2019年美國(guó)IDSAATS成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南更新(全文)

2019年美國(guó)IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南更新（全文）2019年10月美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)成人社區(qū)獲得性肺炎(Communityacquiredpneumonia，CAP)診療指南在2007版使用12年以后再次更新，與2007版相比較，在內(nèi)容和編寫(xiě)風(fēng)格等方面都有較大變化，新指南刪除了一些舊版指南中與診斷治療無(wú)關(guān)的內(nèi)容，簡(jiǎn)化了患者處理流程，對(duì)診斷治療的推薦也有較大變化，就此對(duì)新舊指南進(jìn)行對(duì)照，以供臨床參考(\t"/CN115673201905/_blank"表1)[\t"/CN115673201905/_blank"1,\t"/CN115673201905/_blank"2]。表12019年和2007年IDSA/ATS指南比較1新指南整體變化1.1編寫(xiě)風(fēng)格變化2019年指南編寫(xiě)方式從2007年的敘述風(fēng)格轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑?推薦評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)分級(jí)(Recommendationsassessment，development,andevaluation，GRADE)"的提問(wèn)格式；新指南利用"人群、干預(yù)、比較、結(jié)果(thePatientorpopulation,intervention,comparison,outcome，PICO)框架進(jìn)行，推薦都以問(wèn)題形式出現(xiàn)，并基于證據(jù)、進(jìn)行逐一回答與討論；新指南摒棄了原來(lái)指南所采取的診斷、檢查、入院、治療、鑒別診斷、預(yù)防等系列形式。這種改變使指南更接近臨床，臨床醫(yī)師使用指南更加方便。新指南對(duì)證據(jù)質(zhì)量采用高、中、低和極低進(jìn)行分類(舊版指南為高、中、低三級(jí))，推薦強(qiáng)度則分為強(qiáng)推薦和有條件的推薦(Strong,conditional)(舊版指南為強(qiáng)、中、弱推薦三級(jí))，分別表述為："我們推薦……"和"我們建議……"。1.2新指南編寫(xiě)內(nèi)容簡(jiǎn)化新指南篇幅大幅縮減，主要關(guān)注患者診斷為CAP到抗菌治療結(jié)束的過(guò)程，對(duì)患者如何診斷以及預(yù)防等不再進(jìn)行描述；同樣在患者管理中，有關(guān)無(wú)反應(yīng)性肺炎等內(nèi)容也不再包含在內(nèi)。新指南提出16個(gè)與患者處理相關(guān)的臨床問(wèn)題，逐一解釋并給出證據(jù)。新指南明確指出其所謂CAP主要指近期沒(méi)有住院、沒(méi)有旅游、沒(méi)有免疫缺陷、沒(méi)有腫瘤化療與器官移植等情況的患者所患肺炎；肺炎病原菌也局限在肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等，不再包括醫(yī)院感染細(xì)菌、真菌等病原體。因此，對(duì)各種目標(biāo)治療的推薦也基本取消。1.3新指南推薦更加注重臨床實(shí)際，給臨床醫(yī)師更多自主選擇如患者嚴(yán)重程度分級(jí)主要按照IDSA/ATS所制定的標(biāo)準(zhǔn)與臨床具體情況(\t"/CN115673201905/_blank"表2)，CURB-65評(píng)分和肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)作為參考，患者具體在哪里治療還要結(jié)合其自身標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)師決定；同樣對(duì)病原檢查也更多考慮患者預(yù)后，而非流行病學(xué)、耐藥監(jiān)測(cè)等需要；對(duì)降鈣素原(PCT)指導(dǎo)臨床是否進(jìn)行抗菌藥物治療也持否定態(tài)度。表22007年IDSA/ATS制定的重癥肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)1.4重大變化取消護(hù)理相關(guān)肺炎概念；由于細(xì)菌耐藥不斷嚴(yán)重，不再推薦大環(huán)內(nèi)酯類作為門診治療患者的主要方案。2病原診斷推薦變化2019版指南對(duì)患者臨床診斷更重視影像學(xué)指標(biāo)，對(duì)患者病原診斷內(nèi)容包括痰和血培養(yǎng)，尿抗原和流感病毒檢查與舊版指南有所差別。2007版指南對(duì)一些特殊情況下需要進(jìn)行的各種病原檢查做了詳細(xì)推薦，如不同狀態(tài)下痰、血、支氣管灌洗液等，新版指南則更關(guān)注常見(jiàn)病原體。對(duì)于門診處理的CAP患者，2007版指南傾向支持采集下呼吸道分泌物(痰)進(jìn)行革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)，雖然指出常規(guī)檢查依患者情況而定，但當(dāng)能取得高質(zhì)量痰標(biāo)本且保證樣本收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢測(cè)過(guò)程質(zhì)量有保障時(shí)，可行痰涂片染色和培養(yǎng)。2019版指南推薦門診不常規(guī)進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行病原檢查，只有住院重癥CAP，特別是需要插管的患者才進(jìn)行這類檢查，同時(shí)如果患者有(或過(guò)去發(fā)生過(guò))耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素、入院前90d接受腸道外給藥的抗菌藥物治療也需進(jìn)行這類檢查，這種推薦更多是基于檢查并不能改善患者預(yù)后的考慮。對(duì)于CAP患者是否需要進(jìn)行血培養(yǎng)，新舊指南有所不同。舊指南推薦重癥肺炎和有特殊情況的患者需要采集血培養(yǎng)，新版指南推薦不常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，但對(duì)住院重癥肺炎患者、有(既往有)MRSA及銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)者、過(guò)去90d內(nèi)曾經(jīng)住院并使用過(guò)腸道外給藥抗菌藥物治療的患者需要進(jìn)行血培養(yǎng)，其主要理由還是在于培養(yǎng)不改變患者預(yù)后，且培養(yǎng)陽(yáng)性率低、污染細(xì)菌導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用，以及血培養(yǎng)陽(yáng)性可能導(dǎo)致療程延長(zhǎng)等。對(duì)于CAP患者在診斷時(shí)是否需要進(jìn)行軍團(tuán)菌及肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)，2007版指南推薦重癥患者進(jìn)行這類檢查，2019版指南推薦重癥患者進(jìn)行肺炎鏈球菌尿抗原檢查，軍團(tuán)菌尿抗原檢查主要用于重癥CAP患者，以及有軍團(tuán)菌感染的流行病學(xué)因素或者患者近兩周內(nèi)至流行地區(qū)旅游等情況。對(duì)重癥患者同時(shí)進(jìn)行軍團(tuán)菌痰培養(yǎng)。關(guān)于流感病毒檢測(cè)，2007年推薦重點(diǎn)關(guān)注H5N1流感，對(duì)臨床表現(xiàn)為流感或者有暴露在H5N1禽流感感染流行區(qū)患者，需要進(jìn)行H5N1檢測(cè)，并且建議對(duì)疑似H5N1感染者需要進(jìn)行隔離直到排除感染為止。新版指南推薦流感流行時(shí)進(jìn)行快速分子檢測(cè)(如流感病毒核酸擴(kuò)增檢測(cè)等)，此類檢測(cè)優(yōu)于常規(guī)分子診斷實(shí)驗(yàn)(病毒抗原檢測(cè)等)，這和IDSA流感指南一致。利用血清PCT檢查以決定是否使用抗菌藥物的問(wèn)題，2007版指南并未提及此內(nèi)容。近年來(lái)有關(guān)PCT指導(dǎo)感染治療的研究日益增加，新版指南指出對(duì)于臨床懷疑及影像學(xué)確診的CAP患者，不論血清PCT水平如何均應(yīng)直接開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，主要理由在于PCT無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分細(xì)菌與病毒感染，部分PCT值低的細(xì)菌感染者可能失去及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。3患者治療場(chǎng)所選擇CAP患者是否需要住院治療，究竟以單純臨床評(píng)估還是臨床評(píng)估聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)為依據(jù)，2007版指南推薦使用CURB-65和PSI評(píng)分決定患者治療場(chǎng)所，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)需要結(jié)合臨床醫(yī)師的具體判斷，包括患者院外是否能自行口服藥物，以及可供使用的醫(yī)療資源等。新版指南則重視臨床綜合評(píng)估(IDSA/ATS自身標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)，如患者是否適合門診治療、進(jìn)食困難、藥物成癮、先天疾病、器官功能不良等)，PSI及CURB-65作為參考，且認(rèn)為PSI鑒別患者疾病嚴(yán)重程度優(yōu)于CRUB-65評(píng)分，PSI評(píng)分與IDSA/ATS標(biāo)準(zhǔn)類似，但后者更具有可操作性。患者入住普通病房或者重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，兩個(gè)指南具有相似推薦：對(duì)于有感染性休克需用血管升壓類藥物，或急性呼吸功能衰竭須插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，建議直接入住ICU；對(duì)于不需要血管加壓藥或機(jī)械呼吸機(jī)支持的患者，按照IDSA/ATS自身標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合臨床判斷決定。2007年指南還提出CURB-653～5分者需要入住ICU，但新指南刪除了該推薦。4抗感染治療推薦患者抗感染治療分層新舊指南稍有差異，2007版指南患者主要按照門診、住院、入住ICU進(jìn)行分類，在此基礎(chǔ)上討論是否有基礎(chǔ)疾病和耐藥危險(xiǎn)因素分別推薦不同抗菌藥物；2019版指南主要按照患者嚴(yán)重程度，在耐藥方面主要考慮MRSA和銅綠假單胞菌感染可能性，雖然兩種分層之間具有可對(duì)應(yīng)性，但體現(xiàn)出新版指南更加簡(jiǎn)單化的風(fēng)格(\t"/CN115673201905/_blank"表3)。表32019版指南抗菌藥物推薦門診治療沒(méi)有合并癥或耐藥危險(xiǎn)因素患者，新版指南最大變化在于對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的推薦，大環(huán)內(nèi)酯類從強(qiáng)烈推薦改為用于肺炎鏈球菌耐藥率<25%的地區(qū)；其他優(yōu)先推薦藥物包括阿莫西林、多西環(huán)素。對(duì)于有合并癥患者，新版指南首先推薦口服聯(lián)合用藥(阿莫西林/克拉維酸或頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯或者多西環(huán)素)，或者呼吸喹諾酮單用。2007版指南則首先推薦為呼吸喹諾酮，然后才是聯(lián)合用藥。同時(shí)，新版指南把聯(lián)合用藥中的頭孢曲松刪除，僅保留口服頭孢泊肟酯或頭孢呋辛酯。對(duì)于無(wú)MRSA或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的住院患者，兩個(gè)指南都推薦呼吸喹諾酮單用，或者注射用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合口服大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類不推薦單用。對(duì)于無(wú)MRSA或銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)的重癥CAP患者，新版指南推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合口服大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮，這部分患者在2007版指南中被列為入住ICU患者。對(duì)疑似吸入性肺炎的住院CAP患者，新版指南與2007版指南有所不同，新指南明確指出不常規(guī)加用抗厭氧菌藥物，除非伴發(fā)肺膿腫或膿胸；2007版指南則推薦優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，還可用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。新版指南做出不推薦的主要原因基于吸入在肺炎患者比較常見(jiàn)，吸入大多是胃內(nèi)容物，無(wú)需抗菌藥物治療，微生物學(xué)檢查缺乏吸入導(dǎo)致厭氧菌感染增加的證據(jù)。對(duì)于有MRSA或銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的成人CAP患者，新指南明確表示廢棄醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎(Healthcare-associatedpneumonia，HCAP)的概念，臨床CAP主要考慮的耐藥菌集中在MRSA或銅綠假單胞菌上，前者用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，后者選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南等藥物。除患者分層的經(jīng)驗(yàn)治療外，2007版指南還對(duì)各種病原體所致感染有目標(biāo)性治療藥物推薦，列出較為詳細(xì)表格，涉及的微生物種類也較為復(fù)雜，在新版指南中這部分內(nèi)容被取消。5糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)于住院CAP患者是否應(yīng)該用糖皮質(zhì)激素治療，2007版指南沒(méi)有明確推薦，但僅對(duì)有關(guān)研究進(jìn)行了描述，如對(duì)于那些依賴血管活性藥物且對(duì)皮質(zhì)激素刺激無(wú)反應(yīng)的感染性休克患者，使用200～300mg/d的氫化可的松可改善其治療效果。新版指南指出在非重癥CAP中建議不要常規(guī)使用激素，在嚴(yán)重CAP以及重癥流感肺炎患者中也建議不要常規(guī)使用，僅在CAP患者發(fā)生頑固性感染性休克時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素。6流感肺炎對(duì)于流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性的CAP患者，2007版指南推薦早期使用奧司他韋或扎那米韋(在出現(xiàn)癥狀的48h內(nèi))，不建議使用奧司他偉和扎那米韋治療那些癥狀超過(guò)48h的無(wú)并發(fā)癥的流感患者，雖然這些藥物的使用可能會(huì)減少住院患者病毒傳播或流感肺炎的發(fā)生；懷疑H5N1感染者需要奧司他韋聯(lián)合抗肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌抗菌藥物治療。新版指南則建議對(duì)流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性的CAP患者(住院或門診)，不論病程長(zhǎng)短，都需要使用奧司他韋等抗病毒治療。對(duì)流感呈陽(yáng)性的CAP患者，2007版指南推薦懷疑患有H5N1感染時(shí)應(yīng)使用奧司他韋，并聯(lián)合針對(duì)肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌的抗菌藥物進(jìn)行治療；新版指南則建議對(duì)CAP住院和門診患者，流感病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性就需要聯(lián)合使用抗菌藥物。其主要依據(jù)在于合并細(xì)菌感染是流感常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且不能排除在流感病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性的CAP患者中不存在合并細(xì)菌性感染。7療程與隨訪關(guān)于CAP抗菌藥物治療療程，2007版指南推薦CAP患者首次使用抗菌藥物需要在急診室使用；患者病情穩(wěn)定(癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能夠口服藥物)后改為口服給藥，并盡快出院治療。CAP患者應(yīng)接受至少5d的抗菌治療，或者應(yīng)保持無(wú)發(fā)熱48～72h，并且在停止治療前應(yīng)有不超過(guò)1個(gè)與CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定征兆。如果初始治療對(duì)確定的病原體無(wú)效，或者并發(fā)肺外感染(如腦膜炎或心內(nèi)膜炎)，則可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。新版指南未給出抗菌藥物開(kāi)始使用時(shí)間，推薦抗菌藥物治療的持續(xù)時(shí)間需以臨床病情穩(wěn)定判斷，總療程需要持續(xù)5d以上。對(duì)于CAP患者是否應(yīng)該進(jìn)行胸部影像檢查隨訪，在2007版中未明確推薦，新指南則明確指出對(duì)于癥狀在5～7d內(nèi)緩解的CAP成人，建議不常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)隨訪。8其他變化與新指南相比較，2007版指南內(nèi)容更加豐富，以下有關(guān)輔助治療內(nèi)容僅在2007版指南