梗阻；④切口感染；⑤排尿障礙和性功能障礙；⑥排便困難或便頻；⑦人工造口并發(fā)癥。

附件：手術(shù)方法：

一．腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)

1．腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)：適用于治療闌尾、盲腸和升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤。

（1）應(yīng)切除回腸末端10～15cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管；切除回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支及其伴隨淋巴結(jié)。

（2）采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取截石位，頭低足高30°，氣腹完成后手術(shù)臺向左側(cè)傾斜30°以免小腸阻擋視野。術(shù)者站位于患者的兩腿中間，第一、二助手站位于患者兩側(cè)，術(shù)者也可站在患者左側(cè)。

（3）臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12～15mmHg。通常在臍孔處也可在恥骨上行10mm戳孔放置鏡頭，在臍左下5cm行12mm戳孔為主操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各5mm戳孔。

（4）腹腔探查：確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶。

（5）操作常采用由內(nèi)到外、從下到上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜，并解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管，分別置以血管夾夾閉，并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結(jié)。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支，清除幽門下方淋巴結(jié)群。

（6）沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲，切開后腹膜，將升結(jié)腸從腹后壁游離。注意勿損傷十二指腸腹膜后部、輸尿管、腎臟、精索內(nèi)（或卵巢）血管。

（7）上腹或臍孔下作與標(biāo)本相應(yīng)大小小切口，塑料套保護切口。體外切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠的腸段（回腸末段、盲腸、升結(jié)腸和右半橫結(jié)腸）。一般作回腸橫結(jié)腸端端吻合（也可做端側(cè)吻合）。先以稀聚維酮碘（PVP-I）涂抹兩側(cè)腸端，然后吻合。橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關(guān)閉也可不縫合。

（8）關(guān)閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無出血后，關(guān)腹。

2腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸中部癌。

（1）采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，雙腿分開30°～45°，頭高足低位15°～20°，并可根據(jù)手術(shù)需要而調(diào)節(jié)手術(shù)臺傾斜方向和角度。術(shù)者分離右半胃結(jié)腸韌帶時站于病人左側(cè)，分離左半時則站于右側(cè)，持腹腔鏡者站位于病人兩腿間，另一助手站位于手術(shù)者對側(cè)。

（2）一般采用4孔法。臍下10mm戳孔放置鏡頭，右中腹10mm戳孔、左中腹10～12mm戳孔。劍突與臍間5mm戳孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置調(diào)整穿刺部位，并根據(jù)實際情況調(diào)換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。

（3）探查：置入30°腹腔鏡探查腹腔，了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關(guān)系，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況，確定腸管切除的范圍。

（4）游離橫結(jié)腸：沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，松解脾曲，提起橫結(jié)腸，辨認(rèn)橫結(jié)腸系膜的血管，橫結(jié)腸系膜根部分離，結(jié)腸中動脈根部上鈦夾后切斷，并切斷橫結(jié)腸系膜。

（5）取出病變腸段：擴大第④孔至相應(yīng)大小，用塑料袋保護切口后取出已游離病變腸段。

（6）切除吻合：在體外距腫瘤10～15cm切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。

（7）縫合戳口：吻合后腸段回納腹腔，縫合小切口，重建氣腹，檢查腹腔內(nèi)有無出血，沖洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下縫合戳口。

3．腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤。切除范圍應(yīng)包括橫結(jié)腸左半部、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及相應(yīng)的系膜和血管，如脾門部有淋巴結(jié)腫大亦應(yīng)做清除。

（1）采用氣管內(nèi)插管全麻，通常病人取截石位，頭低足高15o~20o，向右傾斜15o～20o。術(shù)者及扶鏡助手站位于手術(shù)臺右側(cè)，第一助手站位于患者兩腿間。

（2）戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下3~5cm鎖骨中線上各戳一5mm戳孔；在臍左側(cè)腹直肌外緣12mm戳孔，可經(jīng)擴大后取出標(biāo)本用；右下腹5mm戳孔。

（3）于腹主動脈前打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，分離左結(jié)腸動、靜脈以及乙狀結(jié)腸動、靜脈的1~2分支，結(jié)扎后切斷，并分離結(jié)腸系膜，注意保留腸段的血液供應(yīng)。

（4）剪開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸外側(cè)后腹膜，分離左側(cè)結(jié)腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內(nèi)（或卵巢）動靜脈。

（5）打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸脾曲。分離并切斷結(jié)腸中動靜脈左支。

（6）切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結(jié)腸系膜根部，注意勿損傷中結(jié)腸血管。

（7）體外切除左半結(jié)腸包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作橫結(jié)腸－乙狀結(jié)腸端端吻合。關(guān)閉系膜孔。

（8）關(guān)閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無出血后，放置引流，關(guān)腹。

4腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）相似，體外切除乙狀結(jié)腸，包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作降結(jié)腸－直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結(jié)腸較游離時可把腸段拉出腹腔外切除及吻合，既可簡化手術(shù)，又可節(jié)省昂貴的吻合器的費用。

二．腹腔鏡直腸癌手術(shù)

1．經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（保肛）：適用于直腸中上段癌。

（1）氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉?；颊呷☆^低足高30°的膀胱截石位。

（2）術(shù)者站位于患者右側(cè)，第一助手站位于患者左側(cè)，持鏡者站位于術(shù)者同側(cè)。

（3）臍孔或臍上行10mm戳孔用于安置30°斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作為主操作孔。如術(shù)中不用結(jié)扎帶牽引結(jié)腸，則左下腹可加行一個5mm戳孔。

（4）分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，分離過程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但有時應(yīng)注意保留結(jié)腸左動脈，以避免吻合口血供不足產(chǎn)生吻合口瘺。

（5）沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離應(yīng)至尾骨尖部。

（6）切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3cm。

（7）在腫瘤下方3cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應(yīng)大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器砧座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合。吻合口必須沒有張力。

（8）對于過度肥胖、盆腔狹小、手術(shù)野暴露不理想和手術(shù)操作有困難的病人可以改用手助腹腔鏡直腸前切除術(shù)。

（9）沖洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。

2．腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術(shù)（非保肛）：適用于直腸下段及肛管癌和某些無條件作保留肛門的直腸中段癌患者。患者體位和Trocar放置與直腸前切除術(shù)相同。

（1）在腹主動脈前打開后腹膜，游離、切斷腸系膜下動脈或乙狀結(jié)腸動脈及其伴行靜脈。由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離結(jié)腸系膜，剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。應(yīng)注意勿損傷雙側(cè)輸尿管及其周圍組織，并注意其走向。

（2）切開其左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜從后腹膜壁游離。

（3）游離直腸時，應(yīng)在其固有筋膜與盆壁間隙內(nèi)進行，操作輕柔。先分離其后部及側(cè)部，下達尾骨尖及兩側(cè)提肛肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。

（4）切斷兩側(cè)韌帶,靠近盆壁向下游離直腸,清除兩盆壁脂肪淋巴組織。

（5）按無菌技術(shù)要求腹腔內(nèi)用線形切割器或體外直接切斷乙狀結(jié)腸，在左下腹適當(dāng)位置作腹壁造口。

（6）會陰組：肛門需雙重荷包縫合。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，坐骨直腸窩脂肪組織應(yīng)較廣泛切除。

（7）尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側(cè)靠近盆壁處分離并切斷肛提肌。向前牽拉肛管，橫行切開提肛肌上筋膜，進入直腸后骶前間隙