品管圈PDCA獲獎案例-提高保護性約束使用的規(guī)范率醫(yī)院品質(zhì)管理成果匯報

晨曦圈提高保護性約束使用規(guī)范率護理成果匯報匯報科室：XX科

匯報人：XX01關(guān)于晨曦圈02主題選定03活動計劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標設(shè)定06解析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10標準化11檢討與改進0303關(guān)于晨曦圈01

成立品管圈小組

圈

名：晨曦圈成立期：2013年9月11日成員人數(shù)：9人圈

長：×××輔導(dǎo)員：×××所屬單位：××××醫(yī)院單位分機：X病區(qū)活動期間：2021年11月—2022年4月主要工作：針對臨床工作中存在的問題，利用品管圈解決。序號圈員姓名職稱圈內(nèi)職務(wù)資歷學(xué)歷1×××主管護師圈長10年本科2×××副主任護師輔導(dǎo)員25年本科3×××主管護師圈員11年本科4×××主管護師圈員2年本科5×××護師圈員4年本科6×××護師圈員5年本科7×××護師圈員5年本科8×××護士圈員＜1年?？?×××護師圈員5年本科01圈名

圈徽意義

護護理的理念是“以病人為中心”，把患者真正的放入到我們每一位護理人員的心里，用我們的天使之翼托起病患的希望，用我們的愛心、細心、耐心、責(zé)任心感動病患，取得配合，促

進康復(fù)，體現(xiàn)人文關(guān)懷！

在我們的精心護理下，患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，對疾病痊愈充滿希望，同時也寓意我們的護理品質(zhì)在持續(xù)質(zhì)量中不斷的提升，我們的護理前景充滿希望！早晨的第一縷陽光，象征著溫暖光明，給在黑暗中掙扎的人們帶來無限希望！

細節(jié)決定成敗

規(guī)范鑄就輝煌

病人的安全就是我們的責(zé)任！晨曦圈口號主題選定02主題評價項目重視程度可行性迫切性圈能力總分名次選定提高精神障礙患者康復(fù)知識的知曉率

171131351146提高保護性約束使用的規(guī)范率434145351641提高患者個人衛(wèi)生的合格率272127351104降低文件書寫的出錯率252127351085提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確洗手率393533311382降低危險物品流入病區(qū)的發(fā)生率292723331123評分說明分數(shù)重視程度可行性迫切性圈能力1不重視不可行半年后再說需要多部門配合3重視較可行下次解決需1個部門配合5非常重視可行盡快解決自行解決備注：評價計分方式：優(yōu)5分，一般3分，差1分，全體圈員9人參加選題過程。選題過程主題背景·保護性約束，又稱身體約束，是使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動或觸及自己身體的某部位〔1〕。主要目的是保障患者安全，在精神科較為常見。精神疾病患者由于其疾病特殊性，為避免其對自身、他人或公共安全造成危害，其保護性約束的使用更為常見〔2〕?！ざ囗椦芯勘砻鳎Ｗo性約束使用不當會給患者的身心健康造成不良后果，嚴重者甚至?xí)斐苫颊咚劳?。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究生發(fā)布的2016版《護理敏感質(zhì)量指標使用手冊》中將保護性約束使用率納入護理敏感質(zhì)量評價指標〔2〕?！p少意外事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生?！CI醫(yī)院評審要求〔3〕?！藴事鋵嵡啡薄１Ｗo性約束：

是指在醫(yī)療護理過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況，對

其緊急實施的一種強制性限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。目的是最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害。保護性約束規(guī)范：在無可替代措施（如環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等）情況下實施保護性約束，觀察患者約束部位皮膚、松緊程度、末梢循環(huán)情況、肢體活動度無異常，基礎(chǔ)護理、生活料理到位，即視為規(guī)范?！?〕

衡量指標：保護性約束使用規(guī)范率=X100%

調(diào)查約束例數(shù)總和

約束使用規(guī)范例數(shù)定義主題參考文獻[1]宋葆云，李黎明，吳欣娟等.2019年中華護理學(xué)會團體標準之四《住院患者身體約束護理》[2]彭建燕，吳冬梅，楊海軍等.精神疾病患者保護性約束使用的現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.上海護理，2021,21（05）:43-45.[3]蔡壯，許冬梅，高靜等.精神科保護性約束實施及解除專家共識〔J〕.中華護理雜志，2022,57（02）:146-151對護士而言提高護理水平，人性化護理理念，減少糾紛和意外對醫(yī)院而言使醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展對患者而言保障患者安全，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，避免不良事件的發(fā)生對病區(qū)而言優(yōu)化服務(wù)流程，豐富服務(wù)內(nèi)容，有利于營造和諧的人文環(huán)境選題理由活03活動計劃擬定活動計劃擬定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主題日期X月X月X月X月X月X月負責(zé)人PDCA工具地點周數(shù)12345123412341234512341234P主題選定全員頭腦風(fēng)暴活動計劃擬定XX甘特圖收集資料XX

查檢表柏拉圖目標設(shè)定XX

計算危害評分與決策樹分析XX原因樹對策擬定XX*

5W1H表D對策實施與檢討XX

PDCA表C效果確認XX查檢表柏拉圖雷達圖A標準化XXSOP檢討與改進XX頭腦風(fēng)暴

活04

現(xiàn)狀把握醫(yī)囑約束核對醫(yī)囑，查看知情同意書溝通，盡量勸說患者主動配合實施約束評估患者合作程度呼叫其他人員，疏散圍觀病人，控制現(xiàn)場合作不合作告知患者約束原因準備約束用具按照操作規(guī)范實施保護性約束操作完成，給予解釋及心理疏導(dǎo)，觀察患者約束部位皮膚、血液循環(huán)、呼吸、面色和約束效果，做好基礎(chǔ)護理通知醫(yī)生，繼續(xù)實施巡視記錄單，動態(tài)評估單記錄并交班評估病人情況醫(yī)囑解除約束、完善治療單病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定改善重點AA改善前流程圖查檢表統(tǒng)計

時間

次數(shù)項目202111.10—16202111.17—23202111.24—30202112.01—07202112.08—14202112.15—21合計定時松解約束帶31223516約束解除時間1312411約束過程中的心理護理23139巡視時觀察及記錄21227法律意識11215約束相關(guān)宣教1113約束方式112基礎(chǔ)護理11合計1068781554說明：表格中數(shù)字為查檢的不合格項目次數(shù)制表人：×××

制表時間：2021.12.18查檢表說明理由(WHY)目的：了解保護性約束使用不規(guī)范的情況項目(WHAT)

：按時松解約束帶、約束帶使用時間、約束過程中的心理護理、巡視時觀察及記錄、查閱知情同意

、皮膚情況、松緊程度、末梢循環(huán)情況、肢體活動度、基礎(chǔ)護理、生活料理人員(WHO)：查檢人員：護士長；查檢對象：所有護士時間(WHEN)：因約束數(shù)據(jù)量本存在不可控性及隨機性，從定下主題即開始收集數(shù)據(jù)，自2021年11月10日至2021年12月21日，執(zhí)行保護性約束后及每間隔2小時分別進行查檢地點(WHERE)：四病區(qū)方法(HOW)：根據(jù)三現(xiàn)原則進行問卷調(diào)查多少(HOWMUCH)：以7天為1個時間節(jié)點進行統(tǒng)計，用“正”號表示收集約束項目不合格次數(shù)查檢表說明定時松解約束帶：松緊度以容1-2指為宜，2小時松解一次，不符合則記錄為未按時松解約束帶1次。約束解除時間：遵醫(yī)囑解除約束，未按時解除則記錄延長約束帶使用時間1次。約束過程中的心理護理：實施約束過程中需對患者進行心理護理，未實施則記錄為忽視約束過程中的心理護理1次。巡視護理及記錄：符合約束巡視制度及護理文件書寫要求，不符合則記錄為巡視時觀察不全面，記錄不及時1次。法律意識：操作前查閱知情同意書，未查閱者則記錄為未查閱知情同意書1次。約束相關(guān)宣教：給予患者約束相關(guān)知識的宣教，幫助患者正確認識約束治療，未進行宣教者則記錄為宣教不到位1次。約束方式：符合保護性約束操作規(guī)范，不符合則記錄為約束不規(guī)范1次?；A(chǔ)護理：保障患者安全，保持三短六潔及床單位整潔，協(xié)助飲水、喂飯喂藥及料理大小便。不符合則記錄為基礎(chǔ)護理不到位1次。改善前存在問題分值百分比累計百分比未定時松解約束帶1629.63%29.63%延長約束帶使用時間1120.37%50%忽視約束過程中的心理護理916.67%66.67%巡視時觀察不全面，記錄不及時712.96%79.63%未查閱知情同意書59.26%88.89%宣教不到位35.56%94.45%約束方式不規(guī)范20.0498.15%基礎(chǔ)護理不到位11.85%100%

制圖人：XXX

制圖時間：2021.12.18

改善前柏拉圖目標設(shè)定05設(shè)定理由-改善重點改善重點：即現(xiàn)狀把握階段需要改善的累積百分比，數(shù)據(jù)通過繪制柏拉圖得到。根據(jù)80/20原則發(fā)現(xiàn)：未定時松

解約束帶，延長約束使用時間，忽視約束過程中的心理護理，巡視時觀察不全面，

記錄不及時為保護性約束使用規(guī)范率低的主要原因，四者累計占比為79.63%，即為改善重點。

設(shè)定理由-圈能力制圖人：XXX制圖時間：2021.12.25設(shè)定理由-現(xiàn)狀值現(xiàn)狀值：為現(xiàn)狀把握階段利用查檢表收集到的數(shù)據(jù)，總數(shù)為328例，規(guī)范為274例，不規(guī)范為54例。保護性約束使用規(guī)范率=（保護性約束使用規(guī)范例數(shù)/同期檢查總例數(shù)）X100%=（274/328）X100%=83.54%目標值設(shè)定目標值=現(xiàn)狀值+（標準值-現(xiàn)狀值）X改善重點X圈能力=83.54%+（1-83.54%）X79.63%X72.22%=93.01%于2022年4月30日前保護性約束使用規(guī)范率由83.54%提高到93.01%。目標設(shè)定圖改善幅度=（目標值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=（93.01%-83.54%）/83.54%=11.34%

解析06魚骨圖1魚骨圖2a魚骨圖3a魚骨圖4a真因驗證要因時間總數(shù)202112.3120221.120221.220221.320221.420221.520221.620221.720221.820221.920221.1020221.11相關(guān)培訓(xùn)少，內(nèi)容局限，形式單一1

1

11

4缺少約束實施與解除量化標準

1

1

2操作不規(guī)范，內(nèi)容不細化1

2

11

21

8未掌握有效的心理護理方法

1

1

2約束用具上缺少提醒裝置

0基礎(chǔ)護理不到位，巡視觀察形式化，內(nèi)容不清晰

11

2

11

6不重視約束過程中的心里護理

1

1總計24341143123說明查檢內(nèi)容（What）提高約束帶使用規(guī)范率查檢項目：要因（Why）根據(jù)圈選出來的7條要因，設(shè)計查檢表，現(xiàn)場調(diào)查，找到真因查檢時間（When）2021年12月31日--2022年1月11日查檢地點（Where）××醫(yī)院x病區(qū)查檢對象（Who）對每次執(zhí)行約束醫(yī)囑的護士及約束過程值班護士進行查檢，由護士長或責(zé)護組長根據(jù)三現(xiàn)原則進行查檢驗證查檢樣本量（Howmuch）查檢的約束次數(shù)不是每天固定出現(xiàn)，根據(jù)患者病情需要決定，因此樣本數(shù)具有不確定性，根據(jù)實際情況統(tǒng)計查檢方法（How）現(xiàn)場查看，出現(xiàn)一次要因，用“正”字一筆標記。制圖人：XXX制圖時間：2022.01.11真因驗證柏拉圖

對策擬定07對策擬定對策整合

制表人：XXX

制表時間：2022.01.16

對策群組編號對策編號對策名稱負責(zé)人實施日期實施地點對策一對策1、3制定約束SOP，完善流程圖XXX2022.01.17-03.29X病區(qū)對策二對策2、4細化約束操作流程XXX2022.01.17-03.29X病區(qū)對策三對策5、6規(guī)范巡視XXX2022.01.17-03.29X病區(qū)對策四對策7、8豐富培訓(xùn)形式及內(nèi)容XXX2022.01.17-03.29X病區(qū)對策實施與檢討08對策實施與檢討一對策一對策名稱制定約束SOP，完善流程圖主要因操作不規(guī)范，內(nèi)容不細化

改善前：約束帶使用不規(guī)范

對策內(nèi)容：1、制定約束SOP

2、完善約束流程圖對策實施：負責(zé)人：XX實施時間：2022.1.17-3.29實施地點：XX醫(yī)院X病區(qū)實施方法：1、根據(jù)病情，按突發(fā)情況和非突發(fā)情況制定約束SOP2、完善約束流程圖，細化規(guī)范各環(huán)節(jié)對策處置：1、將約束SOP，約束流程圖納入常規(guī)培訓(xùn)2、繼續(xù)不斷改進完善約束過程

對策效果確認：使用保護性約束的規(guī)范率由原來的83.54%提高到97.87%，為有效對策

PDAC制表人：XXX制表時間：2022.4.23對策整合對策實施與檢討二對策二對策名稱細化約束操作規(guī)范主要因操作不規(guī)范，內(nèi)容不細化改善前：約束帶使用不規(guī)范對策內(nèi)容：1、角色體驗，護士扮演病人，體驗被約束半小時2、細化準備用物:約束帶（合作者，首選磁扣約束帶；極度躁動不和作者，首選布質(zhì)約束帶），準備床單位，一次性護理墊對策實施：負責(zé)人：XXX實施時間：2022.1.17-3.29實施地點：XX醫(yī)院X病區(qū)實施過程：1、2022.1.17-1.24，所有護士自行安排時間體驗約束

2、2022.1.17-1.24，護士根據(jù)自身體驗，提出改善

3、細化約束規(guī)范并實施對策處置：1、將細化后的操作規(guī)范納入常規(guī)培訓(xùn)2、繼續(xù)不斷完善改進

對策效果確認：

使用保護性約束的規(guī)范率由原來的83.54%提高到97.87%，為有效對策PDAC制表人：XXX制表時間：2022.4.23對策整合對策實施與檢討三對策三對策名稱規(guī)范巡視主要因巡視形式化，內(nèi)容不清楚

改善前：巡視不規(guī)范對策內(nèi)容：1、制定巡回動態(tài)評估單2、細化護理內(nèi)容，規(guī)范巡視

對策實施：負責(zé)人：XXX實施時間：2022.1.17-3.29實施地點：XX醫(yī)院X病區(qū)實施過程：1、多位患者約束時，盡可能集中在重癥監(jiān)護室，便于觀察

2、制定動態(tài)約束評估單，掛于床頭卡旁，及時填寫并簽字

3、安排專人負責(zé)約束病人（上午由換飯班負責(zé)，其余時間

有主班1名護士負責(zé)）

4、一次性護理墊，如有潮濕，嚴重皺褶，及時更換，保證

患者舒適

對策處置：1、定期培訓(xùn)考核巡視相關(guān)知識2、不斷改善護理措施，提高護理質(zhì)量

對策效果確認：使用保護性約束的規(guī)范率由原來的83.54%提高到97.87%，為有效對策PDAC制表人：XXX制表時間：2022.4.23對策整合對策實施與檢討四對策三對策名稱豐富培訓(xùn)形式及內(nèi)容主要因培訓(xùn)少，內(nèi)容局限，形式單一

改善前：護士對約束相關(guān)知識不熟悉，學(xué)習(xí)缺乏積極主動性對策內(nèi)容：1、定期對約束相關(guān)規(guī)章制度，風(fēng)險防范意識，法律法規(guī)等進行培訓(xùn)2、組織觀看倫理教育記錄片3、開展以約束帶使用不當產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛為主要內(nèi)容的法律知識講座組織深入學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生法

對策實施：負責(zé)人：XXX實施時間：2022.1.17-3.29實施地點：XX醫(yī)院X病區(qū)實施過程：1、2022.1.25學(xué)習(xí)保護性約束相關(guān)案件

2、2022.2.10通過論文資料，認識保護性約束存在安全

問題，提高醫(yī)護安全質(zhì)量

3、2022.2.28通過PPT學(xué)習(xí)保護性約束護理

4、2022.3.14觀看倫理教育記錄片

5、2022.3.28學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生法第七章法律責(zé)任

對策處置：1、每月1次定期培訓(xùn)保護性約束相關(guān)知

識2、不斷更新知識，提高法律意識，改善護理措施，保障安全

對策效果確認：使用保護性約束的規(guī)范率由原來的83.54%提高到97.87%，為有效對策PDAC制表人：XXX制表時間：2022.4.23效果確認09改善后查檢表

時間

次數(shù)項目20223.2-3.820223.9-3.1520223.16-3.2220223.23-3.2920223.30-4.520224.6-4.1220224.13-4.19合計定時松解約束帶0約束解除時間1113約束過程中的心理護理112巡視時觀察及記錄11法律意識0約束相關(guān)宣教11約束方式0基礎(chǔ)護理0合計11202107說明：延長約束使用時間3例次，忽視心里護理2例次，巡視時觀察不全面，記錄不及時1例次，宣教不到位1例次。有形成果有形成果制圖人：XXX制圖時間：2022.04.19改善后流程圖溝通，盡量勸說患者主動配合實施約束合作不合作準備約束用具（約束帶、護理墊等）A醫(yī)囑約束核對醫(yī)囑，查看知情同意書告知患者約束原因評估患者情緒

既往史

肢體活動度

皮膚及軀體情況將肢體擺放功能位，注意保護約束部位皮膚，用約束帶固定，檢查患者肢體活動度，范圍及約束帶松緊度操作完成，詢問感受，給予心理

疏導(dǎo)，告知注意事項（若有陪護告知陪護）觀察患者約束部位皮膚、血液循環(huán)、呼吸、面色和約束效果，做好基礎(chǔ)護理通知醫(yī)生，繼續(xù)實施評估病人情況醫(yī)囑解除約束、完善治療單病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定呼叫其他人員，疏散圍觀病人，控制現(xiàn)場評估患者合作程度A制圖人：XXX制圖時間：2022.04.19有形成果達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前