2020版中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見學(xué)習(xí)資料

2020版：中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見（全文）近些年，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)IBS的臨床實(shí)踐和研究不斷深入，提出了新的認(rèn)識(shí)與概念。2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)頒布后，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了許多研究，也提出了符合我國(guó)國(guó)情的觀點(diǎn)，因此，在2015年中國(guó)IBS專家共識(shí)意見的基礎(chǔ)上，本專家組組織國(guó)內(nèi)專家對(duì)IBS共識(shí)意見進(jìn)行了更新。本專家共識(shí)意見的修訂采用國(guó)際通用的Delphi程序，首先成立共識(shí)意見工作小組，在檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，起草共識(shí)意見條目，先后進(jìn)行4輪線上討論和1輪線下討論，最后邀請(qǐng)全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行線下討論與投票，達(dá)成包括定義與流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷和治療共29條共識(shí)意見。共識(shí)意見推薦級(jí)別分為6個(gè)等級(jí)：(A＋)非常同意；(A)同意但有少許保留意見；(A-)同意但有較多保留意見；(D-)不同意但有較多保留意見；(D)不同意但有少許保留意見；(D＋)完全不同意。投票程序規(guī)定，同意推薦(A＋、A、A-)比例≥80%的條目方可通過(guò)，<80%的條目將被刪除。條目的證據(jù)分為4個(gè)等級(jí)：高質(zhì)量，進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量，進(jìn)一步研究很有可能影響該評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；低質(zhì)量，進(jìn)一步研究極有可能影響該評(píng)估結(jié)果的可信度，且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；極低質(zhì)量，任何評(píng)估結(jié)果都很不確定。一、定義與流行病學(xué)共識(shí)意見1：IBS以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和(或)糞便性狀改變，通過(guò)臨床常規(guī)檢查，尚無(wú)法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病。推薦級(jí)別：A＋，52%；A,39%；A-，9%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量以往腹痛和腹部不適是IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要癥狀，但不同文化或相同文化背景下的患者對(duì)腹部不適的理解和體驗(yàn)均存在較大差異，某些語(yǔ)言甚至沒(méi)有"不適"一詞，故羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中的IBS癥狀僅包括腹痛癥狀。一項(xiàng)對(duì)29名國(guó)際知名專家進(jìn)行的調(diào)查表明，53%的專家認(rèn)為腹脹是IBS最重要的特征，而腹痛只有25%的專家認(rèn)同[\t"/CN311367202012/_blank"1]；一項(xiàng)對(duì)亞洲9個(gè)國(guó)家和地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，困擾中國(guó)IBS患者的癥狀依次為腹痛、腹部不適和腹脹，腹脹在中國(guó)IBS患者的發(fā)生比例為52%[\t"/CN311367202012/_blank"2,\t"/CN311367202012/_blank"3]。最近中國(guó)的一項(xiàng)對(duì)比羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ診斷IBS發(fā)病率的研究表明，主要癥狀為反復(fù)腹痛的IBS患者占64%，主要癥狀僅為腹脹的患者占44%[\t"/CN311367202012/_blank"4]。日本的一項(xiàng)基于大規(guī)模人群的互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查也表明，腹脹對(duì)以便秘為主要癥狀的IBS患者的日常生活有很大影響。羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)僅將腹痛列為IBS的主要癥狀，中國(guó)專家則認(rèn)為應(yīng)將腹脹、腹部不適均納入IBS的定義中[\t"/CN311367202012/_blank"5]。目前主要根據(jù)IBS患者排便習(xí)慣的改變對(duì)患者進(jìn)行分類，而一直以來(lái)的數(shù)據(jù)都表明，糞便性狀比排便頻率更能反映結(jié)腸通過(guò)時(shí)間[\t"/CN311367202012/_blank"6,\t"/CN311367202012/_blank"7]。因此，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)建議根據(jù)Bristol糞便性狀量表進(jìn)行IBS亞型分類，即根據(jù)患者排便異常時(shí)的主要糞便性狀，將IBS分為腹瀉型腸易激綜合征(irritablebowelsyndromewithpredominantdiarrhea,IBS-D)、便秘型腸易激綜合征(irritablebowelsyndromewithpredominantconstipation,IBS-C)、混合型腸易激綜合征(irritablebowelsyndromewithmixedbowelhabits,IBS-M)和未定型腸易激綜合征(irritablebowelsyndromeunclassified,IBS-U)4種亞型。各國(guó)人群的IBS患病亞型差異較大。歐洲的一項(xiàng)大型、多中心調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在IBS患者中，IBS-D、IBS-C、IBS-M分別占21%、16%、63%[\t"/CN311367202012/_blank"8]；我國(guó)廣東地區(qū)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M分別占74.1%、15.1%、10.8%[\t"/CN311367202012/_blank"9]；一項(xiàng)全球性的meta分析結(jié)果顯示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U亞型分別占23.4%、22.0%、24.0%、22.2%[\t"/CN311367202012/_blank"10]。針對(duì)不同研究人群，得出的研究結(jié)果差異較大，這可能與IBS癥狀的波動(dòng)性，以及各亞型之間存在相互轉(zhuǎn)換有關(guān)。共識(shí)意見2：我國(guó)普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診。推薦級(jí)別：A＋，42%；A,42%；A-，12%；D-，4%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量中國(guó)目前已有數(shù)十項(xiàng)關(guān)于IBS的流行病學(xué)調(diào)查，但各研究報(bào)道的患病率差異較大，除與研究對(duì)象的選擇有關(guān)外，還可能與采用的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Xiong等[\t"/CN311367202012/_blank"9]對(duì)4178名廣東省社區(qū)人群進(jìn)行IBS的整群、分層、隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，符合Manning標(biāo)準(zhǔn)的IBS標(biāo)化患病率為11.5%，符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的IBS標(biāo)化患病率為5.6%；應(yīng)用Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)南方和西部中小學(xué)生IBS的患病率分別為53.2%～58.0%和19.5%～23.4%[\t"/CN311367202012/_blank"11,\t"/CN311367202012/_blank"12]；近期羅馬基金會(huì)開展的全球性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查符合羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的中國(guó)人群IBS患病率分別為7.4%和2.3%，而經(jīng)入戶調(diào)查符合羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的中國(guó)人群IBS患病率分別為3.8%和1.4%[\t"/CN311367202012/_blank"13]。雖然IBS在初級(jí)醫(yī)療和消化?？崎T診中十分常見，但是仍有許多符合IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診。研究表明，目前IBS患者的就診率有逐漸增高的趨勢(shì)，在20世紀(jì)90年代初和更早的研究中，世界范圍內(nèi)僅9%～33%的IBS患者有就診行為。2011年有文獻(xiàn)報(bào)道，世界范圍內(nèi)IBS患者的就診率為30%～70%，總體就診率約為40%[\t"/CN311367202012/_blank"14]。廣東省的調(diào)查顯示，社區(qū)人群中符合Manning標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者的就診率為19%，符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者的就診率為22%[\t"/CN311367202012/_blank"9]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平、工作狀態(tài)、婚姻狀況、收入水平均與IBS發(fā)病無(wú)顯著相關(guān)性。IBS癥狀人群的城鄉(xiāng)分布和各職業(yè)間的患病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于不同研究所處社會(huì)環(huán)境結(jié)構(gòu)各異，所以對(duì)于社會(huì)特征與IBS患病率的關(guān)系尚不能得出傾向性結(jié)論[\t"/CN311367202012/_blank"9,\t"/CN311367202012/_blank"15,\t"/CN311367202012/_blank"16]。共識(shí)意見3：女性IBS患病率略高于男性；IBS在各年齡段人群中均有發(fā)病，但以中青年(年齡為18～59歲)更為常見，老年人(年齡≥60歲)的IBS患病率有所下降。推薦級(jí)別：A＋，65%；A,35%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量不同國(guó)家的調(diào)查表明，女性IBS患病率為6.2%～20.5%，男性IBS患病率為4.6%～12.5%[\t"/CN311367202012/_blank"16,\t"/CN311367202012/_blank"17,\t"/CN311367202012/_blank"18]。總體而言，世界范圍內(nèi)女性IBS的患病率要高于男性，而且女性患者更傾向于罹患IBS-C，男性患者則更傾向于罹患IBS-D，性別對(duì)IBS-M的易患性影響不大。廣東省的調(diào)查顯示，符合Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的男、女IBS患病率之比分別為1∶1.34和1∶1.25[\t"/CN311367202012/_blank"9]，中國(guó)不同地區(qū)的男、女IBS患病率之比為1∶1～1∶2.85[\t"/CN311367202012/_blank"19]。有meta分析結(jié)果也顯示我國(guó)女性IBS患病率略高于男性(8.1%比6.8%)[\t"/CN311367202012/_blank"15]。IBS癥狀可發(fā)生于任何年齡段人群，各年齡段人群的患病率有所不同，中青年(年齡為18～59歲)患病率較高，其中30～59歲人群的IBS患病率為6.9%，老年人(年齡≥60歲)的IBS患病率有降低的趨勢(shì)[\t"/CN311367202012/_blank"14]。共識(shí)意見4：飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，與IBS的亞型無(wú)關(guān)；腸道感染是中國(guó)人群患IBS的危險(xiǎn)因素。推薦級(jí)別：A＋，38%；A,50%；A-，12%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量飲食因素是誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要因素[\t"/CN311367202012/_blank"20,\t"/CN311367202012/_blank"21,\t"/CN311367202012/_blank"22]。飲食因素主要包括免疫性(食物過(guò)敏)和非免疫性(食物不耐受)兩方面。研究表明，有食物過(guò)敏史者患IBS的危險(xiǎn)性增加[\t"/CN311367202012/_blank"23]，但真正因食物過(guò)敏引起的IBS并不常見，大多數(shù)研究?jī)A向于食物不耐受是IBS的主要危險(xiǎn)因素[\t"/CN311367202012/_blank"24]。研究顯示，84%的IBS患者癥狀的發(fā)生與飲食有關(guān)，如攝入不能被完全吸收的碳水化合物類食物、富含生物胺的食物、刺激組胺釋放的食物、油炸類和高脂肪食物。有研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)胃腸道癥狀的食物數(shù)量與IBS癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[\t"/CN311367202012/_blank"23]。雖然飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，但目前的研究發(fā)現(xiàn)，飲食因素與IBS的亞型無(wú)關(guān)[\t"/CN311367202012/_blank"25]。國(guó)外研究認(rèn)為，富含發(fā)酵性寡糖、雙糖、單糖和多元醇(fermentable，oligosaccharides，disaccharides，monosaccharidesandpolyols，F(xiàn)ODMAP)的食物在IBS的發(fā)病中起重要作用。FODMAP難以被小腸吸收，會(huì)升高腸腔滲透壓，在結(jié)腸中易被發(fā)酵產(chǎn)生氣體，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等IBS癥狀，而低FODMAP飲食能夠緩解這類癥狀[\t"/CN311367202012/_blank"26]。由于中西方飲食差異較大，且國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)臨床研究，F(xiàn)ODMAP飲食在我國(guó)IBS發(fā)病中的作用并不清楚。國(guó)內(nèi)外研究均表明腸道感染是IBS重要發(fā)病因素。約10%的腸道感染會(huì)發(fā)展為IBS，有腸道感染史的患者的IBS發(fā)病率比無(wú)腸道感染史的患者高4倍[\t"/CN311367202012/_blank"27,\t"/CN311367202012/_blank"28]。有meta分析結(jié)果顯示，腸道感染發(fā)生IBS的OR值(95%CI)為7.3(4.8～11.1)[\t"/CN311367202012/_blank"29]。我國(guó)的前瞻性研究和meta分析資料也證實(shí)，有腸道感染史者IBS的患病風(fēng)險(xiǎn)增加(OR＝2.39)[\t"/CN311367202012/_blank"9,\t"/CN311367202012/_blank"15]。共識(shí)意見5：IBS顯著影響患者的生活質(zhì)量。推薦級(jí)別：A＋，92%；A,8%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量IBS嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)、生活和心理健康，降低患者的生活質(zhì)量；IBS患者反復(fù)就醫(yī)會(huì)消耗大量醫(yī)療資源，增加國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)[\t"/CN311367202012/_blank"9,\t"/CN311367202012/_blank"30,\t"/CN311367202012/_blank"31,\t"/CN311367202012/_blank"32]。有研究報(bào)道，IBS患者的生活質(zhì)量甚至顯著低于器質(zhì)性疾病患者，如糖尿病和GERD患者等[\t"/CN311367202012/_blank"33]。即便如此，仍有很大一部分符合IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診，發(fā)作時(shí)腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、具有腸道外癥狀是促使患者頻繁就醫(yī)的原因[\t"/CN311367202012/_blank"32]。頻繁就診者多有心理障礙，如伴有焦慮、抑郁、神經(jīng)質(zhì)，童年時(shí)在身體或性方面有受虐史，以及缺乏來(lái)自家庭、親人和朋友等社會(huì)支持[\t"/CN311367202012/_blank"24,\t"/CN311367202012/_blank"34,\t"/CN311367202012/_blank"35]。國(guó)內(nèi)研究表明，IBS-D患者常合并精神心理異常，患者的生活質(zhì)量與合并精神心理狀態(tài)明顯相關(guān)，且合并精神心理異常越明顯，生活質(zhì)量受影響的維度越廣[\t"/CN311367202012/_blank"36]。二、病因與發(fā)病機(jī)制共識(shí)意見6：IBS的病理生理機(jī)制尚未被完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動(dòng)異常。推薦級(jí)別：A＋，79%；A,8%；A-，13%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量隨著研究的深入，目前世界范圍內(nèi)對(duì)于IBS的病理生理機(jī)制有著越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動(dòng)異常。東西方研究結(jié)果相同，發(fā)現(xiàn)外周因素主要表現(xiàn)為動(dòng)力異常，內(nèi)臟高敏感，黏膜通透性增加，腸道免疫激活，腸道微生態(tài)紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周傳入信號(hào)的處理存在異常，以及外周與中樞因素相互作用、相互聯(lián)系[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"38]。大腦和腸道通過(guò)腦-腸軸緊密聯(lián)系。一項(xiàng)長(zhǎng)期、前瞻性隨訪臨床研究發(fā)現(xiàn)，只有焦慮、抑郁而無(wú)腸道癥狀的功能性胃腸病患者在12年后出現(xiàn)IBS腸道癥狀，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周的影響；12年前只有IBS癥狀的患者隨訪發(fā)現(xiàn)其焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，說(shuō)明外周對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[\t"/CN311367202012/_blank"39]。在合并心理異常的IBS-D患者中，平時(shí)腹痛或腹部不適的比例、中重度腹痛或腹部不適的比例均高于無(wú)心理異常的患者[\t"/CN311367202012/_blank"40]。母嬰分離聯(lián)合出生后復(fù)合應(yīng)激可通過(guò)影響藍(lán)斑核內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropinreleasinghormone，CRH)基因的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而造成CRH系統(tǒng)和去甲腎上腺能系統(tǒng)應(yīng)激調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的激活，導(dǎo)致大鼠內(nèi)臟敏感性增加[\t"/CN311367202012/_blank"41]。給予IBS患者直腸球囊刺激時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道刺激的感知發(fā)生異常[\t"/CN311367202012/_blank"42]，前扣帶回皮質(zhì)、頂下小葉和額中回腦區(qū)被激活[\t"/CN311367202012/_blank"43]。共識(shí)意見7：內(nèi)臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機(jī)制，在IBS發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。推薦級(jí)別：A＋，61%；A,26%；A-，13%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量?jī)?nèi)臟高敏感即內(nèi)臟組織對(duì)于刺激的感受性增強(qiáng)，包括痛覺(jué)過(guò)敏(由傷害性刺激導(dǎo)致)和痛覺(jué)異常(由生理性刺激導(dǎo)致)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟高敏感在IBS中的發(fā)生率為33%～90%[\t"/CN311367202012/_blank"44]。內(nèi)臟高敏感導(dǎo)致IBS患者發(fā)生腹痛、腹部不適癥狀，控制內(nèi)臟高敏感可改善IBS的癥狀。IBS的眾多致病因素會(huì)引起內(nèi)臟高敏感，從而產(chǎn)生IBS癥狀，故內(nèi)臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機(jī)制[\t"/CN311367202012/_blank"45]。研究發(fā)現(xiàn)，由于IBS-D患者的腸道通透性增加更為顯著，故內(nèi)臟高敏感在IBS-D患者中更為普遍[\t"/CN311367202012/_blank"46]。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟高敏感的IBS患者腹痛的內(nèi)臟感知較健康對(duì)照者更嚴(yán)重[\t"/CN311367202012/_blank"47]，IBS-C患者的直腸感覺(jué)閾值和順應(yīng)性均下降，內(nèi)臟軀體痛覺(jué)感知區(qū)域均較健康對(duì)照者增加[\t"/CN311367202012/_blank"48]。有研究采用結(jié)直腸擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)研究IBS患者的直腸感覺(jué)閾值，發(fā)現(xiàn)IBS-D患者的直腸感覺(jué)閾值下降，直腸最大可耐受壓力亦明顯降低[\t"/CN311367202012/_blank"49]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)IBS患者進(jìn)行了直腸溫度和壓力刺激后，發(fā)現(xiàn)IBS患者的內(nèi)臟感覺(jué)閾值和軀體感覺(jué)閾值均顯著下降[\t"/CN311367202012/_blank"50]。除結(jié)直腸外，IBS患者的食管、胃和小腸同樣存在高敏感狀態(tài)[\t"/CN311367202012/_blank"49]。此外，IBS患者進(jìn)食后可誘發(fā)內(nèi)臟高敏感有關(guān)癥狀，包括腹痛、腹脹、飽脹感、便意增加。IBS內(nèi)臟高敏感的發(fā)生涉及復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。內(nèi)臟高敏感為多因子調(diào)控過(guò)程，涉及腸道感染、腸道菌群紊亂、心理應(yīng)激、炎癥和免疫、腸-腦互動(dòng)、飲食和基因等多方面因素[\t"/CN311367202012/_blank"51]，以上因素導(dǎo)致腸道屏障功能破壞、腸道免疫系統(tǒng)激活、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等反應(yīng)，繼而引起下游細(xì)胞因子和受體的激活，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)信號(hào)并上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起內(nèi)臟高敏感。共識(shí)意見8：胃腸道動(dòng)力異常是IBS的重要發(fā)病機(jī)制，但不同IBS亞型患者的胃腸道動(dòng)力改變有所不同。推薦級(jí)別：A＋，50%；A,50%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量胃腸道動(dòng)力異常是IBS發(fā)病的另一重要病理生理基礎(chǔ)。IBS患者的胃腸道動(dòng)力異常主要表現(xiàn)在結(jié)腸，但食管和胃、小腸、肛門直腸等也存在一定程度的動(dòng)力學(xué)異常[\t"/CN311367202012/_blank"52,\t"/CN311367202012/_blank"53,\t"/CN311367202012/_blank"54]。然而，IBS胃腸道動(dòng)力異常并不是IBS的特征性改變，IBS-C、IBS-D、IBS-M和IBS-U各亞型間不盡相同[\t"/CN311367202012/_blank"55]。在結(jié)腸方面，有研究發(fā)現(xiàn)IBS-C患者的結(jié)腸傳輸時(shí)間長(zhǎng)于IBS-D和IBS-M患者[\t"/CN311367202012/_blank"52]，IBS患者的結(jié)腸反射運(yùn)動(dòng)存在異常，結(jié)腸擴(kuò)張引起的直腸反射性收縮節(jié)律減低[\t"/CN311367202012/_blank"56]。與健康對(duì)照者相比，進(jìn)食刺激使得IBS患者的乙狀結(jié)腸壓力幅度上升，結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)頻率增高、幅度增加。在小腸方面，有研究結(jié)果顯示，IBS患者存在小腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migratingmotorcomplex,MMC)異常，IBS-C患者M(jìn)MC的收縮幅度和速度均降低，而IBS-D患者M(jìn)MC的收縮幅度增加、速度增快[\t"/CN311367202012/_blank"53]。在肛門直腸，IBS患者靜息狀態(tài)下的肛門直腸順應(yīng)性降低，排便狀態(tài)下的肛門直腸順應(yīng)性與健康對(duì)照者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[\t"/CN311367202012/_blank"54]。在胃部，IBS患者的胃排空時(shí)間長(zhǎng)于健康對(duì)照者[\t"/CN311367202012/_blank"52]。同內(nèi)臟高敏感類似，IBS胃腸道動(dòng)力異常亦是多因素作用的結(jié)果，可能與飲食、社會(huì)文化背景和遺傳因素等有關(guān)[\t"/CN311367202012/_blank"57]。共識(shí)意見9：腸道低度炎癥可通過(guò)激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)參與部分IBS的發(fā)病。推薦級(jí)別：A＋，42%；A,58%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS存在"低度炎癥"和"免疫-神經(jīng)激活"的觀點(diǎn)最早在感染后腸易激綜合征(postinfectiousirritablebowelsyndrome,PI-IBS)患者中被證實(shí)，之后在部分IBS-D患者中也被證實(shí)，認(rèn)為各種細(xì)菌、病毒感染因素均可引起腸黏膜肥大細(xì)胞或其他免疫炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，引起腸道功能紊亂[\t"/CN311367202012/_blank"58]。低度炎癥導(dǎo)致腸黏膜內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，國(guó)內(nèi)外meta分析顯示，IBS腸黏膜肥大細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥-免疫細(xì)胞黏膜浸潤(rùn)增多，增多的炎癥-免疫細(xì)胞釋放多種生物活性物質(zhì)，誘發(fā)全身和腸道局部免疫炎癥細(xì)胞因子反應(yīng)[\t"/CN311367202012/_blank"59,\t"/CN311367202012/_blank"60,\t"/CN311367202012/_blank"61]；IBS患者外周血中的促炎因子增加，而抗炎因子IL-10水平降低，結(jié)腸內(nèi)也有類似的表現(xiàn)[\t"/CN311367202012/_blank"62]；IBS-D患者的腸黏膜低度炎癥表現(xiàn)較為明顯[\t"/CN311367202012/_blank"63]。這些細(xì)胞因子作用于腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)，削弱腸黏膜的屏障作用，引發(fā)IBS癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)與肥大細(xì)胞和感覺(jué)神經(jīng)的相互作用介導(dǎo)內(nèi)臟過(guò)敏和腸黏膜屏障功能障礙。IBS-D患者的黏膜神經(jīng)生長(zhǎng)因子升高與肥大細(xì)胞和感覺(jué)神經(jīng)纖維相互作用，導(dǎo)致內(nèi)臟過(guò)敏和腸黏膜屏障功能受損[\t"/CN311367202012/_blank"64]。IBS大鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的鈣視網(wǎng)膜蛋白陽(yáng)性神經(jīng)元增加[\t"/CN311367202012/_blank"65]，EphrinB2/ephB2介導(dǎo)的腸肌間神經(jīng)叢突觸重構(gòu)參與胃腸道動(dòng)力異常與內(nèi)臟高敏感發(fā)生[\t"/CN311367202012/_blank"66]。IBS腸道的低度炎癥改變了以往"IBS作為功能性腸病不存在形態(tài)學(xué)改變"的說(shuō)法，但是并非所有IBS患者都存在炎癥，目前認(rèn)為PI-IBS和IBS-D患者的腸黏膜低度炎癥和免疫激活均較健康對(duì)照者更顯著，且PI-IBS患者的程度更高。目前關(guān)于IBS-C患者的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。共識(shí)意見10：IBS患者常伴發(fā)焦慮、抑郁等表現(xiàn)，急性和慢性應(yīng)激均可誘發(fā)或加重IBS癥狀。推薦級(jí)別：A＋，46%；A,37%；A-，17%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量精神心理因素是中至重度IBS患者決定求醫(yī)的一個(gè)重要因素。IBS患者在情感、學(xué)習(xí)、認(rèn)知行為能力、精神心理方面存在能力障礙與缺陷。相當(dāng)比例的IBS患者伴有不同程度的精神情緒障礙，包括焦慮、緊張、抑郁、壓力、失眠和神經(jīng)過(guò)敏等，其中抑郁或焦慮障礙是IBS的顯著危險(xiǎn)因素，在IBS患者中的發(fā)生率為40%～60%。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，IBS患者的焦慮、抑郁評(píng)分高于健康人群，焦慮和抑郁在IBS患者中的發(fā)生率更高[\t"/CN311367202012/_blank"67]，且精神癥狀與腸道癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率的均呈正相關(guān)[\t"/CN311367202012/_blank"68]。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，相對(duì)于健康人群，IBS患者對(duì)生活事件壓力感知更高[\t"/CN311367202012/_blank"16]。合并精神癥狀嚴(yán)重影響IBS患者的生活質(zhì)量，且精神心理異常越明顯，生活質(zhì)量受影響的維度越廣[\t"/CN311367202012/_blank"36]。IBS患者疼痛活化的前扣帶回皮層和上前扣帶皮層活動(dòng)增強(qiáng)與焦慮癥狀有關(guān)；前額葉皮層和小腦區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)與抑郁癥狀有關(guān)。有meta分析顯示，IBS患者與內(nèi)源性疼痛處理和調(diào)制相關(guān)的區(qū)域(如基底神經(jīng)節(jié))，以及與情緒喚醒相關(guān)的區(qū)域(如前扣帶回皮層、杏仁核)的激活程度更高[\t"/CN311367202012/_blank"69]。一方面精神心理因素與周圍和(或)中樞神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的相互作用，調(diào)節(jié)癥狀的嚴(yán)重程度，影響疾病的發(fā)展和生活質(zhì)量；另一方面精神因素與消化道生理功能之間通過(guò)腦-腸軸相互影響，改變腸道運(yùn)動(dòng)，提高內(nèi)臟的敏感性，影響腸道菌群，激活腸道黏膜炎癥反應(yīng)，并且影響腸上皮細(xì)胞功能。作為一種腸-腦互動(dòng)異常性疾病，IBS與應(yīng)激刺激密切相關(guān)。急性和慢性應(yīng)激均可誘發(fā)或加重IBS患者的癥狀，導(dǎo)致腸道敏感性增加、炎癥水平升高、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂、生活質(zhì)量降低。應(yīng)激可引起痛覺(jué)相關(guān)的高級(jí)中樞、脊髓通路和內(nèi)臟傳入神經(jīng)的致敏，在多個(gè)水平上促使腸道對(duì)正常刺激的高敏感反應(yīng)。慢性應(yīng)激可增加腸黏膜屏障通透性，造成內(nèi)毒素血癥和腸道或全身低度炎癥[\t"/CN311367202012/_blank"70]。多項(xiàng)研究證實(shí)，在應(yīng)激狀態(tài)下，健康人和IBS患者的腸黏膜固有層中的活化肥大細(xì)胞數(shù)量均增多，活性物質(zhì)釋放增加，出現(xiàn)腸黏膜通透性增加和菌群移位[\t"/CN311367202012/_blank"71,\t"/CN311367202012/_blank"72]；應(yīng)激狀態(tài)下的腸道微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，腸菌間信號(hào)傳遞異常，糞便中產(chǎn)丁酸細(xì)菌增多[\t"/CN311367202012/_blank"73]。共識(shí)意見11：腸道微生態(tài)失衡在IBS發(fā)病中發(fā)揮重要作用。推薦級(jí)別：A＋，50%；A,50%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量越來(lái)越多的研究證實(shí)，IBS患者存在腸道微生態(tài)失衡，包括腸道菌群構(gòu)成比例和代謝產(chǎn)物活性的改變。最新研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者還存在腸道真菌失調(diào)[\t"/CN311367202012/_blank"74]。IBS患者腸道菌群種類的相對(duì)豐度與健康人群不同，主要表現(xiàn)為菌群多樣性、黏膜相關(guān)菌群種類和菌群比例改變。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta分析顯示，與健康人群相比，IBS患者的菌群多樣性有降低趨勢(shì)，厚壁菌門比例增加，擬桿菌門比例降低，且厚壁菌與擬桿菌之比上升[\t"/CN311367202012/_blank"75,\t"/CN311367202012/_blank"76]。IBS-D患者腸道菌群構(gòu)成比例改變明顯，在黏膜相關(guān)菌群中，擬桿菌、梭狀芽孢桿菌比例增加，雙歧桿菌比例下降，而糞便乳酸桿菌和雙歧桿菌的比例降低，由鏈球菌和大腸埃希菌為主的兼性厭氧菌比例升高[\t"/CN311367202012/_blank"77]。關(guān)于IBS-C患者的腸道菌群目前尚無(wú)一致的結(jié)論。代謝產(chǎn)物是腸道微生物發(fā)揮作用的重要方式，與IBS癥狀產(chǎn)生相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，IBS患者的糞便短鏈脂肪酸中的丙酸比例增加，IBS-C患者糞便中丙酸和丁酸的比例降低，IBS-D患者糞便中的丁酸比例增加，低FODMAP飲食可降低糞便中丁酸的含量[\t"/CN311367202012/_blank"78]。此外，IBS患者存在明顯的小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO)。一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究、共3192例患者和3320名對(duì)照者的meta分析結(jié)果顯示，IBS患者的SIBO發(fā)生率較高[\t"/CN311367202012/_blank"79]。另一項(xiàng)meta分析研究顯示，不同亞型和采用不同檢查方法的IBS患者的SIBO陽(yáng)性率不同，IBS-D患者的呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性率高于其他亞型[\t"/CN311367202012/_blank"80]。IBS患者存在SIBO的比例(4%～78%)仍有較多爭(zhēng)議，而健康對(duì)照人群存在SIBO的比例為1%～40%。腸道菌群參與IBS腸-腦互動(dòng)，構(gòu)成菌群-腸-腦軸，已有研究嘗試根據(jù)糞便菌群測(cè)序結(jié)果將IBS進(jìn)行亞組分類，同時(shí)進(jìn)行MRI檢查，并進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于菌群分類的IBS各亞組的腦區(qū)結(jié)構(gòu)改變也不同。該研究第1次將IBS的菌群與大腦直接進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究，開拓了IBS菌群-腸-腦軸研究的新領(lǐng)域。三、診斷共識(shí)意見12：IBS的診斷主要基于癥狀，其并非排除性診斷，必要時(shí)應(yīng)有針對(duì)性地選擇輔助檢查。推薦級(jí)別：A＋，58%；A,42%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量羅馬標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS的診斷主要基于患者的癥狀[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"81]。羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)將腹痛和腹部不適列為IBS的必備條件，強(qiáng)調(diào)癥狀反復(fù)發(fā)作，近3個(gè)月發(fā)作頻率>3d/月，且癥狀在排便后改善，發(fā)作時(shí)伴有排便頻率、糞便性狀或外觀改變。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，刪除了"腹部不適"，將發(fā)作頻率調(diào)整為>1d/周，以診斷更多需要治療的患者；強(qiáng)調(diào)了腹痛與排便的相關(guān)性，即表現(xiàn)為排便前、排便過(guò)程中或排便剛結(jié)束時(shí)發(fā)生腹痛。西方國(guó)家的研究資料表明，刪除"腹部不適"對(duì)IBS的診斷影響不大[\t"/CN311367202012/_blank"82,\t"/CN311367202012/_blank"83,\t"/CN311367202012/_blank"84]。我國(guó)的臨床研究資料表明，在符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者中，>1/4的患者僅有腹部不適[\t"/CN311367202012/_blank"4,\t"/CN311367202012/_blank"85]。腹脹是我國(guó)IBS患者的常見癥狀[\t"/CN311367202012/_blank"84,\t"/CN311367202012/_blank"86]，與排便相關(guān)的腹脹應(yīng)考慮IBS。結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，本工作組建議中國(guó)的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以上(①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變)，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS的診斷符合率為75%～86%[\t"/CN311367202012/_blank"87,\t"/CN311367202012/_blank"88]。診斷標(biāo)準(zhǔn)中采用6個(gè)月的病程可提高對(duì)IBS的診斷率，使更多的患者得到早期診斷；同時(shí)足以排除器質(zhì)性疾病。我國(guó)的研究顯示，在符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者中，行結(jié)腸鏡和腹部超聲檢查的器質(zhì)性疾病檢出率為3.3%[\t"/CN311367202012/_blank"89]。IBS患者接受內(nèi)鏡檢查，以及膽囊切除和子宮切除等手術(shù)的比例明顯高于非IBS患者[\t"/CN311367202012/_blank"36,\t"/CN311367202012/_blank"90]；國(guó)外對(duì)診斷為IBS的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)IBS患者5年后結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相當(dāng)[\t"/CN311367202012/_blank"91]。因此，對(duì)于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者，在全面詢問(wèn)其是否存在警報(bào)征象、排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，盡早作出IBS診斷，避免不必要的檢查和手術(shù)；對(duì)有警報(bào)征象的患者，應(yīng)有針對(duì)性地選擇輔助檢查以排除器質(zhì)性疾病[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"92]。共識(shí)意見13：警報(bào)征象包括年齡>40歲、便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、夜間排便、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、非刻意體重減輕、結(jié)直腸癌和IBD家族史。推薦級(jí)別：A＋，46%；A,54%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量與排便相關(guān)的腹痛、腹脹和腹部不適并非IBS的特異性癥狀[\t"/CN311367202012/_blank"88]。國(guó)外的研究資料表明，擬診為非IBS-C、不伴有警報(bào)征象的患者，經(jīng)結(jié)腸鏡檢出器質(zhì)性疾病(如腺瘤)的檢出率并不高于接受常規(guī)結(jié)腸鏡篩查的患者[\t"/CN311367202012/_blank"93]；IBS伴有警報(bào)征象(近1年內(nèi)體重下降4.5kg，近3個(gè)月有便血、貧血，有結(jié)直腸癌家族史)的患者，經(jīng)結(jié)腸鏡檢出器質(zhì)性疾病的檢出率為27.7%，明顯高于無(wú)警報(bào)征象患者(15.4%)，其中IBD是最常檢出的器質(zhì)性疾病[\t"/CN311367202012/_blank"94]。戈之錚等[\t"/CN311367202012/_blank"95]在結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤、結(jié)直腸良性器質(zhì)性疾病和無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的患者中有報(bào)警癥狀者分別占81.9%、48.5%和14.8%；年齡>40歲、便血、黑便和貧血有助于鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病。綜合國(guó)內(nèi)外研究資料和我國(guó)結(jié)直腸癌篩查、診治現(xiàn)狀[\t"/CN311367202012/_blank"87,\t"/CN311367202012/_blank"96,\t"/CN311367202012/_blank"97]，本共識(shí)意見提出，IBS的警報(bào)征象包括年齡>40歲、便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、夜間排便、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、非刻意體重減輕、結(jié)直腸癌和IBD家族史。共識(shí)意見14：IBS亞型診斷應(yīng)基于患者排便異常時(shí)的主要糞便性狀，分為IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U4種亞型。推薦級(jí)別：A＋，60%；A,40%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS患者在癥狀發(fā)作時(shí)排便頻率和糞便性狀的改變有所不同，亞型分類是IBS診斷的組成部分。根據(jù)患者排便異常時(shí)的主要糞便性狀(參照Bristol糞便性狀量表)[\t"/CN311367202012/_blank"37]，可分為IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U4種亞型。其中IBS-D指異常排便(按天數(shù)計(jì)算)中>1/4為Bristol糞便性狀量表中的6或7型，且<1/4的排便為1或2型；IBS-C指異常排便(按天數(shù)計(jì)算)中>1/4為Bristol糞便性狀量表中的1或3型，且<1/4的排便為6或7型；IBS-M指異常排便(按天數(shù)計(jì)算)中>1/4為Bristol糞便性狀量表中的1或3型，且>1/4的排便為6或7型；IBS-U指患者的排便習(xí)慣無(wú)法準(zhǔn)確歸入IBS-D、IBS-C、IBS-M中的任何一型。IBS-D是我國(guó)最常見的IBS亞型[\t"/CN311367202012/_blank"9,\t"/CN311367202012/_blank"98]。不同IBS亞型需進(jìn)行鑒別的疾病譜有所差異，IBS-D主要注意與IBD、腸道感染、腫瘤、乳糜瀉、顯微鏡下結(jié)腸炎等疾病進(jìn)行鑒別[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"94]。亞型分類可指導(dǎo)治療的選擇[\t"/CN311367202012/_blank"99]。共識(shí)意見15：IBS與其他功能性腸病、功能性排便障礙存在轉(zhuǎn)換、重疊，應(yīng)基于主要癥狀群作出鑒別診斷。推薦級(jí)別：A＋，38%；A,54%；A-，4%；D-，4%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS與其他功能性腸病(如功能性腹瀉、功能性腹脹或腹部膨脹、功能性便秘、非特異性功能性腸病)和功能性排便障礙的重疊現(xiàn)象十分普遍[\t"/CN311367202012/_blank"100,\t"/CN311367202012/_blank"101]；隨著時(shí)間推移和對(duì)治療的反應(yīng)，患者的主要癥狀(群)可能發(fā)生變化，即由IBS轉(zhuǎn)換成另一種功能性腸病[\t"/CN311367202012/_blank"102,\t"/CN311367202012/_blank"103]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)提出，這些疾病是一類連續(xù)的癥狀譜，具有相似的病理生理機(jī)制[\t"/CN311367202012/_blank"37]。在臨床實(shí)踐中，對(duì)符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)且重疊其他功能性腸病或功能性排便障礙的患者，可根據(jù)患者的主要癥狀群作出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷。在臨床研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者。共識(shí)意見16：IBS常與功能性消化不良、GERD等重疊，診斷IBS時(shí)應(yīng)全面了解消化道癥狀。推薦級(jí)別：A＋，64%；A,36%證據(jù)等級(jí)：高質(zhì)量無(wú)論是普通人群中有IBS癥狀者，還是就診的IBS患者，合并消化不良、胃食管反流癥狀均很常見[\t"/CN311367202012/_blank"104,\t"/CN311367202012/_blank"105]。在采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷的IBS患者中，26%～48%的患者同時(shí)符合功能性消化不良的診斷[\t"/CN311367202012/_blank"105,\t"/CN311367202012/_blank"106]；平均37%的IBS患者重疊GERD[\t"/CN311367202012/_blank"104,\t"/CN311367202012/_blank"107]；59%的IBS患者重疊功能性燒心[\t"/CN311367202012/_blank"107]。有癥狀重疊的IBS患者的腸道癥狀更嚴(yán)重[\t"/CN311367202012/_blank"104,\t"/CN311367202012/_blank"108]。在中國(guó)等亞洲國(guó)家，IBS患者常表現(xiàn)為上腹部、臍周癥狀，與進(jìn)餐有關(guān)，極易與功能性消化不良混淆，而上腹部、臍周癥狀與排便有明顯的相關(guān)性，且伴有排便習(xí)慣和糞便性狀的改變，更支持IBS的診斷[\t"/CN311367202012/_blank"38,\t"/CN311367202012/_blank"109]；診斷IBS并不排除對(duì)其他功能性胃腸病的診斷[\t"/CN311367202012/_blank"2,\t"/CN311367202012/_blank"37]。因此，診斷IBS時(shí)應(yīng)全面了解患者的消化道癥狀，明確重疊疾病的診斷。共識(shí)意見17：IBS的嚴(yán)重程度與腸道癥狀、腸道外癥狀、精神心理狀態(tài)和生活質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)從多方面進(jìn)行評(píng)估。推薦級(jí)別：A＋，56%；A,44%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS患者常合并胃腸道外癥狀、精神心理異常，且生活質(zhì)量明顯下降[\t"/CN311367202012/_blank"110,\t"/CN311367202012/_blank"111,\t"/CN311367202012/_blank"112]。腸道癥狀、腸道外癥狀和合并的精神心理障礙均對(duì)IBS患者的生活質(zhì)量造成影響，生活質(zhì)量下降成為患者就診的主要原因之一[\t"/CN311367202012/_blank"36,\t"/CN311367202012/_blank"112]。IBS嚴(yán)重程度取決于患者的腸道癥狀、腸道外癥狀、疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響(傷殘程度)、患者與疾病相關(guān)的感受和應(yīng)對(duì)方式[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"113]。在診斷IBS時(shí)，特別是對(duì)嚴(yán)重的病例從多方面進(jìn)行臨床評(píng)估，對(duì)患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。羅馬標(biāo)準(zhǔn)專家委員會(huì)推薦的多維度臨床資料剖析包括以下5個(gè)方面：①按羅馬標(biāo)準(zhǔn)作出的疾病診斷；②對(duì)治療有指導(dǎo)意義的分型；③疾病對(duì)患者的影響；④精神狀態(tài)和社會(huì)活動(dòng)；⑤生理功能異?；驑?biāo)志物[\t"/CN311367202012/_blank"114]。該方法可作為IBS臨床診斷的參考。四、治療共識(shí)意見18：IBS的治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，需采取個(gè)體化綜合治療策略。推薦級(jí)別：A＋，82%；A,18%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS的主要治療目標(biāo)是消除或緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"38,\t"/CN311367202012/_blank"115]；治療手段應(yīng)包括飲食、生活方式調(diào)整、藥物治療、精神心理、認(rèn)知和行為學(xué)干預(yù)在內(nèi)的個(gè)性化方案[\t"/CN311367202012/_blank"116]。目前，臨床上普遍采用問(wèn)卷形式對(duì)IBS的療效進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷內(nèi)容可包括癥狀嚴(yán)重程度、內(nèi)臟敏感性指數(shù)、治療可信度，以及患者的生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)等。IBS的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常合并精神心理因素等，是處置措施個(gè)體化的內(nèi)在原因[\t"/CN311367202012/_blank"37]。共識(shí)意見19：在IBS診療實(shí)踐中，應(yīng)首先建立良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。推薦級(jí)別：A＋，80%；A,20%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量醫(yī)患之間良好的溝通和信任關(guān)系是準(zhǔn)確把握IBS癥狀產(chǎn)生病因和病理生理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是正確選擇治療策略、取得滿意療效的前提[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"116]。一項(xiàng)對(duì)185名全科醫(yī)師進(jìn)行的IBS診治實(shí)踐現(xiàn)狀研究顯示，88%的全科醫(yī)師能注意到患者的心理因素，但僅52%的全科醫(yī)師與患者進(jìn)行系統(tǒng)交流和評(píng)估[\t"/CN311367202012/_blank"117]。就診常常是IBS患者抒發(fā)挫敗感的第一途徑，然而，近50%的IBS患者在向醫(yī)師傾訴時(shí)遭遇消極態(tài)度。良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系對(duì)于提高IBS的近期和長(zhǎng)期療效有益。因此，消化科醫(yī)師在IBS診療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①以信任、專業(yè)、同情、平易近人的態(tài)度，盡可能采用患者易于接受的語(yǔ)言和邏輯思維進(jìn)行溝通；②真正了解和把握患者關(guān)切的問(wèn)題，消除患者的恐病疑慮，盡量用客觀的證據(jù)使患者確信IBS是不會(huì)危及生命的疾?。虎蹨?zhǔn)確、全面把握和區(qū)分各種致病因素對(duì)癥狀的不同影響，細(xì)致解釋產(chǎn)生癥狀的原因；④努力使患者充分理解并自愿接受處置策略；⑤幫助患者建立合理的生活方式，明確行為改善的目標(biāo)，增強(qiáng)對(duì)治療措施的依從性[\t"/CN311367202012/_blank"37,\t"/CN311367202012/_blank"38]。共識(shí)意見20：避免誘發(fā)或加重癥狀的因素，調(diào)整相關(guān)的生活方式對(duì)改善IBS癥狀有益。推薦級(jí)別：A＋，58%；A,38%；A-，4%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量調(diào)整飲食和生活方式是IBS疾病管理流程的起點(diǎn)。一項(xiàng)納入62例IBS患者的研究結(jié)果顯示，低FODMAP飲食能夠使60%(18/30)的IBS患者和28%(9/32)的對(duì)照組患者的腹部癥狀減輕30%以上；IBS患者的餐后氫氣呼吸量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[\t"/CN311367202012/_blank"118]。另有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，避免敏感飲食能夠改善IBS患者的腹部癥狀[相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,

RR)＝0.42，95%CI

0.11～1.55][\t"/CN311367202012/_blank"119,\t"/CN311367202012/_blank"120]。一項(xiàng)納入150例IBS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，避免攝入引發(fā)免疫球蛋白G(immunoglobulinG，IgG)升高(IgG抗體滴度比基線值高出3倍)的食物12周后，13.3%(20/150)的患者總體癥狀嚴(yán)重程度積分明顯改善，需治療患者數(shù)(numberneededtotreat,NNT)為9，而重新攝入這些食物后癥狀惡化[\t"/CN311367202012/_blank"121]。有證據(jù)顯示，每周3～5次高負(fù)荷的體格鍛煉，堅(jiān)持12周后能夠明顯阻止IBS癥狀惡化[\t"/CN311367202012/_blank"122]。每周3～5d內(nèi)進(jìn)行20～60min的身體鍛煉(跑步、有氧運(yùn)動(dòng)和騎自行車等)，能顯著改善腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度量表(irritablebowelsyndromesymptomseverityscale,IBS-SSS)和心理癥狀評(píng)分[\t"/CN311367202012/_blank"123]。運(yùn)動(dòng)是否對(duì)不同IBS亞型均有效，尚不清楚。其他以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的自我調(diào)節(jié)行為療法也被證明對(duì)IBS有益，如瑜伽能減輕IBS和軀體化癥狀的嚴(yán)重程度，步行鍛煉有助于改善整體胃腸道癥狀、負(fù)面情緒和焦慮等[\t"/CN311367202012/_blank"124]。共識(shí)意見21：心理認(rèn)知和行為學(xué)指導(dǎo)是IBS治療中的必要環(huán)節(jié)，心理治療對(duì)部分IBS患者有效，但僅限于有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。推薦級(jí)別：A＋，48%；A,52%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS患者常存在認(rèn)知偏差和異常行為模式。IBS患者往往有挫敗感、孤立感和對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀不滿意，以及抑郁、焦慮表現(xiàn)等心理問(wèn)題。關(guān)于心理治療的適應(yīng)證尚缺乏共識(shí)。對(duì)于以下患者應(yīng)考慮盡早實(shí)施心理干預(yù)：①社會(huì)支持不足、歷史上有創(chuàng)傷性事件或人際關(guān)系失調(diào)的IBS患者；②精神疾病共病患者；③常規(guī)藥物療效不理想的患者。英國(guó)國(guó)家健康和保健卓越研究所的指南建議，對(duì)12個(gè)月后藥物治療無(wú)效并發(fā)展為難治性IBS的患者，應(yīng)盡早實(shí)施心理干預(yù)。關(guān)于心理教育的meta分析結(jié)果顯示，對(duì)IBS有效的NNT為4(95%CI

3.5～5.5)[\t"/CN311367202012/_blank"115]。自我管理可減少IBS患者的就醫(yī)次數(shù)(1年內(nèi)減少了60%)，降低40%的醫(yī)療費(fèi)用。IBS患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的自我管理，生活質(zhì)量顯著改善，精神疾病共病癥狀的嚴(yán)重程度有所降低[\t"/CN311367202012/_blank"125]。認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioraltherapy，CBT)是IBS患者心理干預(yù)的基礎(chǔ)手段，旨在減少非理性恐懼、調(diào)節(jié)行為模式。CBT有效的NNT為4(95%CI

3～9)[\t"/CN311367202012/_blank"126]。一項(xiàng)納入436例IBS患者的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)CBT對(duì)胃腸道癥狀的改善比例高于心理教育(61%比43%)[\t"/CN311367202012/_blank"127]。一項(xiàng)納入558例IBS患者的研究結(jié)果顯示，隨訪24個(gè)月后，電話CBT組和網(wǎng)絡(luò)CBT組患者的IBS-SSS評(píng)分均低于常規(guī)治療組(RR＝40.5、12.9，P＝0.002、0.33)[\t"/CN311367202012/_blank"128]。共識(shí)意見22：解痙劑可改善IBS癥狀，對(duì)腹痛的療效明顯。推薦級(jí)別：A＋，32%；A,64%；A-，4%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS患者存在腸道平滑肌痙攣，與疼痛等癥狀相關(guān)。腸道平滑肌解痙劑如匹維溴銨、奧替溴銨、阿爾維林、曲美布汀，可以選擇性作用于平滑肌相應(yīng)離子通道(Ca2＋通道、K＋通道)、5-羥色胺1a受體、毒蕈堿受體、神經(jīng)激肽1受體和神經(jīng)激肽2受體，從而緩解腸道平滑肌痙攣。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、共2394例IBS患者的meta分析結(jié)果顯示，解痙劑緩解IBS總體癥狀、腹痛癥狀的OR值分別為1.55和1.52[\t"/CN311367202012/_blank"129]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提示，解痙劑對(duì)IBS的腹痛療效優(yōu)于安慰劑。我國(guó)2015年的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，匹維溴銨可顯著改善IBS-D患者的腹痛、腹瀉和總體癥狀，且藥物治療4周的療效優(yōu)于2周[\t"/CN311367202012/_blank"130]。比利時(shí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，奧替溴銨可有效改善IBS-C的腹痛癥狀。法國(guó)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究則報(bào)道，阿爾維林與二甲基硅油復(fù)合制劑對(duì)IBS-C和IBS-M腹痛癥狀也有效[\t"/CN311367202012/_blank"131,\t"/CN311367202012/_blank"132]。盡管對(duì)其他IBS相關(guān)癥狀的療效有爭(zhēng)議，但解痙劑對(duì)IBS腹痛癥狀的療效明確，故國(guó)際上多個(gè)指南和共識(shí)意見均推薦解痙劑作為改善IBS腹痛癥狀的一線用藥[\t"/CN311367202012/_blank"133]。安全性研究發(fā)現(xiàn)，解痙劑的不良反應(yīng)與安慰劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[\t"/CN311367202012/_blank"129]。共識(shí)意見23：止瀉劑可有效改善IBS-D患者的腹瀉癥狀。推薦級(jí)別：A＋，56%；A,44%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS-D患者腸道傳輸加速和腸道分泌增加與腹瀉癥狀相關(guān)。洛哌丁胺可作用于腸壁的阿片受體，減少乙酰膽堿釋放，通過(guò)抑制腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸道水電解質(zhì)吸收，通過(guò)增加肛門括約肌的張力緩解排便失禁。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，洛哌丁胺可顯著降低IBS-D患者的排便頻率，增加糞便硬度，減輕排便失禁癥狀，但對(duì)腹痛、腹部不適和總體癥狀的療效與安慰劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[\t"/CN311367202012/_blank"134,\t"/CN311367202012/_blank"135]。研究顯示使用洛哌丁胺的安全性與安慰劑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙八面體蒙脫石可吸附消化道內(nèi)的氣體、毒素，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的吸收功能，是臨床常用的止瀉劑。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提示，雙八面體蒙脫石可減少IBS-D患者水樣瀉和黏液便的排便次數(shù)，降低排便不盡感頻率，且對(duì)腹痛和總體癥狀的療效均顯著優(yōu)于安慰劑[\t"/CN311367202012/_blank"136,\t"/CN311367202012/_blank"137]，但樣本例數(shù)較少。共識(shí)意見24：腸道不吸收的抗生素可改善非IBS-C患者的總體癥狀，以及腹脹、腹瀉癥狀。推薦級(jí)別：A＋，46%；A,50%；A-，4%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量IBS患者存在腸道菌群失調(diào)、SIBO。近期不少研究顯示，腸道不吸收的抗生素(主要是利福昔明)可改善腸道菌群失調(diào)，調(diào)節(jié)腸道炎癥，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能[\t"/CN311367202012/_blank"138,\t"/CN311367202012/_blank"139]。一篇meta分析納入5項(xiàng)無(wú)顯著偏倚的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的1805例IBS患者，結(jié)果表明利福昔明對(duì)非IBS-C的療效明顯優(yōu)于安慰劑(NNT為9)[\t"/CN311367202012/_blank"140]。多項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，短期使用利福昔明可改善非IBS-C患者的腹脹和總體癥狀[\t"/CN311367202012/_blank"141,\t"/CN311367202012/_blank"142]，也有研究表明利福昔明對(duì)腹痛、腹瀉癥狀有治療作用[\t"/CN311367202012/_blank"143,\t"/CN311367202012/_blank"144]。有小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)道，新霉素(111例)、諾氟沙星(80例)對(duì)IBS癥狀的療效優(yōu)于安慰劑[\t"/CN311367202012/_blank"145,\t"/CN311367202012/_blank"146]；有報(bào)道證實(shí)，利福昔明對(duì)IBS的療效優(yōu)于新霉素等抗生素[\t"/CN311367202012/_blank"147]。一些研究發(fā)現(xiàn)利福昔明對(duì)SIBO陽(yáng)性患者的療效顯著[\t"/CN311367202012/_blank"148,\t"/CN311367202012/_blank"149]，我國(guó)學(xué)者近期也證實(shí)利福昔明對(duì)SIBO陽(yáng)性患者的療效優(yōu)于陰性患者[\t"/CN311367202012/_blank"150,\t"/CN311367202012/_blank"151]，但有一項(xiàng)開放性研究顯示利福昔明的療效與SIBO無(wú)關(guān)[\t"/CN311367202012/_blank"152]，因此是否將SIBO陽(yáng)性作為利福昔明治療IBS的指征仍有待進(jìn)一步證實(shí)。停用利福昔明的患者，隨著停藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可能復(fù)發(fā)，對(duì)于這類復(fù)發(fā)患者再次使用利福昔明仍然有效[\t"/CN311367202012/_blank"153,\t"/CN311367202012/_blank"154]。目前尚無(wú)關(guān)于利福昔明耐藥的報(bào)道，meta分析結(jié)果提示利福昔明的安全性與安慰劑相似[\t"/CN311367202012/_blank"139]，但2016年研究發(fā)現(xiàn)有1例重復(fù)使用利福昔明的患者出現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌感染[\t"/CN311367202012/_blank"153]，需引起關(guān)注。共識(shí)意見25：滲透性瀉劑可提高IBS-C患者的排便頻率，改善糞便性狀。推薦級(jí)別：A＋，56%；A,40%；A-，4%證據(jù)等級(jí)：中等質(zhì)量滲透性瀉劑通過(guò)在腸腔形成高滲環(huán)境，促進(jìn)腸道分泌，從而軟化糞便、加快腸道傳輸。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，聚乙二醇可顯著提高IBS-C患者的自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解便秘癥狀，但不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀，其安全性與安慰劑相似[\t"/CN311367202012/_blank"155,\t"/CN311367202012/_blank"156]。乳果糖因可能加重IBS-C患者的腹痛、腹脹癥狀，較少被推薦用于IBS-C的治療[\t"/CN311367202012/_blank"157]。容積性瀉劑因增加糞便容積、擴(kuò)張腸管，可能加重患者腹脹癥狀，既往不被