醫(yī)院培訓(xùn)課件：《深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理》

深靜脈血栓

預(yù)防與護(hù)理

定義深靜脈血栓形成病因臨床表現(xiàn)預(yù)防措施并發(fā)癥護(hù)理關(guān)鍵詞

深靜脈血栓（DVT）是:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。

深靜脈血栓常導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞和血栓后綜合征,嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致患者死亡。定義深靜脈血栓形成(DVT)DVT發(fā)生在深靜脈，腿部靜脈發(fā)生率最高，約為90%，也見于手臂、骨盆。按所累及的靜脈位置分為：遠(yuǎn)端DVT和近端DVT。遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋。近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。近端DVT是指發(fā)生于腘靜脈或以上的靜脈血栓。（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)

病因血液滯緩–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后延長臥床時(shí)間。靜脈壁損傷–外傷或術(shù)中操作導(dǎo)致患肢血管扭曲。靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血液高凝狀態(tài)–術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活，都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

形成深靜脈血栓的重要因素1、長期臥床、肢體制動(dòng)；2、大手術(shù)或創(chuàng)傷后；3、肥胖者；4、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。5、懷孕、分娩。（懷孕期婦女發(fā)生DVT的幾率是非孕期的4倍；剖宮產(chǎn)是順產(chǎn)的4倍；婦科良性腫瘤發(fā)生DVT的幾率是2%）。臨床易發(fā)生深靜脈血栓的科室1、骨科；2、婦科、產(chǎn)科；3、ICU:各類患者都是發(fā)生DVT的極高風(fēng)險(xiǎn)人群。4、凡存在長期臥床患者的其他科室：

DVT只有20%左右的患者會(huì)發(fā)生臨床表現(xiàn)和癥狀。只有當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)。

DVT常見臨床表現(xiàn)為：患肢的突然疼痛、腫脹、代償性淺靜脈曲張及全身反應(yīng)。下肢血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，足背屈曲實(shí)驗(yàn)和腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。

臨床表現(xiàn)約80%DVT無明顯臨床癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1足背屈曲實(shí)驗(yàn)：

檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。

腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)：（Homans征）

病人仰臥，兩下肢伸直。檢查者用手?jǐn)D壓病人小腿后方的腓腸肌，若出現(xiàn)拇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，并出現(xiàn)局部疼痛即為腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽性。

疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。

腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。常見臨床表現(xiàn)代償性淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。常見臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢DVT臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。1、患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每班測量比較記錄患肢股圍。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。觀察要點(diǎn)4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀。6、相當(dāng)一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)。一、下肢血管彩超為無創(chuàng)檢查，對DVT的靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。通過壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。輔助檢查二、血凝—D-=聚體測定：是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500ug/L有重要參考價(jià)值。（正常值0-1ug/L）四、MRI：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。五、靜脈血管造影：最具診斷價(jià)值。不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況。

輔助檢查血栓一旦形成往往造成嚴(yán)重后果1：物理干預(yù)：可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。2、藥物預(yù)防：有凝血功能病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理干預(yù)為主。

3、綜合預(yù)防：對DVT高危病人應(yīng)采用物理干預(yù)和藥物預(yù)防相結(jié)合的預(yù)防措施。預(yù)防措施規(guī)范化預(yù)防措施正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。2、評估雙下肢大、小腿同一部位的周徑，了解患者色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度、了解有無血栓癥狀。3、詢問患者已臥床的時(shí)間，如入院前已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。篩查技巧基礎(chǔ)預(yù)防醫(yī)療：1、手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2、術(shù)中規(guī)范使用止血帶。3、術(shù)后抬高患肢。基礎(chǔ)預(yù)防護(hù)理：1、避免在患肢穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷，盡量選擇上肢血管穿刺。2、應(yīng)避免在同一位置、同一靜脈反復(fù)穿刺，避免輸入刺激性強(qiáng)的藥物。3、詳細(xì)講解下肢DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果，講解DVT常見癥狀及術(shù)后早期活動(dòng)的必要性，讓患者了解各項(xiàng)工作，使其產(chǎn)生一種參與感。4、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水?；A(chǔ)預(yù)防患者：1、鼓勵(lì)患者多飲水，在床上多作力所能及的活動(dòng)，在病情允許的情況下早期下床活動(dòng)。2、建議患者改變生活方式，如：戒煙、戒酒、控制血糖、血脂等。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉，使用簡單方便，無出血并發(fā)癥，適用于抗凝治療有禁忌證的患者。常用的裝置主要有：梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置：足底靜脈泵、空氣波等。物理干預(yù)什么是彈力襪？抗血栓襪又稱為醫(yī)用彈力襪，屬于二類醫(yī)療器械。醫(yī)用彈力襪又分淺靜脈（靜脈曲張襪）深靜脈（抗血栓襪）。優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便、無創(chuàng)，患者及家屬學(xué)習(xí)后能自行操作。缺點(diǎn)：價(jià)格相對較高。物理干預(yù)（日常用）彈性襪主要是漸進(jìn)式壓力，由腳踝處逐漸向上遞減，收縮小腿肌肉，以預(yù)防靜脈充向使血液回流心臟，達(dá)到雕塑腿型、美化曲線,改善蘿卜腿并且預(yù)防靜脈曲張。物理干預(yù)梯度壓力彈力襪（預(yù)防血栓醫(yī)用）全球14500多例應(yīng)用證實(shí)抗血栓彈力襪能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50%。因此抗血栓彈力襪是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓的產(chǎn)品，同時(shí)也是預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防的一線措施。（優(yōu)點(diǎn)：穿著方便，易于操作，不受外界環(huán)境制約）有助于解決血流瘀滯?？蓽p輕血管壁損傷導(dǎo)致的內(nèi)皮過度牽拉。梯度壓力形式為8、14、8、10、8mmHg,對增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比，血流增加了138%，從而有效減少血栓發(fā)生。物理干預(yù)小腿14mmHg膝蓋8mmHg大腿10mmHg大腿根8mmHg足踝8mmHg彈力繃帶：優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格相對低廉。缺點(diǎn)：操作技術(shù)要求較高，松緊度患者不宜自行掌握。過松無治療效果，過緊影響肢端血供。一般離院后無法使用。阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)及早期功能鍛煉。物理干預(yù)空氣壓力波、足踝泵：優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、舒適、病人依從性較高。缺點(diǎn)：價(jià)格較高；使用地域較局限，只能醫(yī)院內(nèi)使用。物理干預(yù)間歇充氣加壓裝置具有保證血液單向流動(dòng)，提高血液流動(dòng)速度，有效的清除靜脈瓣后的血液淤積，避免靜脈瓣受損，確保血液流速穩(wěn)定在一個(gè)較高的水平，從而，達(dá)到增強(qiáng)血液循環(huán)，有效減少DVT及PE的發(fā)生率。物理干預(yù)足底靜脈泵一種模仿“生理性足泵”，能有效預(yù)防深靜脈血栓（DVT）等疾病的空氣脈沖物理治療儀。通過脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大誘因之一—血液淤滯，達(dá)到預(yù)防預(yù)防深靜脈血栓（DVT）及因靜脈血栓脫落而導(dǎo)致的肺栓塞（PE）或者因深靜脈血栓衍生的后遺癥。物理干預(yù)指南不推薦單獨(dú)使用物理預(yù)防措施單獨(dú)物理預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，且不能有效的預(yù)防VTE。應(yīng)與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，或風(fēng)險(xiǎn)下降后與藥物聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)相關(guān)量表進(jìn)行評估：根據(jù)評分結(jié)果選擇合理的預(yù)防措施口服藥：

拜阿司匹林、華法林、利伐沙班藥物預(yù)防藥物預(yù)防發(fā)展趨勢：單靶點(diǎn)、口服、無需監(jiān)測口服拜瑞妥（利伐沙班）10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)于手術(shù)后6~10小時(shí)之間進(jìn)行。利伐沙班不受年齡、性別、體重、種族，肝腎功的影響。如果發(fā)生漏服一次用藥，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每天服藥一次?；颊呖梢栽谶M(jìn)餐時(shí)服用利伐沙班，也可以單獨(dú)服用。效果最好、價(jià)格昂貴，不易被基層醫(yī)院患者接受。利伐沙班利伐沙班?口服給藥，使用更簡便口服給藥皮下注射無疼痛無注射部位皮膚反應(yīng)無需監(jiān)測凝血功能出院帶藥：利伐沙班口服，患者攜帶方便，安全。注射藥:普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣等。低分子肝素：術(shù)前12h或術(shù)后12～24h開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。藥物預(yù)防使用低分子肝素的禁忌證是:血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙、腎功能不全者慎用。大部分接受低分子肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議根據(jù)藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡決定開始用藥的時(shí)機(jī)。肝素類藥物可導(dǎo)致血小板減少癥，應(yīng)觀察注射部位有無皮下出血及凝血象監(jiān)測。注射低分子肝素，應(yīng)密切觀察生命體征，患者神志的變化，避免誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)。

低分子肝素相關(guān)中醫(yī)理論及文獻(xiàn)丹紅注射液

丹紅注射液主要成分為丹參和紅花。丹參性苦、微寒，可活血化瘀，涼血消癰；紅花性溫、味辛，歸心、肝二經(jīng)，可活血通經(jīng)、去瘀止痛，二者均是傳統(tǒng)的活血化瘀藥物。丹紅注射液

丹參還具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)和抗氧化損傷作用。丹參的有效成分為丹參索和丹參酮。丹參索還可防止低密度脂蛋白（LDL）氧化；丹參酮ⅡA可拮抗LDL引起的血管內(nèi)皮損傷，通過抗氧化作用保護(hù)血管內(nèi)皮。丹紅注射液

紅花的有效成分為紅花甙、紅花黃色索，具有抑制血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)和降低血液黏稠度的功效。

與抗血栓的其他藥物比較，丹紅注射液的應(yīng)用范圍相對廣泛，尤其對合并高血壓及糖尿病等疾病的患者可以使用，因此，具有副作用小、廉價(jià)、安全、有效及適用范圍廣泛的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

相關(guān)文獻(xiàn)《浙江中醫(yī)雜志》2012年1月第47卷第一期（丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防肺癌下肢深靜脈血栓臨床研究）《中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2014年04期（丹紅注射液預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的臨床觀察）《醫(yī)師報(bào)》2011年11月（丹紅注射液有效預(yù)防下肢骨折患者深靜脈血栓）《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床》2014年4期（髖部周圍骨折術(shù)后丹紅注射液預(yù)防深靜脈血栓形成療效分析）疏血通注射液疏血通注射液化學(xué)成分水蛭、地龍藥理作用臨床前動(dòng)物使用結(jié)果提示：本品可延長小鼠凝血時(shí)間、降低血小板粘附率；抑制大鼠體內(nèi)、外靜脈和動(dòng)脈血栓的形成；增加栓塞動(dòng)脈的血流量；減輕結(jié)扎大鼠大腦中動(dòng)脈引起的行為障礙。相關(guān)文獻(xiàn)《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年32卷5期（疏血通注射液預(yù)防上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓阻塞的療效分析）《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育》2010年07期（疏血通注射液預(yù)防下肢深靜脈血栓形成51例）《湖南中醫(yī)藥大學(xué)》2009年（疏血通注射液對預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的臨床研究）《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年32卷5期（疏血通注射液預(yù)防上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓阻塞的療效分析）《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育》2010年07期（疏血通注射液預(yù)防下肢深靜脈血栓形成51例）《湖南中醫(yī)藥大學(xué)》2009年（疏血通注射液對預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的臨床研究）溶栓治療：

包括抗凝、溶栓、祛出血小板的凝聚三部分。常用藥物尿激酶。介入放射治療

通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。置入下腔靜脈濾網(wǎng)

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。DVT的治療一、

臥床休息

早期臥床休息非常重要。并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。已發(fā)生血栓的患者嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。對休克者應(yīng)取休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。護(hù)理

二、并發(fā)癥的護(hù)理

1、出血

是下肢深靜脈血栓最常見并發(fā)癥，在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全身出血傾向。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時(shí)查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時(shí)間。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師,避免了大出血的發(fā)生，減輕了患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。

護(hù)理2、肺栓塞

是下