咳嗽(肺炎)中醫(yī)診療方案

------------肺病科優(yōu)勢病種診療規(guī)范咳嗽（社區(qū)獲得性肺炎）【診斷】一、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。應(yīng)詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽,起病急,病程短，常伴有肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,常反復(fù)發(fā)作,病程長，多伴有其他兼證。（二)西醫(yī)診斷1．新近出現(xiàn)的咳嗽、ＨYPERLIＮK"htｔp:/／baikｅ.baｉ／view/1260715.htm"\t＂_blａnk"咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2．發(fā)熱≥3８度。3.肺實(shí)變體征和（或)濕性羅音。4．WBC>10×10^9／Ｌ或＜４×10＾9／L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一款加第５項(xiàng),并除外HYPERLIＮＫ"hｔｔｐ：／／baike.baidｕ.com/vieｗ/９45.ｈtｍ"\t"_blanｋ"肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、ＨYPＥRLＩNＫ＂ｈｔｔp://baike.ｂ/ｖiｅw/44129０５．htｍ"\ｔ"_bｌank"肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等。可建立臨床診斷。二、證候診斷1.風(fēng)熱犯肺證:身熱無汗或少汗,微惡風(fēng)寒,咳嗽痰少,頭痛，口微渴。舌邊尖紅，苔薄白,脈浮數(shù)。2．痰熱壅肺證:身熱煩渴,汗出，咳嗽氣粗,咳痰色黃或痰中帶血，胸悶，胸痛，口渴喜飲。舌紅，苔黃或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.肺胃熱盛證：身熱,午后為甚，口渴多飲，咳嗽痰黃,腹脹便秘,舌紅，苔黃或灰黑而糙,脈滑數(shù)。4．熱閉心包證：壯熱,煩躁不安,口渴不欲飲，甚則神昏譫語,驚厥或四肢厥冷。舌降少津，苔黃，脈眩數(shù)或沉數(shù)。５.氣陰兩虛針證:身熱漸退,干咳痰少而粘,自汗神倦，納少口干。舌紅,少苔,脈細(xì)或數(shù)。６．邪陷正脫證:呼吸短促,鼻翼煽動(dòng)，面色蒼白,大汗淋漓，甚則汗出如油,四肢厥冷，煩躁不安，身熱劇降。或起病無身熱,面色淡白，神志逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無力,或脈微欲絕?！局委煼桨浮恳弧⑥q證選擇口服中藥湯劑及中成藥1.風(fēng)熱犯肺證治法：疏風(fēng)清熱,宣肺化痰。方藥：桑菊飲或銀翹散加減。桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、蘆根、甘草。中成藥：樂頻清膠囊2粒每日3次口服;清開靈顆粒1包每日3次口服。２.痰熱壅肺證治法：清熱化痰素肺。方藥:清金化痰湯或桑白皮湯加味。桑白皮、黃芩、山梔、知母、貝母、瓜蔞、桔梗、麥冬、橘紅、茯苓、甘草。中成藥：急支糖漿10ml每日3次口服;鮮竹瀝口服液１0ｍｌ每日3次口服。３.肺胃熱盛證治法:瀉肺泄熱,清胃通腑。方藥：麻杏石甘湯、銀翹白虎湯合涼膈散加減。生石膏、麻黃、杏仁、桑白皮、黃芩、瓜蔞、甘草。4．熱閉心包證治法：清營解毒,化痰開竅。方藥:清營湯合猴棗散加減。水牛角、丹參、玄參、麥冬、金銀花、連翹、黃連、淡竹葉、猴棗散。5.氣陰兩虛證治法:銀翹白虎湯合生脈飲加減。方藥：銀翹白虎湯合生脈飲加減。金銀花、連翹、石膏、知母、麥冬、人參、五味子、甘草。中成藥：百合固金口服液１0ｍｌ每日3次口服;川貝止咳糖漿10ml每日3次口服。6.邪陷正脫證治法:回陽救逆。方藥:人參四逆湯合生脈散加減。人參、枳實(shí)、柴胡、芍藥、麥冬、麥冬、五味子、甘草。二、其他治療１.雙黃連注射液或魚腥草注射液或穿琥寧注射液或痰熱清常規(guī)劑量，靜脈滴注。2.氣陰兩虛或邪陷正脫型，可用參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。三、西醫(yī)治療1.抗感染治療:根據(jù)估計(jì)或病原學(xué)診斷選擇敏感藥物。(1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、ＨYＰERLIＮK"httｐ:/／baｉkｅ./viｅw/573851．htｍ"\t＂_blank"復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、HYＰERＬINK＂htｔp:/／bａike．ｂaidu.coｍ／view/941556.ｈtｍ＂＼t"_blank"第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。(2）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、HＹPERLＩNＫ"ｈttp:／/baｉke.baidu.cｏｍ/ｖiｅw/3２１５09.ｈtm"金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇:第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。(3)需要住院患者：常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或取大環(huán)內(nèi)酯類;③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。（4)重癥患者:常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇:①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類,或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類;④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。２．對癥支持治療，包括祛痰、止咳、止血、止痛、退熱,糾正低蛋白血癥,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)及心肺功能支持，還包括保證有效循環(huán)血容量,應(yīng)用血管活性藥物、正性心力藥物、氧療以及必要時(shí)的機(jī)械通氣等。要注意休息，進(jìn)食高能量、富含維生素易消化的食物。重癥患者要入住呼吸監(jiān)護(hù)病房。四、護(hù)理調(diào)攝對于咳嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，做好防寒保暖,避免受涼，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸,戒煙酒,適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力。肺衛(wèi)不固者，可酌情選玉屏風(fēng)散口服。【療效評價(jià)】痊愈：用藥后３d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，5d內(nèi)咳嗽停止，10ｄ內(nèi)肺部干濕性啰音及Ｘ線胸片檢查肺部陰影完全消失。顯效:用藥后3d內(nèi)體溫正常，7d內(nèi)咳嗽緩解,1０ｄ內(nèi)肺部干濕性啰音明顯