云南省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案申請表

附件5云南省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案申請表備案單位名稱（公章）：填表日期：年月日云南省衛(wèi)生健康委員會制云南省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案申請表備案機(jī)構(gòu)名稱備案機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)電話聯(lián)系人及電話郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)/職稱備案檢查項目類別1.接觸粉塵類（）2.接觸化學(xué)因素類（）3.接觸物理因素類（）4.接觸生物因素類（）5.接觸放射因素類（）6.其他類（特殊作業(yè)等）（）所附資料清單1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項目的，還應(yīng)當(dāng)提交《放射診療許可證》）及副本（復(fù)印件）；（）2.具有與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的檢查場所、候檢場所和檢驗室的有關(guān)資料；（）3.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的有關(guān)資料；（）4.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師有關(guān)資料，主檢醫(yī)師任命材料；（）5.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備，專用車輛等條件的有關(guān)資料；（）6.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度目錄及承諾書；（）7.職業(yè)健康檢查信息報告承諾；（）8.開展外出職業(yè)健康檢查申請及佐證材料（申請外出職業(yè)健康檢查的提供）（）本單位保證上述資料屬實。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）年月日職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)開展項目備案登記表職業(yè)健康檢查項目是否申請備案1.1游離二氧化硅粉塵(結(jié)晶型二氧化硅粉塵)1.2煤塵1.3石棉粉塵1.4其他致塵肺病的無機(jī)粉塵1.5棉塵(包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵)1.6有機(jī)粉塵2.1鉛及其無機(jī)化合物2.2四乙基鉛2.3汞及其無機(jī)化合物2.4錳及其無機(jī)化合物2.5鈹及其無機(jī)化合物2.6鎘及其無機(jī)化合物2.7鉻及其無機(jī)化合物2.8氧化鋅2.9砷2.10砷化氫(砷化三氫)2.11磷及其無機(jī)化合物2.12磷化氫2.13鋇化合物（氯化鋇、硝酸鋇、醋酸鋇）2.14釩及其無機(jī)化合物2.15三烷基錫2.16鉈及其無機(jī)化合物2.17羰基鎳2.18氟及其無機(jī)化合物2.19苯（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照執(zhí)行）2.20二硫化碳2.21四氯化碳2.22甲醇2.23汽油2.24溴甲烷2.251，2-二氯乙烷2.26正己烷2.27苯的氨基與硝基化合物2.28三硝基甲苯2.29聯(lián)苯胺2.30氯氣2.31二氧化硫2.32氮氧化物2.33氨2.34光氣2.35甲醛2.36一甲胺2.37一氧化碳2.38硫化氫2.39氯乙烯2.40三氯乙烯2.41氯丙烯2.42氯丁二烯2.43有機(jī)氟2.44二異氰酸甲苯酯2.45二甲基甲酰胺2.46氰及腈類化合物2.47酚(酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等參照執(zhí)行)2.48五氯酚2.49氯甲醚、雙氯甲醚2.50丙烯酰胺2.51偏二甲基肼2.52硫酸二甲酯2.53有機(jī)磷殺蟲劑2.54氨基甲酸酯類殺蟲劑2.55擬除蟲菊酯類2.56酸霧或酸酐2.57致喘物2.58焦?fàn)t逸散物3.1噪聲3.2手傳振動3.3高溫3.4高氣壓（參見GB20827）3.5紫外輻射（紫外線）3.6微波4.1布魯氏菌4.2炭疽桿菌5.1內(nèi)照射作業(yè)5.2外照射作業(yè)5.3其他放射因素6.其他類（特殊作業(yè)等）6.1電工作業(yè)6.2高處作業(yè)6.3壓力容器作業(yè)6.4結(jié)核病防治工作6.5肝炎病防治工作6.6職業(yè)機(jī)動車駕駛作業(yè)6.7視屏作業(yè)6.8高原作業(yè)6.9航空作業(yè)注：具備職業(yè)健康檢查能力并申請備案的在對應(yīng)項目和類別勾選。職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：填表人及聯(lián)系方式：填表日期：姓名性別出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷等相關(guān)資格日期職業(yè)健康檢