工傷死亡賠償協(xié)議書范本

工傷死亡賠償協(xié)議書范本本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與雙方主體1.1背景說明1.2甲方主體信息1.3乙方主體信息2.工傷事故認(rèn)定2.1事故發(fā)生時間2.2事故發(fā)生地點2.3事故經(jīng)過描述3.工傷死亡認(rèn)定3.1死亡時間3.2死亡地點3.3死亡原因4.賠償項目與標(biāo)準(zhǔn)4.1喪葬費4.2一次性工亡補助金4.3一次性喪葬補助金4.4一次性撫恤金4.5其他賠償項目5.賠償金額計算5.1喪葬費計算公式5.2一次性工亡補助金計算標(biāo)準(zhǔn)5.3一次性喪葬補助金計算標(biāo)準(zhǔn)5.4一次性撫恤金計算標(biāo)準(zhǔn)5.5其他賠償金額計算方法6.賠償金支付方式6.1支付時間6.2支付方式6.3支付賬戶信息7.協(xié)議生效條件7.1簽署日期7.2簽署地點7.3雙方簽字蓋章8.爭議解決方式8.1協(xié)商解決8.2調(diào)解解決8.3仲裁解決8.4訴訟解決9.合同的變更與解除9.1變更條件9.2解除條件9.3變更與解除的程序10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)方式11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密期限11.3泄密責(zé)任12.合同的簽署與備案12.1簽署日期12.2簽署地點12.3簽字蓋章12.4備案程序13.附件13.1相關(guān)法律法規(guī)13.2工傷認(rèn)定決定書13.3死亡證明書13.4其他重要文件14.其他條款14.1雙方約定的其他事項14.2補充條款14.3修訂歷史記錄第一部分：合同如下：第一條協(xié)議背景與雙方主體1.1背景說明鑒于甲方（用人單位）與乙方（受傷職工或其法定繼承人）之間發(fā)生了工傷事故，導(dǎo)致乙方受傷并經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等自愿、公平公正的原則，就乙方的工傷死亡賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議。1.2甲方主體信息甲方名稱：____________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________地址：________________________聯(lián)系人：______________________聯(lián)系電話：____________________1.3乙方主體信息乙方姓名：____________________身份證號碼：__________________聯(lián)系方式：____________________法定繼承人姓名：________________法定繼承人聯(lián)系方式：_____________第二條工傷事故認(rèn)定2.1事故發(fā)生時間工傷事故發(fā)生時間為____年__月__日__時__分，地點為________________________。2.2事故發(fā)生地點事故發(fā)生地點為________________________。2.3事故經(jīng)過描述事故經(jīng)過描述如下：______________________________________________________________。第三條工傷死亡認(rèn)定3.1死亡時間乙方于____年__月__日__時__分，因上述工傷事故導(dǎo)致死亡。3.2死亡地點乙方死亡地點為________________________。3.3死亡原因乙方死亡原因為：______________________________________________________________。第四條賠償項目與標(biāo)準(zhǔn)4.1喪葬費甲方應(yīng)支付給乙方家屬的喪葬費為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。4.2一次性工亡補助金甲方應(yīng)支付給乙方家屬的一次性工亡補助金為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。4.3一次性喪葬補助金甲方應(yīng)支付給乙方家屬的一次性喪葬補助金為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。4.4一次性撫恤金甲方應(yīng)支付給乙方家屬的一次性撫恤金為人民幣（大寫）：________________元整（小寫）：_________________元。4.5其他賠償項目甲方應(yīng)支付給乙方家屬的其他賠償項目及金額為：________________________________________。第五條賠償金額計算5.1喪葬費計算公式喪葬費=當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×6個月。5.2一次性工亡補助金計算標(biāo)準(zhǔn)一次性工亡補助金=當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY×20倍。5.3一次性喪葬補助金計算標(biāo)準(zhǔn)一次性喪葬補助金=一次性工亡補助金的50%。5.4一次性撫恤金計算標(biāo)準(zhǔn)一次性撫恤金=一次性工亡補助金的30%。5.5其他賠償金額計算方法其他賠償金額的計算方法按照相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定執(zhí)行。第六條賠償金支付方式6.1支付時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)，將賠償金支付給乙方家屬。6.2支付方式賠償金支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，轉(zhuǎn)賬至乙方家屬提供的銀行賬戶。6.3支付賬戶信息乙方家屬銀行賬戶信息如下：戶名：________________________開戶銀行：____________________賬號：________________________第七條協(xié)議生效條件7.1簽署日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2簽署地點本協(xié)議簽署地點為________________________。7.3雙方簽字蓋章甲方（用人單位）簽字（蓋章）：____________________乙方（受傷職工或其法定繼承人）簽字：__________________簽訂日期：____________________第八條爭議解決方式8.1協(xié)商解決甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，積極解決本協(xié)議履行過程中的任何爭議。8.2調(diào)解解決如雙方協(xié)商不成，可向受傷職工所在地的勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解。8.3仲裁解決如調(diào)解不成，任何一方均可向甲方所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。8.4訴訟解決如仲裁裁決不服的，可在收到仲裁裁決書之日起15日內(nèi)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第九條合同的變更與解除9.1變更條件本協(xié)議的變更需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并書面簽署。9.2解除條件本協(xié)議解除的條件為：____________________________________________。9.3變更與解除的程序第十條違約責(zé)任10.1違約情形甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。10.2違約責(zé)任承擔(dān)方式違約方應(yīng)按照違約程度，支付給對方相應(yīng)的違約金或賠償損失。第十一條保密條款11.1保密內(nèi)容甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的簽訂過程及內(nèi)容予以保密，不得向第三方泄露。11.2保密期限保密期限為：____________________________________________。11.3泄密責(zé)任如甲乙雙方違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十二條合同的簽署與備案12.1簽署日期本協(xié)議的簽署日期為：____________________________________________。12.2簽署地點本協(xié)議的簽署地點為：____________________________________________。12.3簽字蓋章甲乙雙方代表在此簽字（或蓋章）：____________________________________。12.4備案程序本協(xié)議簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行備案。第十三條附件13.1相關(guān)法律法規(guī)本協(xié)議的相關(guān)法律法規(guī)包括：《勞動法》、《工傷保險條例》等。13.2工傷認(rèn)定決定書本協(xié)議的工傷認(rèn)定決定書編號為：______________________________________。13.3死亡證明書本協(xié)議的死亡證明書編號為：______________________________________。13.4其他重要文件其他重要文件包括：____________________________________________________。第十四條其他條款14.1雙方約定的其他事項甲乙雙方約定的其他事項如下：__________________________________________。14.2補充條款本協(xié)議的補充條款如下：__________________________________________。14.3修訂歷史記錄本協(xié)議的修訂歷史記錄如下：__________________________________________。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的情形1.1定義第三方介入是指在本合同履行過程中，除甲乙雙方外，涉及到的其他單位或個人，包括但不限于中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、人民法院等。1.2第三方介入的情形第三方介入的情形包括但不限于：(1)雙方協(xié)商不成，需要第三方進(jìn)行調(diào)解或仲裁；(2)任何一方對第三方提供的服務(wù)或鑒定結(jié)果有異議，需要第三方進(jìn)行重新評估或鑒定；(3)雙方對合同的履行發(fā)生爭議，需要第三方進(jìn)行裁決；(4)雙方在履行合同過程中，涉及到第三方的合法權(quán)益，需要第三方進(jìn)行確認(rèn)或保護(hù)。第二條第三方介入的程序2.1第三方選擇甲乙雙方應(yīng)在發(fā)生第三方介入情形時，選擇合適的第三方進(jìn)行處理。如雙方對第三方選擇有爭議，可向所在地的人民法院提起訴訟。2.2第三方介入的啟動甲乙雙方應(yīng)在發(fā)生第三方介入情形時，及時啟動第三方介入程序，確保合同的履行不受影響。2.3第三方介入的結(jié)果第三方介入的結(jié)果對甲乙雙方具有約束力，甲乙雙方應(yīng)按照第三方的決定履行合同義務(wù)。第三條第三方責(zé)任限額3.1第三方責(zé)任限額的定義第三方責(zé)任限額是指第三方在介入本合同過程中，對其行為所承擔(dān)的責(zé)任上限。3.2第三方責(zé)任限額的確定第三方責(zé)任限額根據(jù)第三方的性質(zhì)、介入情形和合同約定等因素確定。具體限額由甲乙雙方在合同中約定。3.3第三方責(zé)任限額的賠償范圍第三方責(zé)任限額的賠償范圍包括：(1)第三方因過錯導(dǎo)致合同不能履行或造成損失的賠償；(2)第三方因違法行為導(dǎo)致合同無效或造成損失的賠償；(3)第三方在介入過程中，侵犯甲乙雙方合法權(quán)益的賠償。第四條第三方與其他各方的關(guān)系4.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系第三方在介入本合同過程中，應(yīng)保持中立立場，公正公平地處理爭議。第三方不應(yīng)偏袒任何一方，也不應(yīng)接受任何一方的賄賂或利益輸送。4.2第三方與中介方、鑒定機(jī)構(gòu)等的關(guān)系第三方在介入本合同過程中，可能需要與中介方、鑒定機(jī)構(gòu)等合作。第三方應(yīng)選擇合格的中介方、鑒定機(jī)構(gòu)等，并對其提供的服務(wù)或鑒定結(jié)果進(jìn)行評估。4.3第三方與人民法院等的關(guān)系如雙方對第三方介入結(jié)果有爭議，可向所在地的人民法院提起訴訟。人民法院應(yīng)對第三方的介入結(jié)果進(jìn)行審查，并作出終審判決。第五條甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)5.1甲乙雙方應(yīng)按照本合同約定，履行合同義務(wù)。5.2甲乙雙方應(yīng)尊重第三方的獨立地位，不得干預(yù)第三方的正常工作。5.3甲乙雙方應(yīng)對第三方介入結(jié)果予以接受，并按照結(jié)果履行合同義務(wù)。5.4甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)因自身原因?qū)е碌谌浇槿氘a(chǎn)生的費用。第六條違約責(zé)任6.1甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同約定的義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2第三方未按照本合同約定履行義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。6.3甲乙雙方或第三方因違約行為導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)予以賠償。第七條爭議解決7.1如甲乙雙方對第三方介入結(jié)果有爭議，應(yīng)嘗試協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成，可向所在地的人民法院提起訴訟。7.3人民法院應(yīng)對第三方的介入結(jié)果進(jìn)行審查，并作出終審判決。第八條合同的簽署與備案8.1甲乙雙方代表在此簽字（或蓋章）：____________________________。8.2本合同簽署后，甲乙雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行備案。第九條附件9.1相關(guān)法律法規(guī)本合同的相關(guān)法律法規(guī)包括：《勞動法》、《工傷保險條例》等。9.2第三方介入結(jié)果本合同的第三方介入結(jié)果包括：____________________________。9.3其他重要文件其他重要文件包括：____________________________。第十條其他條款10.1雙方約定的其他事項甲乙雙方約定的其他事項如下：____________________________。10.2補充條款本合同的補充條款如下：____________________________。10.3修訂歷史記錄本合同的修訂歷史記錄如下：____________________________。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件1：工傷認(rèn)定決定書詳細(xì)要求和說明：工傷認(rèn)定決定書是認(rèn)定工傷事故的關(guān)鍵文件，應(yīng)包含事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過以及傷亡情況的詳細(xì)描述。甲乙雙方應(yīng)確保工傷認(rèn)定決定書的真實性和準(zhǔn)確性。附件2：死亡證明書詳細(xì)要求和說明：死亡證明書是證明乙方死亡的重要文件，應(yīng)包含死亡時間、地點、原因等詳細(xì)信息。甲乙雙方應(yīng)確保死亡證明書的真實性和準(zhǔn)確性。附件3：醫(yī)療費用單據(jù)詳細(xì)要求和說明：醫(yī)療費用單據(jù)包括乙方受傷期間的醫(yī)療費用清單、收費明細(xì)、發(fā)票等。甲乙雙方應(yīng)核實醫(yī)療費用單據(jù)的真實性和合理性。附件4：