胡蜂蟄傷的急救治療

胡蜂蟄傷的急救治療胡蜂（wasp），亦名馬蜂、黃蜂等，隸屬于膜翅目（Hymenoptera）細(xì)腰亞目（Apocrita）胡蜂總科（Vespoidea）。胡蜂種類較多，目前世界已知胡蜂約6000余種，我國已發(fā)現(xiàn)的胡蜂達(dá)200多種[1]。胡蜂毒素含數(shù)種致過敏物質(zhì)，如抗原-5蛋白、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶和蛋白酶等，膜翅目昆蟲蟄傷是引起速發(fā)型過敏反應(yīng)的三大誘因之一（其他兩類誘因?yàn)槭澄锖退幬铮2]。蜂蟄傷后會(huì)引起局部皮膚紅腫疼痛及多系統(tǒng)中毒癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生過敏性休克、急性腎功能損害、急性心肌損害及多器官功能障礙綜合征等，若救治不及時(shí)可危及患者生命安全。為此早期對(duì)蜂蟄傷患者開展急救治療具有重要的臨床意義?，F(xiàn)將2013年8月～10月我院收治的2例胡蜂蟄傷患者急救的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料1.1.1病例一患者，女，48歲，胡蜂蟄傷3+h入院。3+h前患者在田間勞作時(shí)被胡蜂蟄傷多處后出現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，蟄傷處腫痛麻木，無尿等癥狀。在家自用”消腫止痛酊”外搽，癥狀無緩解并逐漸加重。入院查體：體溫37.5℃，呼吸30次/min，心率125次/min，血壓96/68mmHg。患者神志清楚，呼吸急促淺快，脈細(xì)速，四肢發(fā)冷，口唇甲床發(fā)紺，頭面部腫脹?；颊哳^部、背部、腹部、四肢見蟄傷20余處，蟄傷處皮膚紅腫、瘀斑、皮下出血，傷處中心見直徑3～8mm的小片狀黑紫色皮膚壞死。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.0×109/L，中性細(xì)胞11.6×109/L，中性細(xì)胞比率89.5%，淋巴細(xì)胞比率8.1%，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）64u/L，尿素（UREA）7.94mmol/L，肌酸激酶（CK）154u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28u/L，乳酸脫氫酶（LDH）252u/L，肌鈣蛋白（-）。1.1.2病例二患者，男，35歲，胡蜂蟄傷14+h入院?；颊?4+h前砍柴時(shí)被胡蜂蟄傷頭部，蟄傷后感傷處瘙癢灼痛，約3+h后全身出現(xiàn)蕁麻疹。在當(dāng)?shù)卦\所處理后稍有緩解（具體措施不詳）。約8+h后全身再次出現(xiàn)蕁麻疹，并伴傷處劇痛，頭暈頭痛，惡心，煩躁。入院查體：體溫36.8℃，呼吸21次/min，心率82次/min，血壓107/80mmHg?；颊哳^頂、顳部、前額、后頸部見蟄傷約10余處，傷處皮膚紅腫，中央有一直徑約2～4mm薄壁小水泡，全身皮膚見散在形狀不一的風(fēng)團(tuán)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.3×109/L，中性細(xì)胞比率86.8%，淋巴細(xì)胞數(shù)0.7×109/L，淋巴細(xì)胞比率9.6%；總膽紅素（TB）25.9umol/L，直接膽紅素（DB）14.7umol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）142u/L，堿性磷酸酶（ALP）163u/L，肌酐（Cr）195umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）55u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）31u/L，肌鈣蛋白（-）。1.2方法①一般治療：觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通道。②患處處理：用生理鹽水沖洗蟄傷患處，觀察有無毒刺，如有毒刺則需小心拔出；傷口絡(luò)合碘常規(guī)消毒后用手術(shù)刀作十字形小切口，拔罐做負(fù)壓吸引，盡量將傷口內(nèi)毒物吸出，傷口周圍用2%利多卡因做局部封閉；”季德勝蛇藥片”研末調(diào)醋外敷患處（注意勿覆蓋切口）。③即刻口服”季德勝蛇藥片”20片，以后服10片/次，4～6次/d；撲爾敏10mg肌內(nèi)注射，氫化可的松300mg靜滴，復(fù)方甘草酸銨40mL靜滴；靜脈使用利尿劑及碳酸氫鈉；維生素C2.0，三磷酸腺苷40mg，輔酶A100IU靜滴；奧美拉唑40mg靜滴；還原性谷胱甘肽1.2靜滴，生脈注射液30mL靜滴。2結(jié)果病例二患者治療2d后，癥狀明顯改善，全身風(fēng)團(tuán)消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，準(zhǔn)予出院。病例一入院12h后復(fù)查天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）63u/L，肌酸激酶（CK）743u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）107u/L，乳酸脫氫酶（LDH）296u/L，肌鈣蛋白（-）。原基礎(chǔ)上加用黃芪注射液，繼續(xù)治療4d后病情平穩(wěn)，癥狀逐漸減輕，患處紅腫消退，疼痛消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，準(zhǔn)予出院。2例患者出院后電話回訪2個(gè)月無異常。3討論胡蜂毒液呈堿性，毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分[3]。蜂蟄傷后局部腫痛明顯，蜇傷部位皮膚可見瘀點(diǎn)和壞死，毒素進(jìn)入人體血液后，出現(xiàn)全身中毒癥狀，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)多器官功能障礙。胡蜂毒素還含有一種抗原-5蛋白（antigen-5protein，Ag5），能迅速引發(fā)致命性過敏反應(yīng)[2]。臨床急救治療中，應(yīng)及早處理傷口，早期給予足量皮質(zhì)激素、糾酸、擴(kuò)容利尿、抗過敏等綜合治療，還應(yīng)重點(diǎn)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜及動(dòng)態(tài)觀察心電圖，以掌握各臟器損傷情況。季德勝蛇藥片是由七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等多種成分組成的復(fù)方藥片，具有清熱，解毒，消腫止痛的功效，可用于毒蛇、毒蟲咬傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷結(jié)合可以降低傷害性反應(yīng)，減輕水腫，降低炎癥反應(yīng)，抑制痛覺過敏[4]，還可減輕肝組織損傷，對(duì)急性肝損傷有保護(hù)作用[5]。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝。它能激活體內(nèi)SH酶等，促進(jìn)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝。還原型谷胱甘肽還可通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，促進(jìn)易代謝的低毒化合物的形成，因此對(duì)部分外源性毒性物質(zhì)具有減毒作用。維生素C可降低毛細(xì)血管的通透性，增加對(duì)感染的抵抗力，參與解毒功能，且有抗組胺的作用。維生素C還能夠使雙硫鍵（-S-S）還原為巰基（-SH），從而提高相關(guān)酶的活性，與谷胱甘肽同時(shí)發(fā)揮抗氧化的作用，清除自由基，阻止脂類過氧化及某些化學(xué)物質(zhì)的毒害作用，保護(hù)肝臟的解毒能力和細(xì)胞的正常代謝。甘草酸銨是一種解毒藥，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，但無激素樣副作用；并通過穩(wěn)定細(xì)胞膜，拮抗過敏介質(zhì)等多種途徑發(fā)揮抗炎、抗過敏作用；能降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝組織損傷[6]。黃芪注射液益氣養(yǎng)元，扶正祛邪，養(yǎng)心通脈，健脾利濕。對(duì)心肌有保護(hù)和正性肌力作用；可利尿消腫，增加尿量及氯化物的排泄，減少尿液中蛋白含量，改善腎功能；能保護(hù)肝細(xì)胞膜、降低血清轉(zhuǎn)氨酶，對(duì)輕度與中度肝功能損害有較好的治療效果[7-8]。生脈注射液益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為生脈注射液能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害因素的抵抗力以及其他非特異性刺激的適應(yīng)性，清除自由基，對(duì)抗細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)心肌細(xì)胞的損害，提高內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素水平[9]?？娠@著對(duì)抗毛細(xì)血管通透性的增高而具非特異性抗炎作用，特別在感染應(yīng)激，腎上腺皮質(zhì)功能不足情況下更顯著，從而達(dá)到加強(qiáng)抗炎、抗毒素、止痛作用[10]。生脈注射液還能促進(jìn)心肌恢復(fù)，改善心肌代謝，提高機(jī)體耐缺氧能力，改善微循環(huán)，減低毛細(xì)血管通透性，激活吞噬功能，抑制IgE介導(dǎo)的體液免疫，顯著提高細(xì)胞免疫功能，對(duì)抗內(nèi)毒素的毒性，同時(shí)還具升壓作用等功效，可用于各種休克的治療[11]。綜上所述，胡蜂蟄傷后患者應(yīng)及早到院就診，以免加速毒素吸收。早期處理毒刺及傷口，及早給予足量腎上腺糖皮質(zhì)激素、糾酸、擴(kuò)容利尿、抗毒抗過敏等綜合治療；并需對(duì)病情進(jìn)展有足夠預(yù)見性，聯(lián)合使用季德勝蛇藥片、還原性谷胱甘肽、生脈注射液、黃芪注射液，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，改善臨床預(yù)后質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]李鐵生.中國經(jīng)濟(jì)昆蟲志.第30冊(cè).胡蜂總科[M].北京：科學(xué)出版社，1985.[2]安輸，賴仞.胡蜂毒素導(dǎo)致過敏的物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)制[J].科學(xué)通報(bào)，2012，57（32）：3031-3038.[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[J].胡蜂蜇傷診療原則，2013，10，1.[4]葉雷，陸麗娟，林泓怡，等.季德勝蛇藥抗炎鎮(zhèn)痛作用和對(duì)脊髓c-Fos表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（5）：305-313.[5]丁麗娟，湯偉，汪曉鶯，等.季德勝蛇藥對(duì)大鼠急性肝損傷的保護(hù)作用及機(jī)制的初步研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2009，23（1）：5-8.[6]任書青，楊樹民，沈鴻濱，復(fù)方甘草酸苷的臨床新用途[J].臨床薈萃，2005，20（14）：831-832.[7]丁英兒，黃芪注射液的應(yīng)用進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，6（6）：543-544.[8]劉振寅，黃芪注射液的藥理研究及臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，