預防PICC置管靜脈血栓形成的護理干預

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經外周中心靜脈置管術（PeripherallyInsertedCentralCathecer，PICC）于20世紀90年代由國外引進我國并由護士操作的，是指采用引導針經外周靜脈（包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）進行穿刺，將一根標有刻度，制作材料為硅膠，能夠放射顯影的中心靜脈導管，導入末端位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈至右心房交界處的深靜脈導管置入術[1-2]。這種操作簡單、安全性高、留置時間為一年，目前已在臨床上廣泛應用[3]，適用于腸外營養(yǎng)，需長期靜脈輸液的患者[4]，尤其是腫瘤化療患者，能避免反復靜脈穿刺帶來的痛苦及化療藥物滲出而引起的周圍組織壞死，從而提高患者的生活質量[5]。具體護理干預如下：

置管前

嚴格掌握PICC置管的適應癥與禁忌癥：乳腺癌患者手術側的肢體、上腔靜脈綜合征及上腔靜脈系統(tǒng)有靜脈血栓的患者、血小板（PLT）>300x109PLmmol/L以防止發(fā)生血栓性靜脈炎[6]。

全面評估患者的情況，盡量避免在習慣性臥位側肢體置管，加強對患者及家屬的健康教育，并簽署知情同意書。

做好患者心理護理工作，消除緊張和恐懼情緒，使患者保持良好的心態(tài)，從而能避免因過度緊張而導致的血管痙攣，造成穿刺后送管困難的現(xiàn)象[7]。

合理選擇穿刺部位，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，不宜選頭靜脈，頭靜脈凹凸不平，容易出現(xiàn)送管困難，致導管不到位而引發(fā)并發(fā)癥，國外資料顯示，在PICC靜脈血栓發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%[8]。

護理人員保持良好的心理狀態(tài)，操作者嫻熟的技術與穿刺的成功率有關。國外研究發(fā)現(xiàn)，對于初次PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為%，多次PICC置管發(fā)生率為38%[8]。

合理選擇導管，選擇合適的導管型號要根據患者血管的粗細，盡量選擇型號相對較小的血管，注意保護血管。

置管時

嚴格無菌技術操作，并遵守操作規(guī)程，手套盡量不要直接接觸導管壁。

為增加置管的成功率，在超聲引導下進行，給患者進行局部麻醉，減輕穿刺及送管時給患者帶來的痛苦，避免了多次在同一部位穿刺導致血管內膜損傷從而形成微血栓[9]。

置管后

指導患者臥床休息，將患肢抬高20-30°，為使血液回流不受影響，可使PICC置管手臂進行適當?shù)幕顒?，來加速血液流動，從而防止血栓的形成[10].，但應避免過度屈伸、外展，也不可提拿重物。

護理人員每天對患者上臂圍進行測量，觀察皮膚顏色，血運情況，重點關注患者凝血功能，告知患者置管側肢體如出現(xiàn)皮溫下降或腫脹疼痛的情況時要及時告知醫(yī)護人員，以便采取相應的處理措施。

置管后護理人員建立PICC維護單，內容包括床號、姓名、診斷、導管名稱規(guī)格、置管日期、置管肢體、置管血管、置入長度、外露長度、臂圍、導管末端位置，以及每日有無輸液、沖管、封管、換藥、更換肝素帽、導管有無脫出、穿刺點有無滲血，滲液等情況。

由于PICC治療小組制定規(guī)范PICC維護流程，定期對護理工作人員，患者以及家屬進行培訓和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題及改正。

置管后3-4天內，每天在穿刺點上方沿血管走向涂抹喜療妥，每24小時換藥一次，持續(xù)72小時涂抹厚度約或用硫酸鎂濕熱敷，這兩種方法都可以預防PICC靜脈血栓的形成，操作簡單，病人容易接受在臨床上廣泛使用。

輸液前不可暴力沖管，確認導管通常的情況下在輸液，防治導管內栓子進入血管內。

腫瘤患者化療時應注意藥物之間的配伍禁忌，防治發(fā)生藥物混濁，沉淀致導管栓塞。

合理安排輸液順序王紅衛(wèi)[12]認為，先輸高滲，刺激性強，粘性大的藥液及化療后輸入刺激小的等滲液，晶體液，避免抽血，連續(xù)輸液需每天更換一個輸液器，輸注脂肪乳，白蛋白，甘露醇，血液等制劑時，每2小時生理鹽水沖管一次。

按時更換貼膜及正壓接頭，常規(guī)7天換一次，若有深夜時，隨時更換。

正確有效沖管，封管，常規(guī)使用10-100u/ul肝素鹽水正壓封管，輸液之前先抽回血，見回血后用生理鹽水10ml脈沖式正壓沖管后連接輸液，輸液結束后生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管，有報道稱肝素的使用能明顯減少惡性腫瘤患者手術后靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。

針對患者不同的機體情況對患者進行血栓高危因素的評估，對可能發(fā)生血栓的患者及早進行血管超聲檢查，以確診。

預防性用藥：對惡性腫瘤無出血傾向的患者，可給予華法林，阿司匹林，丹參酮服用，有研究發(fā)現(xiàn)小劑量華法林可以使PICC置管靜脈血栓的發(fā)生從38%降到10%。

拔管時先回抽2ml血，抽搐導管內或導管末端可能有的栓子，防治拔管后而出現(xiàn)的栓塞。

4.血栓側肢的護理

囑患者臥床休息，抬高患側肢體高于心臟小于20-30cm，禁止按摩肢體，防治栓子脫落。

對患者進行嚴密的監(jiān)測，記錄患肢溫度，皮膚顏色，動脈波動情況，以利于療效的判斷。

囑患者進行握拳動作，來促進血液回流，減輕肢體的腫脹。

溶栓與抗凝治療的觀察

注意觀察患者皮膚黏膜的出血，注射部位有無青紫或血腫，牙齦和鼻有無出血等，定期監(jiān)測凝血時間和纖維蛋白原等，觀察患者精神狀態(tài)，生命體征以及其他的重要器官征象等。

密切觀察患者的生命體征情況，若患者出現(xiàn)不明原因的頭疼，嘔吐，意識障礙時，應考慮患者是否合并顱內出血。

小結：

集束化護理干預體系能明顯的降低VAP的發(fā)生率和病死率，它是近年來臨床護理工作中一種新的護理概念，他集合一系列有循證基礎的治療方法和護理措施對患者進行干預的一組護理措施?，F(xiàn)今，集束化護理在國外廣泛應用，在國內首先是作為預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進ICU。VAP