醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血液透析抗凝方式的選擇及護(hù)理》

血液透析抗凝方式的選擇及護(hù)理

血液透析時(shí)，必須應(yīng)用抗凝方法以防治血液在體外循環(huán)時(shí)發(fā)生凝固?？鼓茄和肝鲰樌M(jìn)行的必要保證。血液透析時(shí)一方面應(yīng)充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固，并阻止纖維蛋白原等附著于透析膜使透析清除率下降；另一方面應(yīng)避免過度抗凝，以免引起或加重出血。在進(jìn)行血液透析前應(yīng)對(duì)患者的凝血功能、有無出血傾向等作出全面評(píng)估，然后選擇合適的抗凝方法?？鼓委熤苯雨P(guān)系到液體濾過，溶質(zhì)清除的效率和濾器的使用壽命?？鼓繕?biāo)使用最小劑量的抗凝劑不影響膜的生物相容性避免出血并發(fā)癥的發(fā)生理想的抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)出血的危險(xiǎn)性較小藥物抗凝作用只局限于濾器中藥物監(jiān)測(cè)簡便易行長期使用無全身副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗藥（一）影響血液凈化抗凝效果的因素一、患者的因素臨床上出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)：危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血高?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后＜3d中?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后＞3d而＜7d低?；顒?dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后＞

7d大部分尿毒癥患者存在凝血功能低下尿毒癥患者凝血功能低下的可能原因：血小板數(shù)量減少或粘附功能和聚集功能障礙部分患者凝血因子減少嚴(yán)重貧血引起血粘度顯著下降某些疾病導(dǎo)致血管條件不良（糖尿病血管病變、血管炎等）血管、血小板、凝血因子三個(gè)方面部分尿毒癥患者存在高凝傾向血纖維蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同時(shí)纖溶活性亢進(jìn)。一些抗凝因子的血液濃度下降，如抗凝血酶Ⅲ、游離蛋白S等。

患者的因素1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定敗血癥低血壓2.出血傾向血小板功能下降，纖溶系統(tǒng)激活3.高凝傾向凝血系統(tǒng)激活，抗凝血酶Ⅲ缺乏4.血制品的輸注1.血管通路：血路管長短、管徑大小、內(nèi)表面是否光滑及有無打折或阻塞血管充盈部位改變胸腔負(fù)壓導(dǎo)管的形狀、長度、口徑大小導(dǎo)管內(nèi)膜光滑度和生物相容性靜脈壺：氣–血接觸面、湍流、血液部分流動(dòng)二、體外循環(huán)管路的因素

2.血濾器/透析器

幾何特性(材質(zhì)、形狀、表面積、纖維長度、微孔大小、肝素涂層)大口徑、短長度的透析器有利于降低循環(huán)阻力，提高血流量而減少凝血的危險(xiǎn)；平板型透析器較中空纖維型透析器有更長的濾器壽命。光滑度生物相容性

膜成份幾何特性消毒方法透析液成份血泵速率抗凝治療由于管路、透析器等人工合成材料尚無法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活將不可避免。血流速率暫時(shí)的血流速減低血液粘滯度3.其它的影響因素濾過分?jǐn)?shù)過高(>20%)增加濾器凝血危險(xiǎn)；使用稀釋肝素可使抗凝劑和血液充分混合,延長濾器壽命；在局部枸櫞酸鹽抗凝法中,最好另選靜脈回路補(bǔ)鈣，否則可致靜脈壺凝血；合并凝血功能障礙；抗凝技術(shù)的使用經(jīng)驗(yàn)。三、治療模式因素血流量：以動(dòng)脈壓作為維持循環(huán)動(dòng)力的血液凈化治療方式,低血流量預(yù)示著高凝血風(fēng)險(xiǎn)；濾過分?jǐn)?shù)：過大的濾過分?jǐn)?shù)導(dǎo)致跨膜壓增大，血液有形成分變形，機(jī)械破壞作用增加，促進(jìn)細(xì)胞激活。稀釋方法：前稀釋法減少濾器凝血發(fā)生率。四、護(hù)理因素機(jī)器報(bào)警處理時(shí)間血管通路穿刺技術(shù)治療參數(shù)的觀察記錄（二）血液凈化常用的抗凝療法血液凈化常用的抗凝療法凝血的監(jiān)測(cè)常規(guī)肝素的抗凝技術(shù)及護(hù)理低分子抗凝技術(shù)及護(hù)理局部體外肝素化抗凝技術(shù)及護(hù)理局部枸櫞酸鈉抗凝治療無肝素透析技術(shù)及護(hù)理血液透析中凝血的監(jiān)測(cè)體外循環(huán)凝血的征象（可以有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)征象）1.血液顏色變深。2.透析器中血液顏色不均衡，有黑色陰影或條紋。3.動(dòng)靜脈壺中有血塊形成。4.透析器動(dòng)脈端口出現(xiàn)血凝塊、動(dòng)脈壺緊繃，壓力大。5.透析器后靜脈管路中血液不進(jìn)入靜脈壺。6.有可能出現(xiàn)血泵有阻力轉(zhuǎn)動(dòng)的聲音，泵后壓力升高。體外循環(huán)壓力改變凝血發(fā)生位置不同，體外循環(huán)壓力改變不同，凝血發(fā)生在動(dòng)脈壺和透析器，血泵轉(zhuǎn)動(dòng)有阻力感，泵后壓升高，靜脈壓不深高，凝血發(fā)生在靜脈壺或遠(yuǎn)端，則泵后壓和靜脈壓均明顯升高。注意標(biāo)準(zhǔn)肝素對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制的影響即使較低劑量的肝素,持續(xù)較長時(shí)間仍可導(dǎo)致全身明顯的肝素化。出血危險(xiǎn)和抗凝劑的總用量及患者基礎(chǔ)凝血狀況密切相關(guān)。肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測(cè)。

透析后透析器的觀察透析器纖維凝血分為4級(jí)：0級(jí)：透析器纖維完全沒有凝血Ⅰ級(jí)：透析器纖維凝血＜10%，部分凝血或束纖維凝血。Ⅱ透：析器纖維凝血＜50%，嚴(yán)重凝血或半數(shù)一下纖維凝血。Ⅲ級(jí)：析器纖維凝血＞50%，透析機(jī)靜脈壓明顯升高或需要更換透析器及管路。透析器殘余容積測(cè)量適用于復(fù)用透析器。常用肝素的配制本單位是NS500ml＋普通肝素25支（100mg/12500U/支），肝素鹽水含肝素5mg/ml。肝素抗凝活性半衰期與劑量有關(guān)，靜脈注射100u/kg、400u/kg、800u/kg，抗凝活性半衰期分別為1h、2.5h和5h。應(yīng)用指征臨床中沒有出血疾病發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)，沒有顯著性脂代謝和骨代謝異常，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上。血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間等，推薦使用普通肝素抗凝。

一是常規(guī)劑量肝素持續(xù)輸入法二是常規(guī)肝素間歇注入法1.血液透析、血液濾過或血液透析濾過首劑量為0.3-0.5mg/kg，追加劑量為5-10mg/h，治療結(jié)束前30-60min停止追加2.血液灌流、血漿吸附或血漿置換首劑為0.5-1.0mg/kg，追加劑量為10-20mg/h，治療結(jié)束前30min停止追加，治療前用肝素生理鹽水預(yù)充，保留20分鐘后，再給與生理鹽水500ml沖洗。3.持續(xù)性腎替代治療（CRRT）前稀釋患者，首劑肝素15-20mg，追加劑量5-10mg/h，后稀釋患者首劑20-30mg，追加劑量8-15mg/h，治療結(jié)束前30-60min停用肝素。二、低分子量肝素抗凝法低分子量肝素阻斷Xa因子的作用強(qiáng)于阻斷IIa因子的作用,Xa/IIa為2~4:1。因?yàn)榕c血漿蛋白結(jié)合率低，半衰期更長（2~5小時(shí)），更易估計(jì)其在體內(nèi)的分布與清除?？筙a活性為主，且存在顯著量效關(guān)系。抗IIa因子活性較小，F(xiàn)IIa活性由APTT反映，故對(duì)APTT影響不大。Lowmolecularweightheparinanticoagulation局部肝素化抗凝方法

肝素由動(dòng)脈端輸入，魚精蛋白由靜脈回心端輸入，保持濾器中（體外循環(huán)）肝素化，而對(duì)全身的抗凝作用較輕微。最早由Maher提出，可減少全身出血。但仍存在肝素的過敏反應(yīng)，另外還有反跳現(xiàn)象。有人認(rèn)為緩慢、持續(xù)輸注肝素和魚精蛋白可減少上述不良反應(yīng)。

Regionalheparinization適用于活動(dòng)性出血、高危出血傾向者無肝素抗凝法

Noanticoagulation在一些合并有凝血機(jī)制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細(xì)胞壓積等情況的患者中可采用無肝素抗凝法。不存在抗凝劑的副作用，但是應(yīng)注意濾器使用壽命可能縮短。在某些高危性出血患者中無肝素抗凝法不失為一種安全的選擇，但最好合并使用前稀釋法，否則濾器凝血機(jī)率較高。APTT延長、血小板減少(<100×109/L)，和采用前稀釋法，有利于濾器使用壽命的延長。另外,管路的幾何特性如短管路、粗而短的透析器也有利于該技術(shù)的成功。二、低分子量肝素抗凝法低分子量肝素阻斷Xa因子的作用強(qiáng)于阻斷IIa因子的作用,Xa/IIa為2~4:1。因?yàn)榕c血漿蛋白結(jié)合率低，半衰期更長（2~5小時(shí)），更易估計(jì)其在體內(nèi)的分布與清除?？筙a活性為主，且存在顯著量效關(guān)系?？笽Ia因子活性較小，F(xiàn)IIa活性由APTT反映，故對(duì)APTT影響不大。Lowmolecularweightheparinanticoagulation低分子量肝素特點(diǎn)：

由標(biāo)準(zhǔn)肝素提取分子量集中，約4000~6000d，常規(guī)血透清除極少半衰期顯著高于標(biāo)準(zhǔn)肝素，T1/2是后者的8倍，約為2~5小時(shí)。生物利用度高（靜脈、皮下給藥，98%以上）抗凝作用理想，出血風(fēng)險(xiǎn)降低（安全、有效）低分子肝素在血透中應(yīng)用方法

常規(guī)4小時(shí)透析時(shí)，可透前一次性注入。用量60~80U/kg（總量約為4000~5000U）。透析5小時(shí)以上時(shí)，2/3量可透前給入，1/3量在2.5小時(shí)給入。為避免一次性給藥過大造成出血傾向，在某些情況下，可以使用追加的方式：首劑50U/kg，每小時(shí)追加10~30U/kg。追加劑量可以根據(jù)病情變化和監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整。三、局部枸櫞酸鹽抗凝法鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸根可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/L以下，可發(fā)揮抗凝作用。進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸根在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出。多用于重癥血液凈化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率RegionalcitrateanticoogulationRCA用藥方法從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉(速率18.4～27.6mmol/h)，或按濃度配入置換液制成含枸櫞酸鈉的前稀釋置換液。從靜脈回心端以氯化鈣或葡萄糖酸鈣補(bǔ)入(速率2.0～3.1mmol/h)

，或配制含鈣透析液，或按一定鈣濃度隨后稀釋置換液輸入。RCA注意事項(xiàng)輸注速度應(yīng)根據(jù)血流量進(jìn)行調(diào)整（劑量匹配）為了避免出現(xiàn)代謝性堿中毒和高鈉血癥等，一般建議同時(shí)使用低鈉和無堿基透析液。在前稀釋置換液中，不應(yīng)含鈣。由于透析時(shí)可通過彌散清除枸櫞酸鈣，因而在透析為機(jī)理的治療中，用量稍大于對(duì)流治療。RCA優(yōu)點(diǎn)濾器有效使用時(shí)間較長。無全身抗凝作用。枸櫞酸還可通過螯合鈣離子以阻止中性粒細(xì)胞的活化和補(bǔ)體的釋放，改善透析膜的生物相容性，減少血-膜反應(yīng)導(dǎo)致的凝血問題。研究發(fā)現(xiàn)，局部枸櫞酸抗凝（RCA）方法與常規(guī)肝素抗凝法比較，具有較高的尿素清除率和較長的濾器使用壽命，出血發(fā)生率明顯減少。RCA缺點(diǎn)RCA技術(shù)相對(duì)較復(fù)雜，需要較繁瑣的監(jiān)測(cè)。此方法的并發(fā)癥主要為代謝性堿中毒，發(fā)生率約26%左右，大多發(fā)生在肝功能不全的患者，但一般程度較輕。枸櫞酸鈉輸入可能造成高鈉血癥（1mol枸櫞酸鈉trisodiumcitrate包含3molNa）。在使用局部枸櫞酸鹽抗凝法時(shí)，須監(jiān)測(cè)血總鈣、游離鈣、血?dú)獾?。阿加曲班argatroban阿加曲班是由L一精氨酸衍化而成的小分子化合物，結(jié)構(gòu)式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三腳架結(jié)構(gòu)。與凝血酶的活性部位呈立體性結(jié)合，快速、選擇性、可逆性的阻斷凝血酶的催化位點(diǎn)及非極性區(qū)，從而抑制凝血酶導(dǎo)致纖維蛋白生成、血小板聚集以及血管收縮。阿加曲班80年代最早在日本使用，2004年獲得美國FDA批準(zhǔn)，成為HITTS治療的首選。諾保思泰（進(jìn)口）、達(dá)貝（國產(chǎn)）均屬此類藥品。對(duì)已與陳舊凝塊結(jié)合的凝血酶抑制作用較強(qiáng)。由肝代謝，半衰期大約在l8～40min之間。不論有無負(fù)荷劑量，阿加曲班對(duì)APTT和ACT呈現(xiàn)劑量、濃度依賴性影響。實(shí)現(xiàn)短暫效應(yīng)，達(dá)峰時(shí)間1～3h。停用后APTT和ACT的值迅速回到基礎(chǔ)值。護(hù)理透析前的護(hù)理1.做好心理護(hù)理：告知患者使用抗凝劑的意義，同時(shí)告知患者透析后自己應(yīng)注意和觀察穿刺點(diǎn)壓迫止血情況及有無全身出現(xiàn)情況。2.詢問病史:仔細(xì)詢問患者有無咯血、牙齦出現(xiàn)、血尿等，有無近期手術(shù)史，有無皮膚淤血、瘀斑、血腫，透析結(jié)束后穿刺部位是否出現(xiàn)？以確定抗凝血藥使用的種類和劑量。3.了解既往透析狀況：查看前一次的血液透析記錄，了解透析器及管路有無凝血，查看近期的血常規(guī)。4.護(hù)理人員嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：根據(jù)患者體重及抗凝方法選擇透析器，透析器充分預(yù)充管路，透析器中不能有空氣殘留，治療時(shí)盡可能調(diào)高動(dòng)靜脈壺液面，減少空腔，避免血泵停轉(zhuǎn)或使空氣進(jìn)入透析器，減少凝血機(jī)會(huì)。5.建立良好的血管通路：保證充分的血流量，是減少凝血的前提。護(hù)理血液透析中的觀察和護(hù)理1.觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)有新的出血傾向，立即停用肝素，并用魚精蛋白中和肝素，也可改為無肝素透析。2.嚴(yán)密觀察追加肝素夾子是否開放狀態(tài)，防治因追加肝素未起作用而使管路、透析器凝血。3.嚴(yán)密觀察透析管路及透析器內(nèi)血液的顏色，血液色澤變深變暗、透析器中出現(xiàn)“黑線”透析管路的動(dòng)靜脈濾網(wǎng)中血液呈現(xiàn)泡沫或小凝塊、透析器帽端有小凝塊均提示肝素用量不足，透析器及管路有凝血，需要追加肝素。4.嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈壓及跨膜壓，如動(dòng)脈壓高提示堵塞出現(xiàn)在增加壓力的前方（血泵前），靜脈壓及跨膜壓高則提示堵塞出