2008IDSA曲霉病指南及常用抗真菌藥物淺析課件

2008IDSA曲霉病指南2008IDSA曲霉病指南

及常用抗真菌藥物淺析2008IDSA曲霉病指南IDSA治療指南2008IDSA曲霉病指南IDSA-USPHS臨床指南推薦分級系統(tǒng)分級定義推薦強度A使用依據(jù)充足B使用依據(jù)中等C使用依據(jù)不足依據(jù)可靠度I來源于≥1個恰當?shù)碾S即對照試驗II來源于：≥1設計良好的非隨機臨床試驗；隊列研究或病例對照研究（最好>1個中心）；多時間序列；非對照試驗的有趣結(jié)果III來源于權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗，或描述性研究，或?qū)＜椅瘑T會報道2008IDSA曲霉病指南感染類型治療a首選備選b侵襲性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,隨后4mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬凈（第一天70mgIV,隨后50mg/dIV),米卡芬凈（100－150mg/dIV；尚未確定標準劑量c),泊沙康唑（初始劑量200mgQID,病情穩(wěn)定后改為400mgBIDpo.d)伊曲康唑（劑量根據(jù)不同的劑型來確定)ea

大部分類型曲霉病的最佳療程尚未確定。治療肺部曲霉感染時，治療至所有的臨床和影像學表現(xiàn)消失或穩(wěn)定。b備選（補救）治療用于首選治療無效或不能耐受的患者c已評價了米卡芬凈作為侵襲性曲霉病補救治療的療效，但這一適應癥尚需進一步研究，而且劑量尚未確定。d泊沙康唑已得到歐盟批準可用于侵襲性曲霉病的補救治療，但對其是否可作為曲霉病的首選治療尚未進行評價。e伊曲康唑治療侵襲性肺曲霉病的劑量決定于其劑型。片劑劑量為600mg/dX3天，隨后400mg/d。雖然有一些病例報道中應用了伊曲康唑口服液，但其實口服液尚未被批準用于侵襲性曲霉病。侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南推薦理由直接原因：伏立康唑?qū)τ趦尚悦顾谺的大型研究結(jié)果間接原因：D-AMB具劑量限制性的腎毒性BatesDW,SuL,YuDT,etal.MortalityandcostsofacuterenalfailureassociatedwithamphotericinBtherapy.ClinInfectDis2001;32:686–93.WingardJR,KubilisP,LeeL,etal.ClinicalsignificanceofnephrotoxicityinpatientstreatedwithamphotericinBforsuspectedorprovenaspergillosis.ClinInfectDis1999;29:1402–7.2008IDSA曲霉病指南

在高度懷疑侵襲性曲霉病的患者中,應在診斷評價的同時及早進行抗真菌治療(A-I).推薦靜脈或口服伏立康唑作為大部分侵襲性肺曲霉病患者的首選初始治療(A-I).

補救治療的藥物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬凈(B-II)或米卡芬凈(B-II).需在明確診斷的情況下進行補救治療.然而在伏立康唑初始治療失敗的侵襲性肺曲霉病患者中不推薦使用伊曲康唑作為補救治療.

由于缺乏嚴格的前瞻性對照試驗,不推薦常規(guī)進行初始聯(lián)合治療(B-II).對于侵襲性肺肺曲霉病治療成功至關(guān)重要的一點是逆轉(zhuǎn)免疫缺陷狀態(tài)(如減少皮質(zhì)激素的劑量)或從粒缺中恢復.侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南在已治療成功的侵襲性曲霉病患者中,若預期將發(fā)生免疫抑制,重新應用抗真菌治療能預防感染復發(fā)(A-III).受現(xiàn)有檢測手段的限制，即使是臨床觀察已治療成功的患者，其體內(nèi)仍有可能殘留少數(shù)霉菌。正常的免疫系統(tǒng)完全可以無視這些殘留病灶，但一旦發(fā)生免疫抑制，霉菌就會毫無限制的繁衍，這也是需要早期預防的原因

侵襲性肺曲霉病治療指南

通常我們推薦侵襲性肺曲霉病的療程最短為6-12周;在免疫缺陷患者,應在免疫缺陷時期持續(xù)治療直至病灶消散.在病情穩(wěn)定的患者中,口服伏立康唑使長期治療變得更加方便.2008IDSA曲霉病指南侵襲性肺曲霉病的治療檢測包括連續(xù)的臨床評價(癥狀和體征)、影像學評價(通常是定期肺CT檢查).肺CT檢查的頻率應個體化,視肺部炎癥浸潤速度而定.在治療的最初7-10天,尤其是在粒缺恢復的情況下,肺部炎性滲出的范圍有可能增大.連續(xù)的血清半乳甘露聚糖(一種曲霉抗原)測定在治療監(jiān)測中很有應用前景.雖然半乳甘露聚糖隨時間不斷升高提示預后不良,但半乳甘露聚糖恢復至正常水平并不能作為停止抗真菌治療的惟一標準(B-III).侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南曲霉種類的影響在治療曲霉病時也需要考慮不同曲霉種的影響.因為大部分土曲霉在體外體內(nèi)均顯示對兩性霉素B耐藥,所以推薦三唑類抗真菌藥物而不是兩性霉素B作為土曲霉感染的初始治療(A-II).侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南喀血和外科治療喀血是侵襲性肺曲霉病的嚴重并發(fā)癥,外科切除可能是清除病灶惟一的辦法.侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南集落刺激因子的使用免疫抑制狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)對于侵襲性肺曲霉病的治療成功也至關(guān)重要.細胞因子如IFN-γ能上調(diào)單核細胞、巨噬細胞的吞噬作用和呼吸爆發(fā)。個別病例報道提示IFN-γ可作為非粒缺的免疫缺陷患者(如慢性肉芽腫病)中侵襲性曲霉病的輔助治療.侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南感染類型外科操作備注肺部病灶接近大血管或心包肺部病灶切除可阻止肺部病灶侵蝕大血管和心包心包炎心包切除術(shù)心包切除術(shù)減少了心臟周圍的真菌負荷量并且防止包填塞鄰近肺部病灶侵蝕胸壁肺部病灶切除病灶切除可緩解疼痛并防止發(fā)生胸膜皮膚瘺曲霉性膿胸胸腔置管引流減少胸腔內(nèi)的真菌負荷單個空洞引起的持續(xù)喀血空洞切除術(shù)可防止出血性喀血;其它治療喀血的措施包括相應血管的栓塞術(shù)和燒灼術(shù);然而,出血可能會復發(fā)皮膚和皮膚軟組織感染清創(chuàng)術(shù),廣泛外科切除術(shù)如果有指征,清創(chuàng)和切除的范圍需要進行外科評價靜脈導管和人工裝置的感染去除導管和人工裝置去除感染的導管和人工裝置有明確的清除效果心內(nèi)膜炎贅生物和感染瓣膜切除術(shù)贅生物可發(fā)生于瓣膜或心臟內(nèi)壁尚;單個心臟內(nèi)壁病灶是可切除的,尤其當贅生物有柄時骨髓炎感染骨的清創(chuàng)術(shù)對壞死和感染的骨質(zhì)清創(chuàng)可減少真菌負荷,并且提高藥物滲透性;外科判斷決定清創(chuàng)范圍鼻竇炎感染組織的切除切除的范圍可從無需切除到廣泛切除,主要取決于外科判斷腦部病灶感染組織的切除切除的范圍可從無需切除到廣泛切除,主要取決于部位、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、易接近性和外科判斷侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南

在肺移植受者中,早期治療氣管支氣管曲霉病可預防吻合口破裂和移植肺損傷,也可緩解氣管支氣管的潰瘍性損傷.

推薦伏立康唑作為氣管支氣管曲霉病的初始治療(B-II).

關(guān)于卡泊芬凈或其它棘白菌素類藥物治療這一類感染的經(jīng)驗目前幾乎沒有.侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南慢性壞死性肺曲霉病(CPNA:亞急性侵襲性肺曲霉病)口服伊曲康唑治療(B-III).伏立康唑(和推測泊沙康唑)可能也有效,但它們應用于CNPA的資料較少(B-III).需要長療程的治療,口服抗真菌治療優(yōu)于靜脈治療.免疫抑制減量應用是提高治療效果的重要舉措.氣管支氣管曲霉病在早期通常不表現(xiàn)為肺部滲出,此時的影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)感染,而支氣管鏡檢查則對發(fā)現(xiàn)感染一目了然.因此支氣管鏡檢查是氣管支氣管曲霉病最重要的早期診斷方法,而CT可以幫助評價其它肺組織有無受到侵犯.侵襲性肺曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南感染類型治療a首選備選b侵襲性鼻竇曲霉病與侵襲性肺曲霉病相似與侵襲性肺曲霉病相似支氣管曲霉病與侵襲性肺曲霉病相似與侵襲性肺曲霉病相似慢性壞死性肺曲霉病（亞急性侵襲性鼻竇曲霉?。┡c侵襲性肺曲霉病相似與侵襲性肺曲霉病相似中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病與侵襲性肺曲霉病相似與侵襲性肺曲霉病相似心臟曲霉感染（心內(nèi)膜炎，心包炎和心肌炎）……f與侵襲性肺曲霉病相似f在病例報告中大部分病例以兩性霉素B脫氧膽酸鹽為初始治療。雖然在隨機試驗中以伏立康唑治療的大部分病例由肺部侵襲性曲霉病構(gòu)成，但伏立康唑在肺外或播散性曲霉感染中的成功治療經(jīng)驗使我們推斷伏立康唑在這些感染中同樣有效，因此對這些感染的大部分患者推薦伏立康唑作為首選治療。曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南感染類型治療a首選備選b曲霉性骨髓炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎……f與侵襲性肺曲霉病相似曲霉性眼炎（眼內(nèi)炎和角膜炎）AMB眼曲霉性球內(nèi)注射聯(lián)合部分平面玻璃體切割術(shù)與侵襲性肺曲霉病相似;棘白菌素的臨床應用數(shù)據(jù)很少皮膚曲霉病……f與侵襲性肺曲霉病相似曲霉性腹膜炎……f與侵襲性肺曲霉病相似曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南感染類型治療a首選備選b經(jīng)驗性抗真菌治療和搶先抗真菌治療經(jīng)驗性抗真菌治療用藥如下：L-AMB(3-5mg/kg/dIV),卡泊芬凈（第一天70mgIV,隨后50mg/dIV),伊曲康唑（200mg/dIV或200mgbid口服）伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,隨后3mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h）

......侵襲性曲霉病的預防用藥泊沙康唑（200mgq8h)伊曲康唑(最初2天200mgq12hIV,然后200mgq24hiv)或伊曲康唑200mg口服q12);米卡芬凈（50mg/d)曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南感染類型治療a首選備選b曲霉球g不需要藥物治療或外科切除伊曲康唑或伏立康唑；與侵襲性肺曲霉病相似慢性空洞性肺曲霉病g伊曲康唑或伏立康唑與侵襲性肺曲霉病相似過敏性支氣管肺曲霉病伊曲康唑口服伏立康唑（200mgq12h）或泊沙康唑（400mgBID）過敏性鼻竇曲霉病無需治療或伊曲康唑治療缺乏其它藥物的資料g新近的分類將曲霉球分為兩類：慢性空洞型和單純曲霉球。后者不需要抗真菌治療，但在某些情況下需要外科治療，而前者需要長期抗真菌治療。曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南

局灶性肺外侵襲性曲霉病可以是單個器官感染或者是散播性感染中的一個器官受累.

推薦伏立康唑作為首選治療(B-III).曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的初始系統(tǒng)性治療(A-II).對伏立康唑不能耐受或治療無效的患者,推薦伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III).有聯(lián)合應用伏立康唑和卡泊芬凈治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病的,但至今為止只有很少數(shù)據(jù).外科切除病灶可以改善預后.積極處理鄰近組織的感染如鼻竇或椎體感染也是治療的一個重要部分.對CNS曲霉病不推薦鞘內(nèi)注射或病灶內(nèi)注射抗真菌藥物(B-III).因為鞘內(nèi)注射兩性霉素B不能船頭軟腦膜而且易引起化學性蛛網(wǎng)膜炎、癲癇、劇烈頭痛等。硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一種少見表現(xiàn),通常起源于椎體膿腫向硬腦膜侵犯.它的標準治療方案為系統(tǒng)性抗真菌治療和外科引流.曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南初始應以伏立康唑治療(B-III).鼻竇曲霉病分為侵襲性和非侵襲性兩種.對侵襲性鼻腔鼻竇曲霉病的治療原則主要采取藥物治療和外科干預聯(lián)合應用.但在粒缺患者中行大范圍切除或反復切除可增加病死率.在切除感染病灶后,兩性霉素B局部沖洗常被用來作為系統(tǒng)性抗真菌治療的輔助治療.免疫抑制狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)對于成功治療這種感染以及防止向中樞侵犯和散播至關(guān)重要.曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南伏立康唑可作為治療首選藥物(B-III).在人工瓣膜感染瓣膜置換術(shù)后由于存在感染復發(fā)的可能,強烈建議應用三唑類藥物進行終生抗真菌治療,如口服伏立康唑或泊沙康唑(C-III).曲霉性心臟感染的預后很差.曲霉性心內(nèi)膜炎的治療基石是抗真菌治療聯(lián)合外科切除感染瓣膜或病灶.曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南推薦盡可能聯(lián)合應用藥物和外科治療(B-II).CT和/或MRI檢查對疾病分期和指導外科(矯形外科和/或神經(jīng)外科)治療非常重要.目前關(guān)于伏立康唑治療曲霉性骨髓炎的經(jīng)驗很少,但伏立康唑看起來對這一適應癥有效(B-II).以往,AMB是曲霉性骨髓炎的合適治療(B-II).在免疫正?；颊咧兄辽賾委?-8周.對免疫缺陷患者,則應在免疫缺陷時期進行長期抑菌治療.曲霉病治療指南2008IDSA曲霉病指南9.肝曲霉病肝曲霉病應首先選擇藥物治療(C-III)10.腎曲霉病重要建議藥物治療聯(lián)合泌尿外科治療.曲霉病治療指南200