醫(yī)學教材 產(chǎn)科病人的麻醉

產(chǎn)科病人的麻醉ObstetricAnesthesia產(chǎn)科麻醉特點一系列生理變化，器官功能相應改變并存?。盒呐K病、糖尿病、妊高癥、子癇術前用藥與麻醉用藥對母子的影響，麻醉方法力求簡單、安全急癥手術，應了解病理產(chǎn)程經(jīng)過，全面評估母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，應做好準備和搶救措施妊娠期病理生理改變心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環(huán)超負荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫心血管系統(tǒng)功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）

注意通氣量的額外需要！呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲存能力補呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主（20%）潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛、焦慮胃排空延遲（進食后8-24小時超聲檢查，41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）消化系統(tǒng)脊柱正常生理彎曲的改變，穿刺困難；硬膜外腔大量脂肪及曲張的靜脈；宮縮時腦脊液壓力增高。孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。神經(jīng)系統(tǒng)

內(nèi)分泌方面促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，防止負鈉平衡及血容量減少。其他系統(tǒng)剖宮產(chǎn)麻醉的注意重點1.妊娠婦女有一系列生理變化2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3.產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術前用藥對母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術，麻醉醫(yī)師應掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。5.作好各種意外急救措施。

術前準備及注意事項多數(shù)產(chǎn)科手術屬急癥性質(zhì)嘔吐誤吸，將給母胎造成致命后果對妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子痛及有大出血可能的產(chǎn)婦，麻醉前應總結(jié)術前治療用藥情況,作好急救與異常出血的準備麻醉方法的選擇應根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況、麻醉醫(yī)師技術熟練程度及設備條件而定產(chǎn)科手術的麻醉局部麻醉（局部浸潤麻醉、脊麻、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯、硬膜外阻滯首選）全身麻醉麻醉的選擇取決于手術的急迫程度以及產(chǎn)婦和胎兒的狀況。

（１）、局部浸潤麻醉：適用于飽胃產(chǎn)婦，但不能完全無痛，宮縮仍存在，肌肉不夠松弛，使手術操作不方便。局麻藥用量過大有引起母胎中毒的可能，特別對子癇或高血壓產(chǎn)婦，中毒發(fā)生率較高。局部麻醉（２）、脊麻優(yōu)點：簡便、快速而又可靠。缺點：作用時間受限；血流動力學變化較大，仰臥位低血壓發(fā)生率高。

如無禁忌，脊麻是剖宮產(chǎn)術簡便、快捷而又可靠的麻醉方法。局部麻醉

（3）、硬膜外麻醉：為我國剖腹產(chǎn)常用的麻醉方法。剖宮產(chǎn)麻醉首選。麻醉阻滯平面：T8-S4

局部麻醉優(yōu)點：作用持續(xù)時間不受限制；血流動力學變化比較徐緩，有一定代償余地；仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率較脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除宮縮無明顯抑制，腹壁肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制。缺點：顯效較慢，不適用于急癥手術；阻滯不全，肌松欠佳發(fā)生率較高；需使用大量局麻藥，增加局麻藥中毒的危險。穿刺點：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４間隙分別向上和向下置管。麻醉藥多選用1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml內(nèi)加入1：1000腎上腺素2-3滴。用藥量比非孕婦少30%。

值得注意的是：產(chǎn)婦雖然血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)但行硬膜外置管而誤入硬膜外靜脈叢的發(fā)生率可高達18%。是非妊娠時的3倍。

（4）、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）：此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長時間手術需要。已越來越普遍使用。局部麻醉優(yōu)點：誘導迅速，可以立即手術；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；減少血容量不足病人低血壓的發(fā)生。全身麻醉缺點：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風險；全麻可造成胎兒的抑制；但藥物選擇適當全麻和局麻后新生兒Apgar評分無區(qū)別。但淺全麻且誘導后即切皮手術術中可有知曉。仰臥位低血壓綜合征

SupineHypotensionSyndrome

主要臨床表現(xiàn)是產(chǎn)婦在仰臥位時出現(xiàn)血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、出冷汗、打哈欠、脈率加快、面色蒼白等癥狀發(fā)生率約為2％~30％一般發(fā)生在妊娠28周之后，特別是32~36周時最易發(fā)作多數(shù)人癥狀發(fā)生在仰臥后1~10分鐘，6~7分鐘開始出現(xiàn)者最多病生：妊娠晚期子宮用血量約占全身的16.67％壓迫下腔靜脈，血液回流受阻壓迫橫隔，迷走神經(jīng)興奮對產(chǎn)婦和胎兒不利防治加強監(jiān)測左側(cè)傾斜30

體位，或墊高產(chǎn)婦右髓部，使之向左傾斜30

，子宮推向身體左側(cè)開放上肢靜脈擴容升壓藥應用新生兒窒息與急救新生兒窒息是指出生時呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡及致殘的主要原因之一，常為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。新生兒窒息的評估癥狀出生后無規(guī)律性自主呼吸。Apgar評分系用五項指標（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤）作為窒息程度的判斷：7~10分為正常，4~6分為輕度窒息，0~3分為重度窒息1分鐘評分表示窒息程度，5分鐘評分為判斷預后的指標血氣分析心率、呼吸和肌張力的評分意義超過Apgar總評分，故該三項的情況是決定復蘇的重要指標新生兒復蘇術A(Airway)建立通暢的呼吸道B(Breathing)建立呼吸C(Circulation)建立正常循環(huán)D（Drug)藥物治療E（Evaluation）評價與監(jiān)護復蘇步驟初步復蘇：保暖，肩部墊高，吸痰，刺