運用HFMEA品管工具優(yōu)化外周血造血干細胞采集流程醫(yī)院品質管理案例

優(yōu)化供者外周血造血干細胞采集流程公司簡介/企業(yè)宣傳/產品推廣品牌策劃運用HFMEA匯報單位：XXX匯報人：XXX目錄CONTENT主題選定組建團隊繪制流程圖危害評分與決策樹分析1234擬定實施與改善行動5效果確認6標準化7檢討與改進8運用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細胞采集流程

主題選定—現狀調查醫(yī)院成立干細胞移植科干細胞移植科開展外周血造血干細胞采集新技術、新項目干細胞移植科無外周血造血干細胞采集細化的流程

干細胞移植科科室人員對臨床工作中多個相關流程進行現場調查，運用“頭腦風暴法”討論并列出目前存在爭議較多的5個流程問題。風險評估表主題選定—高風險流程評分匯總表風險事件發(fā)生頻率嚴重程度危害指數順序評分①：1-4②：1-4HS=①×②外周血造血干細胞采集流程34121移植患兒入倉流程1334移植患兒出倉流程1225化療藥物配置流程3392化療藥物輸注流程2363外周血造血干細胞采集流程為優(yōu)先改善的流程，符合高風險流程的特點主題選定—項目范圍項目范圍指從供者入科，醫(yī)生接待供者，予供者采集外周血造血干細胞結束。

定義外周血造血干細胞(PBSC)是存在于外周循環(huán)血液中的一種具有自我更新、分裂增收和分化功能的細胞。外周血造血干細胞采集為外周血采集全血后，在血細胞分離機的作用下，血液中的細胞因大小和密度不同會被分離成不同的層面，進而提取造血干細胞。主題選定--選題背景參考文獻.[5]賈麗.外周血造血干細胞采集的配合與護理策略探析[J].當代臨床醫(yī)刊,2020,06:514-515.[4]梁娜.外周血造血干細胞采集的全程護理管理[J].全科護理,2017,07:852-853.造血干細胞移植護理進展造血干細胞移植(HSCT)是近30年來血液學蓬勃發(fā)展、成就顯著的前沿領域.其持續(xù)、快速的發(fā)展不僅成為治療乃至治愈惡性血液病最有效的方法,也是治療某些實體瘤的根本途徑.隨著移植技術的全面進展,移植的臨床護理亦日趨成熟、完善和規(guī)范.[1]楊艷萍.外周血造血干細胞采集的配合與護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,66:320.[2]張根玲,苗瑩瑩,滕本秀,李忠俊,冉茜.兒童外周血造血干細胞采集影響因素分析[J].臨床輸血與檢驗,2018,03:248-249+315.[3]范一明.綜合護理干預對兒童外周血造血干細胞采集中不良反應發(fā)生率的影響[A].上海市護理學會.第五屆上海國際護理大會論文摘要匯編（下）[C].上海市護理學會:,2022:2.主題選定--選題背景參考文獻護理干預在外周血造血干細胞采集中的意義TheMeaningofNursingInterventioninPeripheralBloodStemCellCollection摘要：目的探討護理干預對外周血造血干細胞(PBSC)采集不良反應及采集細胞質量的影響.方法選擇進行PBSC采集的患者86例為研究對象.分析2002年前行干細胞采集患者(38例)的不良反應,制定相應的護理對策;對此后進行干細胞采集的患者(48例)進行護理干預;比較護理未干預組與干預組不良反應發(fā)生率、干細胞采集平均次數與采集數量之間的差別.結果恐懼/焦慮、失眠、食欲下降等是干細胞采集前最常見的不良反應,其在干預組的發(fā)生率明顯低于未干預組(P＜0.05).低血糖反應、手足麻木等是干細胞采集中最常見的不良反應,其在干預組的發(fā)生率明顯低于未干預組(P＜0.01).與未干預組相比,經護理干預后干細胞采集的次數有所減少,采集的單個核細胞和CD34+細胞數量均增加,盡管無統(tǒng)計學差異.結論在PBSC采集前,給予有針對性的護理干預,可以顯著減少不良反應的發(fā)生率,并且有可能減少采集的次數,提高PBSC采集的質量,為順利進行干細胞移植奠定基礎.外周血造血干細胞采集的護理摘要：目的:探討獲得足夠量造血干細胞采集的方式,確保造血干細胞移植所需要量.方法:用CS-3000Plus血細胞分離機對21例患者進行外周造血干細胞采集,并在采集過程實施觀察和護理.結果:21例患者,經過1～2次采集,采集量達到造血干細胞移植所需量.結論:采集時血管的選擇及細心的護理保證了外周造血細胞采集的足量和質量.[1]林武存,肖瑞卿,趙樹銘,等.外周血干細胞采集過程中不良反應的預防和處理[J].第三軍醫(yī)大學學報.2005,(18).DOI:10.3321/j.issn:1000-5404.2005.18.018..[2]陳玉紅,張農惠.外周血造血干細胞采集的護理[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,23:3572-3573.查閱文獻干細胞移植科自2021年6月成立，開展外周血造血干細胞采集術，流程復雜且步驟多，科室外周血造血干細胞采集流程未標準化，符合高風險流程的特性，如操作失誤會嚴重影響供者安全，降低造血干細胞采集質量，影響干細胞植入，故優(yōu)先改善外周血造血干細胞采集流程。對供者而言對醫(yī)務人員而言對醫(yī)院而言

有效緩解供者焦慮情緒

確保供者的安全

提高供者滿意度

獲得良好的社會效益

擴大醫(yī)院知名度

提高醫(yī)院核心競爭力

確保外周血造血干細胞采集順利

保證外周血造血干細胞采集質量

增加醫(yī)務人員成就感

楊艷萍.外周血造血干細胞采集的配合與護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,66:320.張江敏.外周血造血干細胞采集的全程護理[J].家庭生活指南,2018,12:140.楊嬋.造血干細胞采集術科普宣教[A].廣州市衛(wèi)生健康宣傳教育中心.廣州市第十二屆健康教育與健康促進學術交流活動稿集[C].廣州市衛(wèi)生健康宣傳教育中心:,2020:1.主題選定—選題理由目錄CONTENT主題選定組建團隊繪制流程圖危害評分與決策樹分析1234擬定實施與改善行動5效果確認6標準化7檢討與改進8運用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細胞采集流程

二、組建團隊活動時間2022年9月-2022年12月會議時間每月召開組長內部顧問內/外部專家顧問內訓師XXXX張XXX

人員分

配

姓名年齡學歷工作年限工作職稱科室工作職責XX46本科25年主任護師護理部引導者44本科24年副主任護師護理部策劃、流程監(jiān)督、數據分析49本科30年副主任護師干細胞移植科流程監(jiān)督、流程制定39碩士研究生13年主治醫(yī)師干細胞移植流程制定、跨專業(yè)協(xié)作30本科9年主管護師干細胞移植科流程執(zhí)行人、制作課件28本科6年護師干細胞移植科流程落實者、繪制圖表27本科6年護師干細胞移植科流程落實者、繪制圖表38本科17年副主任檢驗師檢驗科流程執(zhí)行人、數據收集30本科4年無采購科數據收集27本科5年護士干細胞移植科流程執(zhí)行人、幻燈片制作制圖人：

XXX制圖日期2022.9.1我們組建了多學科的團隊

二、組建團隊活動時間2022年9月-2022年12月會議時間每月召開組長內部顧問內/外部專家顧問內訓師XXXX張XXX

人員分

配

姓名年齡學歷工作年限工作職稱科室工作職責46本科25年主任護師護理部引導者44本科24年副主任護師護理部策劃、流程監(jiān)督、數據分析49本科30年副主任護師干細胞移植科流程監(jiān)督、流程制定39碩士研究生10年主治醫(yī)師干細胞移植流程制定、跨專業(yè)協(xié)作30本科9年主管護師干細胞移植科流程執(zhí)行人、制作課件28本科6年護師干細胞移植科流程落實者、繪制圖表27本科6年護師干細胞移植科流程落實者、繪制圖表38本科17年副主任檢驗師檢驗科流程執(zhí)行人、數據收集30本科4年無采購科數據收集27本科5年護士干細胞移植科流程執(zhí)行人、幻燈片制作制圖人：

XXX制圖日期2022.9.1組織團隊-活動計劃甘特圖

采干甘特圖

日期步驟2022.92022.102022.112022.12開會地點負責人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周評選主題示教室XXX頭腦風暴計劃擬定示教室劉XX甘特圖繪制流程圖示教室XXXXXX流程圖危害分析示教室SAC、IDT差異分析法擬定行動計劃示教室5W2H法計劃措施實施示教室頭腦風暴、5W2H效果確認示教室柱狀圖標準化示教室柱狀圖檢討與改進示教室頭腦風暴開會頻次：每月1次P30%D40%C20%A10%表示計劃表示實施制表人：劉XX制表時間2022.09.01目錄CONTENT主題選定組建團隊繪制流程圖危害評分與決策樹分析1234擬定實施與改善行動5效果確認6標準化7檢討與改進8運用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細胞采集流程三、繪制流程圖--主流程外周血造血干細胞采集流程——主流程制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.152.醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑1.供者入科3.采集前供者準備4.采集前護士準備5.采集干細胞6.干細胞采集結束參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》三、繪制流程圖—子流程1.供者入科1A醫(yī)生查看移植計劃制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.151B醫(yī)生核對供者身份信息否是參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》1D簽署知情同意書1C醫(yī)生向供者交待采集注意事項三、繪制流程圖—子流程2.醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2A.醫(yī)生制定供者動員劑注射計劃2D.醫(yī)生開具采干前用藥2E.供者到藥房取藥制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.152B.打印動員劑執(zhí)行計劃表2F.供者將藥品交給醫(yī)生2H.醫(yī)生將計劃表和藥品交予護士2C.與上級醫(yī)師核實動員劑注射計劃2G.醫(yī)生與供者共同核對藥品是是否否參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》三、繪制流程圖—子流程3.采集前供者準備3C.注射動員劑3D.供者次日采集血分析制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.15否3E.醫(yī)生查看血分析結果是否達標3F.護士向供者宣教采集時飲食注意事項3B.核對供者身份、計劃表及藥品是3A.護士接收藥品和計劃表是否更換動員劑參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》三、繪制流程圖--子流程制圖人：XXX

XXX制圖日期2022.09.15主流程：4.采集前護士準備4A采集室環(huán)境準備

4E建立外周血循環(huán)靜脈通路4F安裝血細胞分離機管路4A1調節(jié)適宜溫濕度4A2紫外線消毒30分鐘4D1了解供者飲食情況4D2查看供者血管情況4E1選擇合適型號靜脈留置針4E2首選粗、直、彈性好的貴要、肘正中或頭靜脈，血管細及年齡體重小的供者首選股靜脈4F1選擇合適型號的干細胞采集專用管路4F2按照血細胞分離機系統(tǒng)提示正確安裝4F3選擇單個核細胞采集4F4按提示用鹽水及抗凝劑預充管路是4C核對供者信息是否4B藥品準備

4D評估供者飲食及血管情況參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXXXXX制圖日期2022.09.15

5F.密切監(jiān)測供者情況5E.開始循環(huán)血量，采集干細胞5D.連接供者與血細胞分離機主流程：5.采集干細胞5D1.根據出血速度確定采集端與回輸端5D2.正確連接管路5E1.依照計劃輸入循環(huán)血量5E2.調節(jié)各項數值，開始采集5F1.予供者心電監(jiān)測5F2.根據循環(huán)血量及供者有無抗凝劑反應及時補充鈣劑5F3.供者出現口角發(fā)麻等低鈣反應時降低采集速度5F4.供者出現饑餓時及時予供者補充能量，避免供者出現低血糖反應5B.護士查看供者當日血分析結果是否達標5C.錄入供者信息是否5A.供者提供血分析結果

參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》三、繪制流程圖--次流程制圖人：XXXXXX制圖日期2022.09.156A.夾閉采血通路6F.標本留取6C.夾閉回輸管路主流程：6.干細胞采集結束6I.卸載管路6J.終末消毒6H.拔除供者雙側留置針6E.收集干細胞6J1.含氯消毒劑擦拭血細胞分離機6J2.分類整理用物，處理垃圾6J3.紫外線消毒采集室6J4.洗手完善采集記錄表6B.鹽水回沖管路6D.斷開與供者的連接6G.記錄采集量參考文獻：2021版《造血干細胞移植標準數據集》三、繪制流程圖--找出高風險環(huán)節(jié)風險事件

發(fā)生頻率嚴重程度風險優(yōu)先級選定評分①：1-4②：1-4RPN=①×②1供者入科1222醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2483

采集前供者準備1334采集前護士準備2485采集干細胞34126干細胞采集結束111根據相關文獻按照2:8法則：6個流程×20%=1.2，排名靠前的2+1個流程為高風險環(huán)節(jié)制圖人：XXX制圖日期2022.09.20

小組成員利用“失效模式與效應分析風險評估”對主流程的39個子流程進行討論，確定優(yōu)先改善的流程為：醫(yī)生制定方案開具醫(yī)囑、采集前護士準備、采集干細胞還要結合相關文獻報道哦目錄CONTENT主題選定組建團隊繪制流程圖危害評分與決策樹分析1234擬定實施與改善行動5效果確認6標準化7檢討與改進8運用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細胞采集流程四、危害評分與決策樹分析尋找失效點小組成員采用頭腦風暴法對優(yōu)先改善流程的各個環(huán)節(jié)進行分解，找出27個潛在的失效模式與后果2A1.動員劑計劃制定有誤劑2G1.醫(yī)生未與供者核對藥品2E1.供者取藥時將藥物摔碎2H1.醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士制圖人：XXX制圖日期2022.09.302D1.醫(yī)生開具藥品種類錯誤2B1.打印計劃表錯誤劑2B1.未與上級醫(yī)師核實劑四、危害評分與決策樹分析尋找失效點小組成員采用頭腦風暴法對優(yōu)先改善流程的各個環(huán)節(jié)進行分解，找出27個潛在的失效模式與后果4A1護士忘記調節(jié)適宜溫濕度4A2紫外線消毒時間不足4A3紫外線燈故障4E1留置針型號選擇不相符4E2血管選擇不當4E3穿刺失敗4F1選擇管路型號錯誤4F2裝載管路錯誤4F3選擇模式錯誤4F4未用抗凝劑預充管路制圖人：XXX制圖日期2022.09.304B1護士未核對藥品4C1未核對供者信息4D1未了解供者飲食情況4D2未查看血管情況四、危害評分與決策樹分析尋找失效點小組成員采用頭腦風暴法對優(yōu)先改善流程的各個環(huán)節(jié)進行分解，找出27個潛在的失效模式與后果5D1.采集端、回輸端連接不當5E1.循環(huán)血量輸入錯誤5E2.忘記調節(jié)采集速度及抗凝劑比例5F1.護士忘記予供者心電監(jiān)護5F2.補充鈣劑不及時5F3.供者出現低鈣反應時未降低采集速度5F4.供者發(fā)生低血糖制圖人：XX制圖日期2022.09.305A1.供者提供采集當日血分析結果錯誤5C1錄入供者信息錯誤

潛在失效模式與后果匯總表-1序號主流程子流程失效模式后果12.醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2A醫(yī)生制定供者動員劑計劃2A1.動員劑計劃制定有誤影響采集，延誤治療22D醫(yī)生開具采干前用藥2D1.醫(yī)生開具藥品種類錯誤影響采集，延誤治療2E供者到藥房取藥2E1.供者取藥時將藥物摔碎影響采集，延誤治療32G醫(yī)生與供者共同核對藥品2G1.醫(yī)生未予供者核對藥品延誤采集452H醫(yī)生將計劃表和藥品交予護士2H1.醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士藥品放在傳遞窗口與其他物品混放后錯拿、丟失四、危害評分與決策樹分析制圖人：

劉XX制圖日期2022.10.1

潛在失效模式與后果匯總表-1序號主流程子流程失效模式后果14.采集前護士準備4A采集室環(huán)鏡準備4A1護士忘記調節(jié)適宜溫濕度供者不適，影響采集干細胞質量4A2紫外線消毒時間不足消毒不規(guī)范，增加感染風險24B藥品準備4B1護士未核對藥品藥品錯誤，影響采集，延誤治療34C核對供者信息4C1未核對供者信息延誤治療44D評估供者飲食及血管情況4D1未了解供者飲食情況影響采集4D2未查看血管情況延誤采集54E建立外周血循環(huán)靜脈通路4E1留置針型號選擇不相符

影響采集進程4E2血管選擇不當影響采集進程4E3穿刺失敗影響采集進程4F安裝血細胞分離機管路4F1選擇管路型號錯誤影響采集，延誤治療64F2裝載管路錯誤影響采集，延誤治療4F3選擇模式錯誤影響采集，延誤治療4F4未用抗凝劑預充管路血液凝集，延誤治療四、危害評分與決策樹分析制圖人：

XXX制圖日期2022.10.1

潛在失效模式與后果匯總表-2序號主流程子流程失效模式后果15.采集干細胞5A.供者提供采集當日血分析結果5A1.供者提供血分析結果錯誤影響干細胞采集，延誤治療25C.錄入供者信息5C1.錄入供者信息錯誤影響干細胞采集質量35D.連接供者與血細胞分離機5D1.采集端、回輸端連接錯誤降低干細胞質量危及生命5E.開始循環(huán)血量，采集干細胞5E1.循環(huán)血量輸入錯誤繼續(xù)采集，延誤治療45E2.忘記調節(jié)采集速度及抗凝劑比例供者出現抗凝劑反應，影響采集進程55F.密切監(jiān)測供者情況5F1.護士忘記予供者心電監(jiān)護影響供者病情觀察5F2.補充鈣劑不及時供者口角發(fā)麻，或手足搐溺5F3.供者低鈣反應時未降低采集速度供者不適，影響干細胞采集質量5F4.供者發(fā)生低血糖供者不適，危及生命，延誤干細胞采集四、危害評分與決策樹分析制圖人：

XXX制圖日期2022.10.1四、危害評分與決策樹分析危害評分個人認知不同打的分數會不同序號主流程子流程失效模式評分嚴重度發(fā)生率危害值12醫(yī)生制定方案，開具醫(yī)囑2A醫(yī)生制定供者動員劑計劃2A1動員劑計劃制定有誤4142D醫(yī)生開具采干前用藥2D1醫(yī)生開具藥品種類錯誤3262E供者到藥房取藥2E1供者取藥時將藥物摔碎3262G醫(yī)生與供者共同核對藥品2G1醫(yī)生未與供者核對藥品3392H醫(yī)生將計劃表和藥品交予護士2H醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士339四、危害評分與決策樹分析危害評分制圖人：

XX制圖日期2022.10.2序號主流程子流程失效模式評分嚴重度發(fā)生率危害值24采集前護士準備4A采集室環(huán)鏡準備4A1護士忘記調節(jié)適宜溫濕度4144A2紫外線消毒時間不足4144B藥品準備4B1護士未核對藥品4284C核對供者信息4C1未核對供者信息4284D評估供者飲食及血管情況4D1未了解供者飲食情況4284D2未查看血管情況2244E建立外周血循環(huán)靜脈通路4E1留置針型號選擇不相符3264E2血管選擇不當3394E3穿刺失敗3394F安裝血細胞分離機管路4F1選擇管路型號錯誤4144F2裝載管路錯誤4284F3選擇模式錯誤4284F4未用抗凝劑預充管路414四、危害評分與決策樹分析危害評分制圖人：

XX制圖日期2022.10.2序號

主流程

子流程

失效模式

評分嚴重度發(fā)生率危害值

3

5采集干細胞

5A.供者提供采集當日血分析結果5A1供者提供血分析結果錯誤43125C.錄入供者信息5C1.錄入供者信息錯誤3395D.連接供者與血細胞分離機5D1.采集端、回輸端連接錯誤4285E.開始循環(huán)血量，采集干細胞5E1.循環(huán)血量輸入錯誤4285F.密切監(jiān)測供者情況5F1.護士忘記予供者心電監(jiān)護

2125F2.補充鈣劑不及時4285F3.供者低鈣反應時未降低采集速度3135F4.供者發(fā)生低血糖428四、危害評分與決策樹分析危害評分制圖人：

梁XX制圖日期2022.10.3對高危模式進行決策樹分析，選出當前急需改進的項目四、危害評分與決策樹分析決策樹分析四、危害評分與決策樹分析決策樹分析護士未核對藥品（危害指數12分）是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵否是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？否繼續(xù)進行HFMEA步驟5否STOP是否是未查看血管情況（危害指數9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進行HFMEA步驟5否否是STOP制圖人：

XXX制圖日期2022.10.4示例一示例二四、危害評分與決策樹分析決策樹分析護士未核對藥品（危害指數12分）是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵否是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？否繼續(xù)進行HFMEA步驟5否STOP是否是未查看血管情況（危害指數9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進行HFMEA步驟5否否是STOP共篩選出15個需繼續(xù)行動的失效模式制圖人：

XXX制圖日期2022.10.4失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現有控制偵測行動2G1醫(yī)生未與供者核對藥品醫(yī)生心存僥幸，依賴護士326YS2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士移植倉內外交接不便3412NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XX制圖日期2022.10.5失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現有控制偵測行動4B1護士未核對藥品1.查對意識薄弱，護士認為醫(yī)生已經核對過339NNY4C1未核對供者信息1.供者無有效信息識別標志物3412NNY2.護士主觀判斷供者不會錯326NS4D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當會降低造血干細胞采集的質量428NNY4E2血管選擇不當1.對血管選擇不重視326NS2.對血管選擇要求不了解428NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現有控制偵測行動4E3穿刺失敗1.穿刺技術不佳326NS2.供者血管情況不佳326NS4F2裝載管路錯誤1.培訓少，對操作不熟悉428NNY4F3選擇模式錯誤1.培訓少，對操作不熟悉428NNY2.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對4416NNY3.無彈窗提醒攔截錯誤模式3412NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現有控制偵測行動5A1供者提供采集當日血分析結果錯誤1.未提供采集當天的血分析結果414NS2.未打印采集當日化驗的紙質版血分析結果3412

NNY5C1錄入供者信息錯誤1.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對4416NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5失效模式原因評分決策樹分析嚴重度發(fā)生率危害評分單一弱點現有控制偵測行動5D1.采集端、回輸端連接錯誤1.采集端與回輸端無醒目標記信息428NNY5E1.循環(huán)血量輸入錯誤1.采集時只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對4312NNY2.醫(yī)生下達循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑3412NNY5F2.補充鈣劑不及時1.靜推鈣劑時靜脈通路選擇錯誤428NNY2.采集時只有一名醫(yī)務人員144NS5F4.供者發(fā)生低血糖采集時間長，影響供者進食午餐428NNY危害分析-決策樹分析匯總制圖人：

XXX制圖日期2022.10.5共篩選出16個失效模式原因需進行改善目錄CONTENT主題選定組建團隊繪制流程圖危害評分與決策樹分析1234擬定實施與改善行動5效果確認6標準化7檢討與改進8運用HFMEA優(yōu)化供者外周血造血干細胞采集流程失效模式原因行動類型對策方案及停止理由2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士移植倉內外交接不便控制優(yōu)化取藥流程4B1護士未核對藥品查對意識薄弱，護士認為醫(yī)生已經核對過控制制定查檢表，加強督查4C1未核對供者信息供者無有效信息識別標志物消除向采購科申請供者專用腕帶，供者必須佩戴腕帶方可進入采干室4D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當會降低造血干細胞采集的質量控制優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，添加供者飲食情況是否達標4E2血管選擇不當對血管選擇要求不了解控制細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范實施改善行動——提出行動類型及具體措施制圖人：

梁XX制圖日期2022.10.9失效模式原因行動類型對策方案及停止理由4F2裝載管路錯誤培訓少，對操作不熟悉控制1.邀請工程師到科室進行培訓并考核2.科室定期組織模擬操作練習4F3選擇模式錯誤1.培訓少，對操作不熟悉控制1.邀請工程師到科室進行培訓并考核2.科室定期組織模擬操作練習3.增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對4.設置彈窗提醒2.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對3.無彈窗提醒攔截錯誤模式5A1供者提供采集當日血分析結果錯誤未打印采集當日化驗的紙質版血分析結果消除請供者打印采集當日紙質版血分析結果5C1錄入供者信息錯誤采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對控制增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對實施改善行動——提出行動類型及具體措施制圖人：

梁XX制圖日期2022.10.9失效模式原因行動類型對策方案及停止理由5D1.采集端、回輸端連接錯誤采集端與回輸端無醒目標記信息消除采集端與回輸端做好標記，制定標識貼5E1.循環(huán)血量輸入錯誤1.采集時只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對控制1.增加一名醫(yī)務人員，雙人核對無誤后再繼續(xù)操作2.血細胞分離機系統(tǒng)加入“請核對循環(huán)血量”提醒彈窗提醒護士2.醫(yī)生下達循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑消除醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質版醫(yī)囑5F2.補充鈣劑不及時靜推鈣劑時靜脈通路選擇錯誤控制1.采集端與回輸端做好標記，制定標識貼2.采集前予供者建立補鈣專用靜脈通路以備采集過程中靜脈滴注補鈣5F4.供者發(fā)生低血糖采集時間長，影響供者進食午餐消除采集室常規(guī)準備巧克力、餅干實施改善行動——提出行動類型及具體措施制圖人：

XX制圖日期2022.10.9實施改善行動——制定行動實施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成效指標負責部門負責人領導同意2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士移植倉內外交接不便控制優(yōu)化取藥流程醫(yī)生將藥品當面交給護士執(zhí)行率(100%)護理部Y4B1護士未核對藥品查對意識薄弱，護士認為醫(yī)生已經核對過控制制定查檢表，加強督查護士核對藥品落實率（100%）干細胞移植科Y4C1未核對供者信息供者無有效信息識別標志物消除向采購科申請供者專用腕帶，供者必須佩戴腕帶方可進入采干室核對供者信息落實率(100%)護理部Y4D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當會降低造血干細胞采集的質量控制優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，添加供者飲食情況是否達標了解供者飲食情況落實率（100%）干細胞移植科Y4E2血管選擇不當對血管選擇要求不了解控制細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范血管選擇正確率（100%)干細胞移植科Y制圖人：

XX制圖日期2022.10.10實施改善行動——制定行動實施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成效指標負責部門負責人領導同意4F2裝載管路錯誤培訓少，對操作不熟悉控制1.邀請工程師到科室進行培訓并考核2.科室定期組織模擬操作練習護士裝載管路正確率（100%）干細胞移植科Y4F3選擇模式錯誤1.培訓少，對操作不熟悉消除1.邀請工程師到科室進行培訓并考核2.科室定期組織模擬操作練習3.增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對4.設置彈窗提醒護士選擇模式正確率(100%)護理部Y2.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對3.無彈窗提醒攔截錯誤模式5A1供者提供采集當日血分析結果錯誤未打印采集當日化驗的紙質版血分析結果消除請供者打印采集當日紙質版血分析結果供者打印采集當日血分析紙質版結果執(zhí)行率（100%）干細胞移植科Y5C1錄入供者信息錯誤采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對控制增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對雙人核對落實率（100%）干細胞移植科Y制圖人：

XX制圖日期2022.10.10實施改善行動——制定行動實施表并征求意見失效模式原因行動類型對策方案及停止理由改善成效指標負責部門負責人領導同意5D1.采集端、回輸端連接錯誤采集端與回輸端無醒目標記信息消除采集端與回輸端做好標記，制定標識貼采集端、回輸端連接正確率（100%）干細胞移植科Y5E1.循環(huán)血量輸入錯誤1.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對控制1.增加一名醫(yī)務人員，雙人核對無誤后再繼續(xù)操作2.血細胞分離機系統(tǒng)加入“請核對循環(huán)血量”提醒彈窗提醒護士循環(huán)血量輸入正確率(100%)干細胞移植科Y2.醫(yī)生下達循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質版醫(yī)囑5F2.補充鈣劑不及時靜推鈣劑時靜脈通路選擇錯誤控制1.采集端與回輸端做好標記，制定標識貼2.采集前予供者建立補鈣專用靜脈通路以備采集過程中靜脈滴注補鈣及時補充鈣劑執(zhí)行率（100%）干細胞移植科Y5F4.供者發(fā)生低血糖采集時間長，影響供者進食午餐消除采集室常規(guī)準備巧克力、餅干供者低血糖未發(fā)生率（100%）干細胞移植科Y制圖人：

XX制圖日期2022.10.10實施改善行動——監(jiān)測行動效果

對策整合：我們將相同或者相近的對策進行了整合，經過小組討論，將20項對策內容整合成五大對策。失效模式原因對策方案整合對策對策編號負責人對策實施時間2H1醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士移植倉內外交接不便優(yōu)化取藥流程制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.104B1護士未核對藥品查對意識薄弱，護士認為醫(yī)生已經核對過制定查檢表，加強督查制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.104C1未核對供者信息供者無有效信息識別標志物向采購科申請供者專用腕帶，供者必須佩戴腕帶方可進入采干室予供者佩戴腕帶，請供者打印采集當日紙質版血分析結果，增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對，設置彈窗提醒對策二2022.114D1未了解供者飲食情況不重視飲食不當會降低造血干細胞采集的質量優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，添加供者飲食情況是否達標制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.104E2血管選擇不當對血管選擇要求不了解細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.10制圖人：

XXX制圖日期2022.10.10實施改善行動——監(jiān)測行動效果

對策整合：我們將相同或者相近的對策進行了整合，經過小組討論，將20項對策內容整合成五大對策。失效模式原因對策方案整合對策對策編號負責人對策實施時間4F2裝載管路錯誤培訓少，對操作不熟悉1.邀請工程師到科室進行培訓并考核制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.102.科室定期組織模擬操作練習制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.104F3選擇模式錯誤1.培訓少，對操作不熟悉1.邀請工程師到科室進行培訓并考核2.科室定期組織模擬操作練習制定外周血造血干細胞采集流程，細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范，制定查檢表，優(yōu)化造血干細胞采集記錄表，邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策一2022.102.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對予供者佩戴腕帶，請供者打印采集當日紙質版血分析結果，增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對，設置彈窗提醒對策二2022.113.無彈窗提醒攔截錯誤模式設置彈窗提醒予供者佩戴腕帶，請供者打印采集當日紙質版血分析結果，增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對，設置彈窗提醒對策二2022.115A1供者提供采集當日血分析結果錯誤未打印采集當日化驗的紙質版血分析結果請供者打印采集當日紙質版血分析結果予供者佩戴腕帶，請供者打印采集當日紙質版血分析結果，增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對，設置彈窗提醒對策二2022.115C1錄入供者信息錯誤采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對予供者佩戴腕帶，請供者打印采集當日紙質版血分析結果，增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對，設置彈窗提醒對策二2022.11制圖人：

XXX制圖日期2022.10.10實施改善行動——監(jiān)測行動效果

對策整合：我們將相同或者相近的對策進行了整合，經過小組討論，將20項對策內容整合成五大對策。失效模式原因對策方案整合對策對側編號負責人對策實施時間5D1.采集端、回輸端連接錯誤采集端與回輸端無醒目標記信息采集端與回輸端做好標記，制定標識貼制定采集端與回輸端專用標識貼對策三XXX2022.105E1.循環(huán)血量輸入錯誤1.集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對1.增加一名醫(yī)務人員，雙人核對無誤后再繼續(xù)操作予供者佩戴腕帶，請供者打印采集當日紙質版血分析結果，增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對，設置彈窗提醒對策二XXX2022.112.血細胞分離機系統(tǒng)加入“請核對循環(huán)血量”提醒彈窗提醒護士2.醫(yī)生下達循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質版醫(yī)囑醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質版醫(yī)囑對策四2022.115F2.補充鈣劑不及時靜推鈣劑時靜脈通路選擇錯誤1.采集端與回輸端做好標記，制定標識貼2.采集前予供者建立補鈣專用靜脈通路以備采集過程中靜脈滴注補鈣予供者建立補鈣專用靜脈通路，采集室常規(guī)準備巧克力、餅干對策五2022.115F4.供者發(fā)生低血糖采集時間長，影響供者進食午餐采集室常規(guī)準備巧克力、餅干予供者建立補鈣專用靜脈通路，采集室常規(guī)準備巧克力、餅干對策五2022.11制圖人：

XXX制圖日期2022.10.10對策一對策名稱1.制定外周血造血干細胞采集流程2.細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范3.制定查檢表4.優(yōu)化造血干細胞采集記錄表5.邀請工程師到科室進行培訓6.科室定期組織模擬操作練習并考核原因1.移植倉內外交接不便2.查對意識薄弱，護士認為醫(yī)生已經核對過3.不重視飲食不當會降低造血干細胞采集的質量4.對血管選擇要求不了解5.培訓少，對操作不熟悉失效模式1.醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士2.護士未核對藥品3.未了解供者飲食情況4.血管選擇不當5.裝載管路錯誤6.選擇模式錯誤改善前：1.移植倉內外交接不方便，醫(yī)生將藥品放在傳遞窗口，未當面交給護士2.護士查對意識薄弱，認為醫(yī)生已經核對過，不核對藥品3.不重視飲食不當會降低造血干細胞采集的質量，不了解供者飲食情況4.對血管選擇要求不了解，血管選擇不當，采集過程因壓力低頻繁報警5.培訓少，對操作不熟悉，裝載管路錯誤，選擇模式錯誤對策內容：1.制定外周血造血干細胞采集流程2.細化造血干細胞采集操作流程規(guī)范3.制定查檢表4.優(yōu)化造血干細胞采集記錄表5.邀請工程師到科室進行培訓，科室定期組織模擬操作練習并考核對策實施：負責人：XX實施時間：2022.10.10-2022.11.21實施地點：干細胞移植科1.制定外周血造血干細胞采集操作流程，優(yōu)化護士取藥流程2.對造血干細胞采集操作流程規(guī)范進行細化3.制定出造血干細胞采集質量考核查檢表4.對造血干細胞采集記錄表進行修改優(yōu)化，添加評估供者飲食情況是否達標5.邀請工程師到科室進行血細胞分離機操作培訓6.科室定期組織模擬操作練習，護士長對科室人員進行考核對策處置：整改有效科室制定了外周血造血干細胞采集操作流程并對操作流程規(guī)范進行了細化制定了造血干細胞采集質量考核查檢表優(yōu)化了造血干細胞采集記錄表科室人員得到了規(guī)范化培訓，熟練掌握了操作流程，均通過考核對策有效，繼續(xù)實施。對策效果確認：外周血造血干細胞采集培訓考核合格率提升至100%。對策方案實施過程PDCA培訓對策二對策名稱1.予供者佩戴腕帶、2.告知供者取紙質版血分析結果、3.增加一名醫(yī)務人員協(xié)助核對、4.設置彈窗提醒原因1.供者無有效信息識別標志物2.采集過程只有一名醫(yī)務人員，無法實行雙人核對3.無彈窗提醒攔截錯誤模式4.未打印采集當日化驗的紙質版血分析結果失效模式1.未核對供者信息2.選擇模式錯誤3.供者提供采集當日血分析結果錯誤4.錄入供者信息錯誤5.循環(huán)血量輸入錯誤改善前：1.供者無有效信息識別標志物，不能準確確認供者身份2.采集過程中僅一名醫(yī)務人員，

未落實雙人核對3.血細胞分離機不能實現錯誤攔截4.供者未取紙質版血分析結果，手機照片結果不清晰，易導致錄入信息錯誤對策內容：1.護士給予供者佩戴腕帶2.請供者提交紙質版血分析結果3.增加一名醫(yī)務人員協(xié)助各項核對工作4.設置彈窗提醒，攔截輸入信息錯誤對策實施：負責人：XXX實施時間：2022.11.1-2022.11.21實施地點：干細胞移植科1.查閱文獻中提出腕帶標識使用可提高身份識別準確性（[1]戴艷萍.患者標識腕帶在臨床中的應用及管理[J].解放軍護理雜志.2009,(1).DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2009.01.031.），向庫房申領供者專用腕帶，護士完善供者信息，并給予佩戴2.采集室安排兩名醫(yī)務人員共同完成各項核對工作3.邀請工程師到科室對血細胞分離機系統(tǒng)進行優(yōu)化增加彈窗提醒攔截錯誤功能4.請供者在門診打印紙質版血分析結果，交予醫(yī)務人員核對對策處置：整改有效，科室規(guī)范了供者腕帶佩戴，落實了雙人核對工作，打印紙質版血分析結果降低了血分析數據輸入錯誤，血細胞分離機彈窗提醒攔截功能降低了供者各種信息輸入錯誤率。對策效果確認：雙人核對落實率達到100%供者腕帶佩戴落實率均達到100%對策方案實施過程PDCA對策三對策名稱使用采集端與回輸端專用標識貼原因護士對采集端與回輸端不熟知，易混淆，易發(fā)生連接管路錯誤失效模式采集端、回輸端連接錯誤對策內容改善前：1.護士對采集端與回輸端不熟知2.采集端與回輸端無明顯標記信息3.連接管路過程中發(fā)生連接錯誤對策內容：1.采購采集端、回輸端專用標識貼2.培訓采集端、回輸端管路連接對策實施：負責人：

XXX實施時間：2022.10.10-2022.10.31實施地點：干細胞移植科采干室1.向采購科申請采購采集端與回輸端專用標識貼2.科內組織采集端及回輸端連接技術操作并考核3.培訓標識貼粘貼方式與粘貼位置4.抽查考核管路連接掌握情況及標識貼使用落實情況。對策處置：整改有效外周血造血干細胞采集供者均使用標識貼。采集端、回輸端專用標識貼降低了管路連接錯誤護士對采集端與回輸端連接正確率提升至100%，對策有效，繼續(xù)實施。對策效果確認：采集端與回輸端連接正確率達到100%標識貼使用落實率達到100%對策方案實施過程PDCA對策四

對策名稱醫(yī)生使用門診病歷本開具紙質版醫(yī)囑原因醫(yī)生下達循環(huán)血量醫(yī)囑為口頭醫(yī)囑失效模式循環(huán)血量輸入錯誤對策內容改善前：1.醫(yī)生對供者開具循環(huán)血量的醫(yī)囑均為口頭醫(yī)囑2.護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑3.護士對循環(huán)血量輸入易出現錯誤對策內容：1.使用門診病歷本開具紙質版醫(yī)囑2.規(guī)范醫(yī)生使用病歷本下醫(yī)囑對策實施：負責人：XX

實施時間：2022.11.1-2022.11.21實施地點：干細胞移植科1.申領門診病歷本2.科室醫(yī)生均使用門診病歷本開具循環(huán)血量醫(yī)囑對策處置：整改有效規(guī)范了醫(yī)生對供者循環(huán)血量醫(yī)囑的開具，科室醫(yī)生均運用門診病歷本對供者開具醫(yī)囑，降低了循環(huán)血量輸入錯誤率，對策有效，繼續(xù)實施。對策效果確認：改善后未再出現執(zhí)行口頭醫(yī)囑情況（除搶救外），循環(huán)血量輸入正確率提高。對策方案實施過程PDCA對策五對策名稱1.予供者建立補鈣專用靜脈通路2.采集室常規(guī)準備巧克力、餅干原因1.靜推鈣劑時靜脈通路選擇錯誤2.采集時間長，影響供者進食午餐失效模式1.補充鈣劑不及時2.供者發(fā)生低血糖對策內容改善前：1.靜推鈣劑時選擇了采集端通路，易導致鈣劑進入供者體內不及時2.供者易出現低鈣反應3.采集時間長，早上九點開始采集，午飯時間采集不能結束，影響供者進食午餐4.供者易出現低血糖反應對策內容：1.予供者建立補鈣專用靜脈通路2.采集室常規(guī)準備巧克力、餅干對策實施：負責人：劉XX實施時間：2022.11.1-2022.11.21實施地點：干細胞移植科1.采集前予供者建立單獨靜脈通路，以備采集時補充鈣劑使用2.通過查閱文獻，靜脈滴注補鈣方法預防和治療采集過程中低鈣血癥效果好，使用補充鈣劑專用靜脈通路靜滴補鈣（[1]程秋泓,宋葆云.干細胞采集中靜脈補鈣時機與速度的探討[J].護士進修雜志.2014,(15).[2]楊勇豪,周健,房佰俊,等.探討外周血干細胞采集過程中最佳補鈣方法[J].河南醫(yī)學研究.2012,(1).DOI:10.3969/j.issn.1004-437X2012.01.034.）3.在采集室準備巧克力及餅干，采集過程隨時詢問供者有無不適，及時予供者提供巧克力及餅干對策處置：整改有效規(guī)范了予供者補充鈣劑使用專用靜脈通路，采取靜脈滴注