FOCUS-PDCA品管工具改善案例-手術(shù)室與外科病區(qū)提高手術(shù)患兒交接過程正確率成果匯報(bào)

ACDP項(xiàng)目組長：XX提高手術(shù)患兒交接過程正確率啟動日期：2021.7.20-11.20UCOFS目錄C明確行為流程/規(guī)范U問題根本原因分析F發(fā)現(xiàn)問題O成立QCI小組02S選擇可改進(jìn)的流程P對策的行動計(jì)劃D對策實(shí)施0503040608070109C檢查A處置F

發(fā)現(xiàn)問題

隨著醫(yī)院發(fā)展，我院外科手術(shù)量急劇增加，工作量較大，根據(jù)《護(hù)理十大安全目標(biāo)》為確保手術(shù)安全，手術(shù)交接工作尤為重要。目前手術(shù)患兒交接質(zhì)量考核過程中存在問題較多，手術(shù)交接正確執(zhí)行率僅為80%（目標(biāo)值≥95%）未達(dá)標(biāo)。

F發(fā)現(xiàn)問題高風(fēng)險高頻率易出錯易達(dá)成總分順序選定提高手術(shù)患兒交接過程正確率503630341501√降低術(shù)后患兒煩躁發(fā)生率24301017813提升患兒手術(shù)時間準(zhǔn)點(diǎn)率10223630982降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程脫管率30131020734分?jǐn)?shù)高風(fēng)險高頻率易出錯需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略評價項(xiàng)目主題F發(fā)現(xiàn)問題選題背景

相關(guān)定義

手術(shù)交接：指因手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士對手術(shù)患兒進(jìn)行術(shù)前術(shù)后交接過程。衡量指標(biāo)：手術(shù)患兒交接

正確執(zhí)行率手術(shù)患兒交接合格項(xiàng)手術(shù)患兒交接檢查

全部項(xiàng)目X100%=O

成立QCI小組組長O成立小組改進(jìn)任務(wù)組織會議與各科室溝通成果總結(jié)組員原因分析采取措施參與改進(jìn)成員介紹成員姓名人員組成學(xué)歷職務(wù)科室任務(wù)組長本科護(hù)理部副主任護(hù)理部主題選定、總結(jié)改進(jìn)副組長本科護(hù)士長XX目標(biāo)設(shè)定、對策實(shí)施組員本科護(hù)士長XX對策擬定、對策實(shí)施組員本科護(hù)士長五官科計(jì)劃擬定、對策實(shí)施組員本科護(hù)士長手術(shù)室對策實(shí)施組員本科護(hù)士手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化組員本科護(hù)士XX對策實(shí)施組員本科護(hù)士腫瘤科解析組員本科護(hù)士XX現(xiàn)狀把握組員本科護(hù)士XX效果確認(rèn)O成立小組C

明確行為流程/規(guī)范行動計(jì)劃制表人：劉XX

制表時間：2021年01月3號虛線表示計(jì)劃線實(shí)線表示實(shí)施線WHATHOWWHO

時間2021.072021.082021.092021.102021.112021.12QC工具負(fù)責(zé)人課題名稱1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定優(yōu)先順序矩陣活動計(jì)劃擬定甘特圖現(xiàn)狀把握查檢表、柏拉圖、目標(biāo)設(shè)定柏拉圖解析問題樹、調(diào)查問卷對策擬定頭腦風(fēng)暴對策實(shí)施與檢討PDCA效果確認(rèn)柱狀圖標(biāo)準(zhǔn)化查檢表長效推行機(jī)制查檢表C行為流程手術(shù)前交接手術(shù)后交接改善重點(diǎn)環(huán)節(jié)C現(xiàn)狀調(diào)查考核項(xiàng)合格項(xiàng)手術(shù)交接正確執(zhí)行率2040165180%根據(jù)現(xiàn)行查檢表從2021.08.01-08.20對200名患兒手術(shù)交接進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀把握手術(shù)交接正確執(zhí)行率確定主要問題制表時間：2021-08-07；制表人：XXU問題根本原因分析U問題分析確定問題1、術(shù)前術(shù)后未查看患者皮膚情況2、雙人未共同在PDA上簽字3、未查看管路情況4、未查看術(shù)前用藥情況5、術(shù)后返回病房未查看切口情況6、未正確核對腕帶上體重信息7、未反向確認(rèn)患者身份信息8、術(shù)前未核對手術(shù)名稱及手術(shù)標(biāo)識9、術(shù)前未與家長確認(rèn)禁食水時間制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護(hù)士環(huán)不查看術(shù)中體位及受壓部位手術(shù)交接無人監(jiān)管PDA不知曉職責(zé)不明確知曉但不執(zhí)行法無相關(guān)流程缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏家屬焦慮不知曉交接內(nèi)容太繁瑣無手術(shù)交接流程病房工作量大暑期患兒增加機(jī)數(shù)據(jù)保存失敗系統(tǒng)不完善無法調(diào)閱醫(yī)囑單未設(shè)置此功能網(wǎng)絡(luò)信號差恐懼手術(shù)周轉(zhuǎn)快醫(yī)生管理者無人監(jiān)管人力安排不合理手術(shù)周轉(zhuǎn)快催促查看患兒皮膚執(zhí)行率低制度U原因分析制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護(hù)士環(huán)不查看標(biāo)識手術(shù)交接無人監(jiān)管PDA不知曉職責(zé)不明確不核對手術(shù)名稱法無手術(shù)交接流程缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏不知曉不知曉手術(shù)名稱太繁瑣缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)病房工作量大職責(zé)不明確暑期患兒增加機(jī)數(shù)據(jù)保存失敗系統(tǒng)不完善無法調(diào)閱醫(yī)囑單未設(shè)置此功能網(wǎng)絡(luò)信號差恐懼手術(shù)周轉(zhuǎn)快醫(yī)生管理者無人監(jiān)管人力安排不合理手術(shù)周轉(zhuǎn)快催促核對手術(shù)名稱及標(biāo)識執(zhí)行率低制度U原因分析制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護(hù)士環(huán)手術(shù)交接無人監(jiān)管PDA不知曉職責(zé)不明確不執(zhí)行手術(shù)交接內(nèi)容法無手術(shù)交接流程缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏不知曉交接內(nèi)容無手術(shù)交接流程病房工作量大暑期患兒增加機(jī)系統(tǒng)不完善無法調(diào)閱醫(yī)囑單未設(shè)置此功能恐懼手術(shù)周轉(zhuǎn)快醫(yī)生管理者無人監(jiān)管人力安排不合理手術(shù)周轉(zhuǎn)快催促確認(rèn)禁食

水時間執(zhí)行率低制度不核實(shí)禁食水時間不知曉嚴(yán)重性U原因分析制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護(hù)士環(huán)不查看術(shù)前用藥情況手術(shù)交接無人監(jiān)管PDA不知曉職責(zé)不明確不執(zhí)行手術(shù)交接內(nèi)容法無手術(shù)交接流程缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏不知曉不知曉交接內(nèi)容太繁瑣無手術(shù)交接流程病房工作量大職責(zé)不明確暑期患兒增加機(jī)數(shù)據(jù)保存失敗系統(tǒng)不完善無法調(diào)閱醫(yī)囑單未設(shè)置此功能網(wǎng)絡(luò)信號差恐懼手術(shù)周轉(zhuǎn)快醫(yī)生管理者無人監(jiān)管人力安排不合理手術(shù)周轉(zhuǎn)快催促查看患兒用藥情況執(zhí)行率低制度U原因分析U問題分析內(nèi)容小組成員合計(jì)姓名工作量較大311111315320醫(yī)生催促111313333322手術(shù)周轉(zhuǎn)快331111313118無手術(shù)交接流程555555553548信息系統(tǒng)不完善551111313324網(wǎng)絡(luò)信號較差511313113120手術(shù)交接職責(zé)不明確555555353344PDA無法調(diào)閱醫(yī)囑單111133311116家屬知識缺乏333311111118患者煩躁、哭鬧、恐懼131313133322科室未培訓(xùn)手術(shù)交接相關(guān)知識555555555550手術(shù)室護(hù)士未配備PDA111155311120缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)553111131122人力安排不合理333331113122護(hù)士不知曉交接內(nèi)容553311111122數(shù)據(jù)保存失敗111113313318手術(shù)交接內(nèi)容太繁瑣311331113118手術(shù)交接無人監(jiān)管555555555550確定要因小組成員對末端原因進(jìn)行5-3-1打分，根據(jù)20/80原則，手術(shù)交接職責(zé)不明確，無手術(shù)交接流程，科室未培訓(xùn)手術(shù)交接相關(guān)知識，手術(shù)交接無人監(jiān)管為要因S

選擇可改進(jìn)的流程S選擇可改進(jìn)的流程關(guān)鍵問題要因改進(jìn)方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1周2周3周4周查看患兒皮膚執(zhí)行率低缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)各科室對本科室常見手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行培訓(xùn)504846144√職責(zé)不明確規(guī)范手術(shù)交接流程504642138√無相關(guān)流程制定手術(shù)交接SOP503848136√手術(shù)交接無人監(jiān)管外科科室與手術(shù)室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目評價進(jìn)行對策選定。

制表人：張晶

制表時間：2021.10對策方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項(xiàng)目小組希望能有較高的達(dá)成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。S選擇可改進(jìn)的流程關(guān)鍵問題要因改進(jìn)方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1周2周3周4周核對手術(shù)名稱及標(biāo)識執(zhí)行率低缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)各科室對本科室常見手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行培訓(xùn)504846144√職責(zé)不明確規(guī)范手術(shù)交接流程504642138√無手術(shù)交接相關(guān)流程制定手術(shù)交接流程503648134√手術(shù)交接無人監(jiān)管外科科室與手術(shù)室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目評價進(jìn)行對策選定。

制表人：張晶

制表時間：2021.10對策方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項(xiàng)目小組希望能有較高的達(dá)成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。S選擇可改進(jìn)的流程關(guān)鍵問題要因改進(jìn)方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1周2周3周4周確認(rèn)禁食水時間執(zhí)行率低缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)各科室對本科室常見手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行培訓(xùn)504846144√職責(zé)不明確規(guī)范手術(shù)交接流程504642138√無相關(guān)流程制定手術(shù)交接SOP503848136√手術(shù)交接無人監(jiān)管外科科室與手術(shù)室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目評價進(jìn)行對策選定。

制表人：張晶

制表時間：2021.10對策方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項(xiàng)目小組希望能有較高的達(dá)成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。S選擇可改進(jìn)的流程關(guān)鍵問題要因改進(jìn)方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1周2周3周4周查看患兒用藥情況執(zhí)行率低缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)各科室對本科室常見手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行培訓(xùn)504846144√無相關(guān)流程制定手術(shù)交接SOP503848136√職責(zé)不明確規(guī)范手術(shù)交接流程504642138√手術(shù)交接無人監(jiān)管外科科室與手術(shù)室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目評價進(jìn)行對策選定。

制表人：XX

制表時間：2021.10對策方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項(xiàng)目小組希望能有較高的達(dá)成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。P

對策的行動計(jì)劃P對策擬定Why

原因What

措施Who

負(fù)責(zé)人When

時間Where

實(shí)施地點(diǎn)How

如何執(zhí)行實(shí)施計(jì)劃未明確手術(shù)交

接職責(zé)、無手

術(shù)交接流程1、制定手術(shù)交接SOP

2、明確手術(shù)交接人員

職責(zé)

3、規(guī)范手術(shù)交接流程2021.10.8-

10.10外一科示教

室1、小組成員共同制定手術(shù)

交接SOP

2、組織外科系統(tǒng)護(hù)士和手

術(shù)室護(hù)士培訓(xùn),明確工作

職責(zé)

3、現(xiàn)場提問考核。1.10.8-10.10在外一科

示教室小組成員共同制

定手術(shù)交接SOP

2.明確交接人員職責(zé)

3規(guī)范交接流程科室未培訓(xùn)手

術(shù)交接相關(guān)知

識1、各科對本科室常見手

術(shù)相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn),

涵蓋內(nèi)容有:手術(shù)時間、

方式、體位、術(shù)中受壓

部位等

2、QC小組成員到科室

進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識并進(jìn)

行考核2021.10.8-

10.18XX亞

監(jiān)護(hù)病房

及外科示

教室1.根據(jù)手術(shù)交接流程以現(xiàn)場

模擬演示的方式對外科系

統(tǒng)及手術(shù)室人員進(jìn)行培訓(xùn)

2、培訓(xùn)后現(xiàn)場提問考核,

并模擬手術(shù)交接過程

3、小組成員到外科科室進(jìn)

行手術(shù)相關(guān)知識培訓(xùn)

4、培訓(xùn)后現(xiàn)場考試1.10.8-10.18在XX亞

監(jiān)護(hù)室及示教室對相關(guān)知

識進(jìn)行培訓(xùn)

2.小組成員對外科護(hù)士進(jìn)

行培訓(xùn)考核手術(shù)交接無人

監(jiān)管1.QC小組成員到外科病

房對手術(shù)交接進(jìn)行查檢

2.外科科室與手術(shù)室之

間相互查檢2021.10.19-

10.31外科病房1.分組進(jìn)行交叉質(zhì)控,每天

抽查5名手術(shù)患兒交接情況

2.檢查分組:

外1科→外2科

外2科→五官科

五官科→腫瘤外科

腫瘤外科→外1科

外科系統(tǒng)與手術(shù)室互查1.質(zhì)控組對手術(shù)階級進(jìn)行

查檢

2.外科與手術(shù)室相互查檢D對策實(shí)施..改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：未明確手術(shù)交接職責(zé)、無手術(shù)交接流程對策擬定：1、制定手術(shù)交接SOP2、

明確手術(shù)交接人員職責(zé)3、規(guī)范手術(shù)交接流程對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：

XX實(shí)施時間：2021.10.08-10.10地點(diǎn)：

XX示教室內(nèi)容：1、小組成員共同制定手術(shù)交接SOP2、組織外科系統(tǒng)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)，明確工作職責(zé)3、現(xiàn)場提問考核。對策效果確認(rèn)：對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上策略繼續(xù)實(shí)施，并列入培訓(xùn)內(nèi)容中。對策一對策名稱：制定手術(shù)交接SOP，明確手術(shù)交接人員職責(zé)，規(guī)范手術(shù)交接流程問題：

未明確手術(shù)交接職責(zé)、無手術(shù)交接流程..改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：科室未培訓(xùn)手術(shù)交接相關(guān)知識對策擬定：1、各科對本科室常見手術(shù)相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，涵蓋內(nèi)容有：手術(shù)時間、方式、體位、術(shù)中受壓部位等2、QC小組成員到科室進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識培訓(xùn)并進(jìn)行考核對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：

XX

實(shí)施時間：2021.10.08-10.18地點(diǎn)：XX亞監(jiān)護(hù)病房及外科示教室內(nèi)容：1、現(xiàn)場模擬演示形式培訓(xùn)手術(shù)相關(guān)知識2、培訓(xùn)后現(xiàn)場提問考核，并模擬手術(shù)交接過程

對策效果確認(rèn)：對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上策略繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。對策二對策名稱：

各科進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識培訓(xùn)，QC小組成員進(jìn)行考核問題：

科室未培訓(xùn)手術(shù)交接相關(guān)知識對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：

XX

實(shí)施時間：2021.10.19-10.31地點(diǎn)：

各外科病房內(nèi)容：1.每天抽查5名手術(shù)患兒交接情況2.分組進(jìn)行交叉質(zhì)控，檢查分組：外1科→外2科

外2科→五官科

五官科→腫瘤外科腫瘤外科→外1科外科系統(tǒng)與手術(shù)室互查..改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查，存在以下問題：手術(shù)交接監(jiān)管力度差重視度低對策擬定：1.質(zhì)控組對手術(shù)交接進(jìn)行查檢2.外科科室與手術(shù)室護(hù)士長相互查檢對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。對策三對策效果確認(rèn)：對策名稱：質(zhì)控組增加對手術(shù)交接進(jìn)行查檢次數(shù)，外科與手術(shù)室護(hù)士長相互查檢問題：手術(shù)交接監(jiān)管力度差重視度低C檢查C檢查考核項(xiàng)