精神科運(yùn)用HFMEA品管工具降低精神科輸液患者安全風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院品質(zhì)管理獲獎(jiǎng)案例

精神科運(yùn)用HFMEA工具降低輸液患者安全風(fēng)險(xiǎn)匯報(bào)單位：XX市XX醫(yī)院

匯報(bào)人：XXX

主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖

失效模式與危害分析

制定改善策略目錄方案實(shí)施

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)798621354

案例分享精神科病房：

患者，王某，男，35歲，診斷：精神分裂癥，主因疑被害、被跟蹤2個(gè)月住院治療?；颊邿o自知力，在病房內(nèi)輸液，無家屬陪護(hù)，輸液過程中患者突然將針頭拔下，刺傷自己的上臂及病室其他患者和家屬......

患者“自sha、自can”竟與“靜脈輸液”有關(guān)？

參考文獻(xiàn)：[1][4]YuY,HuL,ChenX,etal.TheImpactofthePredictiveNursingEducationProcessonDegreeofComfortandQualityofLifeforPatientsinthe

OncologyDepartment[J].IranianJournalofPublicHealth,2017,46(9):1231-1236

[2]黃美蓮，鐘文凱，譚菜軍，等.《澳新4360標(biāo)準(zhǔn)》在精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（2）：18-20.[3]黃菊娟,曹允貞,陳澤群.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)精神科住院患者的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2019,26(33):233-235.

自sha

想法針頭劃傷自己吞針頭自sha亞木僵

狀態(tài)

興奮

躁動(dòng)

譫妄

狀態(tài)

沉默

不語被害妄想“挑戰(zhàn)”無法保護(hù)輸液部位拒絕輸液拔液不易穿刺、反復(fù)滲液針頭脫出、滲液后不知曉身份識(shí)別易出錯(cuò)精神障礙患者輸液原因：1.患者多日拒食，營養(yǎng)不足情況下無法正常進(jìn)行藥物治療。2.精神障礙患者合并軀體合并癥的患者逐漸增多。3.發(fā)熱、感染患者。4.其他情況。主題選定—選題背景5

反復(fù)滲液、反復(fù)穿刺，興奮躁動(dòng)患者尤為突出。風(fēng)險(xiǎn)高

難度大

效率低重點(diǎn)

難點(diǎn)

非計(jì)劃性輸液終止發(fā)生率、靜脈輸液復(fù)穿率遠(yuǎn)高于其他臨床科室。

輸液風(fēng)險(xiǎn)具有突發(fā)性和不確定性，甚至危及患者或他人生命。參考文獻(xiàn)：[1]張巧梅,李建華.精神病患者靜脈輸液中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,06:33-34.[2]邢艷虹.安全型留置針在50例急診躁動(dòng)患者中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,03:177-178.主題選定—選題背景團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)狀調(diào)研大膽創(chuàng)新查閱文獻(xiàn)參考標(biāo)準(zhǔn)和指南如何保證患者治療？如何規(guī)避輸液風(fēng)險(xiǎn)？如何保證患者安全？主題選定—選題背景

進(jìn)行靜脈輸液治療風(fēng)險(xiǎn)管理是提高患者輸液安全性的關(guān)鍵，可以減少護(hù)患糾紛，提高患者滿意度主題選定—選題背景

FMEA應(yīng)用于靜脈輸液流程，能夠起到防范管理風(fēng)險(xiǎn)的作用，在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前能夠?qū)ζ溥M(jìn)行預(yù)測(cè)及評(píng)估，有效降低各類風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生主題選定—選題背景

主題選定—選題背景主題評(píng)價(jià)題目

提案人上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高責(zé)任護(hù)士病情觀察的合格率賈/p>

如何提高患者跌倒預(yù)見性護(hù)理XX24261827955

提高特殊患者病情知曉率XX30281624983

降低老年患者住院期間跌倒率XX283121261062

運(yùn)用HFMEA工具降低精神科輸液患者安全風(fēng)險(xiǎn)XX353026211121運(yùn)用HFMEA工具降低精神科輸液患者安全風(fēng)險(xiǎn)

主題選定—選題背景靜脈輸液靜脈輸液是將無菌溶液或藥物由靜脈輸入患者體內(nèi)的治療方法，是臨床上用于補(bǔ)充水分和電解質(zhì)、供給營養(yǎng)物質(zhì)、輸入藥物等治療疾病的重要途徑。輸液安全是指通過靜脈將藥液安全地輸入患者的體內(nèi)，在輸液的整個(gè)過程中無人為的意外情況發(fā)生，患者無不良反應(yīng)。

主題選定—選題理由患者促進(jìn)患者心身健康，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提高滿意度護(hù)士樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升解決問題的能力，保證服務(wù)質(zhì)量減少糾紛的發(fā)生，提升醫(yī)院整體品牌形象，增加社會(huì)效益醫(yī)院

成員基本情況職

務(wù)姓名年齡（歲）工齡（年）學(xué)歷職稱組長XX

243本科護(hù)師副組長XX253本科護(hù)師組員XX3312本科主管護(hù)師XX317本科護(hù)師XX232本科護(hù)師XXX242本

科護(hù)師XXX232本科護(hù)師輔導(dǎo)員李X3816本科主管護(hù)師組建團(tuán)隊(duì)

工作計(jì)劃表

月份

周期活動(dòng)項(xiàng)目7月8月9月10月

負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題確定

XX學(xué)習(xí)HFMEA知識(shí)及技巧

XX

組建團(tuán)隊(duì)

XX繪制流程圖

XX失效模式與危害分析

XX制定改善策略XX

方案實(shí)施

XX

效果確認(rèn)

XXX

標(biāo)準(zhǔn)化

XX檢討與改進(jìn)

XX計(jì)劃線：實(shí)施線：制作人：XXX

制作日期：2022年7月13日

序號(hào)12345主流程確認(rèn)醫(yī)囑操作前評(píng)估用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備靜脈穿刺靜脈穿刺子流程環(huán)節(jié)序號(hào)及名稱子流程1A核對(duì)醫(yī)囑2A評(píng)估患者病情及合作程度2B評(píng)估輸液部位皮膚及靜脈情況評(píng)估3A物品準(zhǔn)備3B加藥4A

核對(duì)4B

排氣4C

消毒5A穿刺5B固定序號(hào)678910主流程調(diào)節(jié)滴速核對(duì)、宣教巡視封管/拔針整理用物子流程環(huán)節(jié)序號(hào)及名稱子流程6A正確調(diào)整輸液滴速7A核對(duì)患者信息及所輸液體7B護(hù)士向患者及家屬宣教靜脈輸液注意事項(xiàng)8A定時(shí)巡視8B觀察液體輸入情況8C觀察患者情況8D觀察輸液環(huán)境9A封管9B拔針10A治療用物帶回治療室10B醫(yī)療垃圾分類處理繪制流程圖

制表人：王X

制作日期：2022年7月20日主流程子流程失效模式1確認(rèn)醫(yī)囑1A

核對(duì)醫(yī)囑1A(1)

醫(yī)囑錯(cuò)誤

1A(2)

系統(tǒng)問題2操作前評(píng)估2A

評(píng)估患者病情及合作程度2B

評(píng)估輸液部位皮膚及靜脈情況評(píng)估2A(1)

評(píng)估不全面

2B(2)

評(píng)估不準(zhǔn)確3用物準(zhǔn)備3A

物品準(zhǔn)備

3B加藥3A(1)

用物過期

3B(1)

加藥時(shí)污染

3B(2)

加藥錯(cuò)誤4

準(zhǔn)備靜脈穿刺4A

核對(duì)

4B

排氣

4C

消毒4A(1)

未核對(duì)

4B(1)

排氣不到位

4C(1)

消毒不規(guī)范5靜脈穿刺5A

穿刺

5B

固定5A(1)

穿刺失敗

5A(2)

滲液、漏液

5B(1)

固定不牢6

調(diào)節(jié)滴速6A

正確調(diào)節(jié)輸液滴速6A(1)

滴速過快

6A(2)

滴速過慢7

核對(duì)、宣教7A

核對(duì)患者信息及所輸液體7B

護(hù)士向患者及家屬宣教靜脈輸液注意事項(xiàng)7A(1)

未核對(duì)

7B(2)

未宣教/宣教不到位8

巡視8A

按時(shí)巡視

8B

觀察液體輸入情況8C

觀察患者情況

8D

觀察輸液環(huán)境8A(1)

未按時(shí)巡視

8B(1)

觀察不仔細(xì)8C(1)

輸液反應(yīng)

8C(2)

患者對(duì)輸液不合作8D(1)

光線差9封管/拔針9A

封管

9B

拔針9A

(1)

封管液使用錯(cuò)誤

9A(2)

封管方式錯(cuò)誤9A

(3)

未封管

9B

(1)

患者自行拔除留置針/針頭

9B(2)

拔針后未按壓止血10

整理用物10A

治療用物帶回治療室10B

醫(yī)療垃圾分類處理10A(1)

治療用物遺留在病室10B(1)

醫(yī)療垃圾分類不清失效模式與危害分析

制表人：XX制作日期：2022年7月24日嚴(yán)重程度分值標(biāo)準(zhǔn)輕微1病人雖發(fā)生意外事件，但未造成任何傷害，也無需額外的醫(yī)療照護(hù)中等2病人短期功能障礙，或以下情形：因醫(yī)療意外致1-2名病人延長住院時(shí)間或提高護(hù)理等級(jí)重大3病人永久性功能降低，或以下情形：1.因醫(yī)療意外致容貌損毀2.異物滯留體內(nèi)需手術(shù)移除3.同時(shí)造成3名以上病人須延長住院時(shí)間或提高護(hù)理等級(jí)災(zāi)難性4病人死亡或永久性功能喪失，或以下情形：1.院內(nèi)自sha2.溶血性輸血反應(yīng)3.手術(shù)部位或病人身份辨識(shí)錯(cuò)誤4.藥物錯(cuò)誤致死5.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒危害分析—嚴(yán)重度評(píng)分表04發(fā)生概率分值標(biāo)準(zhǔn)罕見1幾乎不會(huì)發(fā)生（五到三十年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過）不常2可能會(huì)發(fā)生（二到五年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過）偶爾3或許會(huì)發(fā)生（一到二年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生若干次）經(jīng)常4常常發(fā)生或短期內(nèi)很可能發(fā)生（一年內(nèi)發(fā)生若干次）危害分析—發(fā)生概率04流程失效模式潛在失效結(jié)果嚴(yán)重程度發(fā)生概率危害分?jǐn)?shù)1.確認(rèn)醫(yī)囑1A(1)醫(yī)囑錯(cuò)誤患者用藥錯(cuò)誤1A(2)系統(tǒng)問題系統(tǒng)卡頓2.操作前評(píng)估2A(1)評(píng)估不全面不能完成輸液治療2B(1)評(píng)估不準(zhǔn)確同上3.用物準(zhǔn)備3A(1)用物過期導(dǎo)致不良反應(yīng)可能增加3B(1)加藥時(shí)污染導(dǎo)致出現(xiàn)感染3B(2)加藥錯(cuò)誤影響患者生命安全4.準(zhǔn)備靜脈穿刺4A(1)未核對(duì)藥液輸入錯(cuò)誤4B(1)排氣不到位輸入空氣引發(fā)輸液反應(yīng)4C(1)消毒不規(guī)范引發(fā)感染5.靜脈穿刺5A(1)穿刺失敗重新穿刺5A(2)滲液、漏液患者皮膚腫脹不適5B(1)固定不牢導(dǎo)致針頭脫出6.調(diào)節(jié)滴速6A(1)滴速過快加重各器官負(fù)擔(dān)6A(2)滴速過慢藥液過期7.核對(duì)、宣教7A(1)未核對(duì)藥液輸入錯(cuò)誤7B(1)宣教不到位患者自行調(diào)節(jié)滴速或拔針8.巡視8A(1)未按時(shí)巡視導(dǎo)致患者特殊情況得不到及時(shí)處理8A(2)巡視不仔細(xì)同上8C(1)輸液反應(yīng)藥液輸完不能及時(shí)更換8C(2)對(duì)輸液不合作患者急救不及時(shí)8D(1)光線差看不清導(dǎo)致患者輸液情況不能及時(shí)了解9.拔針、封管9A(1)封管液使用錯(cuò)誤針頭存在安全隱患9A(2)封管方式錯(cuò)誤穿刺點(diǎn)出血9A(3)未封管影響后續(xù)輸液治療9B(1)患者自行拔除留置針/針頭同上9B(2)拔針后未按壓止血影響后續(xù)輸液治療以及血管情況10.整理用物10A(1)治療用物遺留在病室安全隱患10B(1)醫(yī)療垃圾分類不清導(dǎo)致污染失效模式與危害分析

制表人：XX

日期：2022年7月24日注：危害分?jǐn)?shù)=嚴(yán)重程度*發(fā)生概率04流程失效模式潛在失效結(jié)果嚴(yán)重程度發(fā)生概率危害分?jǐn)?shù)優(yōu)先指數(shù)1.確認(rèn)醫(yī)囑1A(1)醫(yī)囑錯(cuò)誤患者用藥錯(cuò)誤414√1A(2)系統(tǒng)問題系統(tǒng)卡頓111

2.操作前評(píng)估2A(1)評(píng)估不全面不能完成輸液治療122

2B(1)評(píng)估不準(zhǔn)確同上1113.用物準(zhǔn)備3A(1)用物過期導(dǎo)致不良反應(yīng)可能增加313

3B(1)加藥時(shí)污染導(dǎo)致出現(xiàn)感染2123B(2)加藥錯(cuò)誤影響患者生命安全414√4.準(zhǔn)備靜脈穿刺4A(1)未核對(duì)藥液輸入錯(cuò)誤212

4B(1)排氣不到位輸入空氣引發(fā)輸液反應(yīng)414√

4C(1)消毒不規(guī)范引發(fā)感染2245.靜脈穿刺5A(1)穿刺失敗重新穿刺133

5A(2)滲液、漏液患者皮膚腫脹不適339√

5B(1)固定不牢導(dǎo)致針頭脫出212

6.調(diào)節(jié)滴速6A(1)滴速過快加重各器官負(fù)擔(dān)339√6A(2)滴速過慢藥液過期3267.核對(duì)、宣教7A(1)未核對(duì)藥液輸入錯(cuò)誤313

7B(1)宣教不到位患者自行調(diào)節(jié)滴速或拔針339√8.巡視8A(1)未按時(shí)巡視導(dǎo)致患者特殊情況得不到及時(shí)處理339√8A(2)巡視不仔細(xì)同上2248C(1)輸液反應(yīng)藥液輸完不能及時(shí)更換3138C(2)對(duì)輸液不合作患者急救不及時(shí)3268D(1)光線差看不清導(dǎo)致患者輸液情況不能及時(shí)了解4149.拔針、封管9A(1)封管液使用錯(cuò)誤針頭存在安全隱患1119A(2)封管方式錯(cuò)誤穿刺點(diǎn)出血1229A(3)未封管影響后續(xù)輸液治療111

9B(1)患者自行拔除留置針/針頭同上313

9B(2)拔針后未按壓止血影響后續(xù)輸液治療以及血管情況21210.整理用物10A(1)治療用物遺留在病室安全隱患41410B(1)醫(yī)療垃圾分類不清導(dǎo)致污染212注：對(duì)嚴(yán)重程度4分或危害分?jǐn)?shù)≥8分的失效模式進(jìn)行決策樹分析失效模式與危害分析制表人：XX

日期：2022年7月24日醫(yī)囑錯(cuò)誤加藥錯(cuò)誤排氣不到位滲液、漏液滴速過快宣教不到位未按時(shí)巡視醫(yī)囑錯(cuò)誤是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（嚴(yán)重程度=4分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：加藥錯(cuò)誤是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（嚴(yán)重程度=4分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：排氣不到位是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（嚴(yán)重程度=4分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：滲液、漏液是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大嚴(yán)重度的危害？危害評(píng)分≥8分？（嚴(yán)重程度=9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：滴速過快是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（嚴(yán)重程度=9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：宣教不到位是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：未按時(shí)巡視是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=9分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：子流程潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響5A穿刺5A(2)滲液、漏液5A(2)a.患者年齡大血管彈性差，易發(fā)生滲液、漏液5A(2)b.患者營養(yǎng)狀況差血管不充盈，易穿刺失敗5A(2)c.患者否認(rèn)有病不配合治療5A(2)d.不重視輸液配合差，易滲液、漏液5A(2)e.穿刺部位不當(dāng)針頭移位，滲液、漏液5A(2)f.反復(fù)穿刺同一部位患者疼痛不能繼續(xù)進(jìn)行治療5A(2)g.廠家生產(chǎn)問題輸液器連接部位滲液、漏液6A正確調(diào)節(jié)輸液滴速6A(1)滴速過快6A(1)a.對(duì)輸液速度不重視危及患者生命安全6A(1)b.輸液量大，急于輸完急性肺水腫6A(1)c.未戴表無法正確調(diào)整滴速不能準(zhǔn)確調(diào)整滴速6A(1)d.不了解患者病情危及患者生命安全7B護(hù)士向患者及家屬宣教輸液注意事項(xiàng)7B(1)宣教不到位7B(1)a.患者文化水平差異宣教效果差7B(1)b.患者脾氣性格不同存在安全風(fēng)險(xiǎn)，增加糾紛可能7B(1)c.患者急于其他治療影響輸液治療7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差宣教無效7B(1)e.工作人員對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)不了解宣教內(nèi)容不全面7B(1)f.沒有明確監(jiān)督的方法宣教效果差7B(1)g.嘈雜環(huán)境影響宣教效果宣教效果差8A按時(shí)巡視8A(1)未按時(shí)巡視8A(1)a.工作人員少導(dǎo)致患者特殊情況得不到及時(shí)處理8A(1)b.分工不明確漏巡視或重復(fù)巡視8A(1)c.缺乏巡視意識(shí)漏巡視8A(1)d.依賴家屬漏巡視8A(1)e.無風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)患者在輸液過程中發(fā)生不良事件8A(1)f.法律意識(shí)差不按時(shí)巡視8A(1)g.工作時(shí)間閑談不按時(shí)巡視8A(1)h.對(duì)制度掌握不全不知如何巡視8A(1)i.無提醒設(shè)備工作忙時(shí)漏巡視8A(1)j.輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣影響巡視效率潛在失效模式及潛在失效原因制表人：XX

日期：2022年7月28日

潛在失效模式潛在失效原因嚴(yán)重程度發(fā)生概率危害分?jǐn)?shù)

5A(2)滲液、漏液5A(2)a.患者年齡大122

5A(2)b.患者營養(yǎng)狀況差133

5A(2)c.患者否認(rèn)有病122

5A(2)d.不重視輸液326

5A(2)e.穿刺部位不當(dāng)224

5A(2)f.反復(fù)穿刺同一部位224

5A(2)g.廠家生產(chǎn)問題111

6A(1)滴速過快6A(1)a.對(duì)輸液速度不重視248★6A(1)b.輸液量大，急于輸完236

6A(1)c.未戴表無法正確調(diào)整滴速122

6A(1)d.不了解患者病情313

7B(1)宣教不到位7B(1)a.患者文化水平差異224

7B(1)b.患者脾氣性格不同224

7B(1)c.患者急于其他治療224

7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差339★7B(1)e.工作人員對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)不了解339★7B(1)f.沒有明確監(jiān)督的方法122

7B(1)g.嘈雜環(huán)境影響宣教效果224

8A(1)未按時(shí)巡視8A(1)a.工作人員少224

8A(1)b.分工不明確248★8A(1)c.缺乏巡視意識(shí)339★8A(1)d.依賴家屬122

8A(1)e.無風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)313

8A(1)f.法律意識(shí)差313

8A(1)g.工作時(shí)間閑談313

8A(1)h.對(duì)制度掌握不全326

8A(1)i.無提醒設(shè)備248★8A(1)j.輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣248★潛在失效原因評(píng)分及優(yōu)先指數(shù)注：對(duì)危害分?jǐn)?shù)≥8分的潛在失效原因進(jìn)行決策樹分析，如“★”所示。制表人：XX日期：2022年7月28日對(duì)輸液速度不重視是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=8分）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：宣教流于形式，患者接受差是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=9）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：工作人員對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)不了解是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=9）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：分工不明確是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=9）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：缺乏巡視意識(shí)是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=9）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：無提醒設(shè)備是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=8）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？危害評(píng)分≥8分？（危害評(píng)分=8）是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是否已有效的控制措施可偵測(cè)失效模式的發(fā)生？該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？繼續(xù)進(jìn)行停止否是是否否是否是決策樹分析：失效模式潛在失效原因嚴(yán)重程度發(fā)生概率危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是否為關(guān)鍵點(diǎn)有無有效控制辦法能否明顯看出失效是否立即執(zhí)行矯正5A(2)滲液、漏液5A(2)a.患者年齡大122YY

N5A(2)b.患者營養(yǎng)狀況差133N

N5A(2)c.患者否認(rèn)有病122N

N5A(2)d.不重視輸液326N

N5A(2)e.穿刺部位不當(dāng)224YY

N5A(2)f.反復(fù)穿刺同一部位224YY

N5A(2)g.廠家生產(chǎn)問題111YY

N6A(1)滴速過快6A(1)a.對(duì)輸液速度不重視248

NNY6A(1)b.輸液量大，急于輸完236N

N6A(1)c.未戴表無法正確調(diào)整滴速122N

N6A(1)d.不了解患者病情313YY

N7B(1)宣教不到位7B(1)a.患者文化水平差異224N

N7B(1)b.患者脾氣性格不同224N

N7B(1)c.患者急于其他治療224N

N7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差339

NNY7B(1)e.工作人員對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)不了解339

NNY7B(1)f.沒有明確監(jiān)督的方法122N

N7B(1)g.嘈雜環(huán)境影響宣教效果224N

N8A(1)未按時(shí)巡視8A(1)a.工作人員少224N

N8A(1)b.分工不明確248

NNY8A(1)c.缺乏巡視意識(shí)339

NNY8A(1)d.依賴家屬122N

N8A(1)e.無風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)414N

N8A(1)f.法律意識(shí)差313N

N8A(1)g.工作時(shí)間閑談414N

N8A(1)h.對(duì)制度掌握不全326YY

N8A(1)i.無提醒設(shè)備248

NNY8A(1)j.輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣248

NNY潛在失效原因決策樹分析制表人：XX

日期：2022年8月3日對(duì)輸液速度不重視宣教流于形式不良反應(yīng)知識(shí)不了解分工不明確無提醒設(shè)備輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣缺乏巡視意識(shí)序號(hào)失效模式潛在失效原因改善類型改善行動(dòng)負(fù)責(zé)人執(zhí)行地點(diǎn)對(duì)策一6A(1)滴速過快6A(1)a.對(duì)輸液速度不重視控制1.工作人員配備護(hù)士表，如有損壞及時(shí)更換2.設(shè)置滴速調(diào)節(jié)開關(guān)提示貼紙XXXXX臨床科室對(duì)策二7B(1)宣教不到位7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差控制1.人員培訓(xùn)、考核2.張貼溫馨提示語3.制作《靜脈輸液須知》日常宣教XX王X臨床科室7B(1)e.工作人員對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)不了解控制對(duì)策三8A(1)未按時(shí)巡視8A(1)b.分工不明確控制1.明確分工，護(hù)士長排班時(shí)指定巡視每班的崗位2.設(shè)置輸液患者所在病室提示牌3.配備智能提醒裝置4.設(shè)置可視化輸液桿5.設(shè)計(jì)更加合理便于巡視的輸液卡XXXXX臨床科室8A(1)c.缺乏巡視意識(shí)控制8A(1)i.無提醒設(shè)備消除8A(1)j.輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣控制制定改善策略制表人：王X

日期：2022年8月16日制定改善策略對(duì)策一：配備護(hù)士表；張貼提示貼紙對(duì)策二：全員培訓(xùn)；規(guī)范宣教內(nèi)容對(duì)策三：配備智能裝置及病室提示牌，完善輸液卡

實(shí)施改善方案—對(duì)策一失效模式6A(1)滴速過快潛在失效原因6A(1)a.對(duì)輸液速度不重視Plan（計(jì)劃）Do（執(zhí)行）對(duì)策措施1.工作人員配備護(hù)士表，如有損壞及時(shí)更換。2.設(shè)置滴速調(diào)節(jié)開關(guān)提示貼紙。Act（處置）Check（確認(rèn)）以上措施實(shí)施到位，為有效對(duì)策。NO.日期負(fù)責(zé)人18.22--8.28XX28.23--8.29XXX7B(1)宣教不到位潛在失效原因7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差7B(1)e.工作人員對(duì)不良反應(yīng)知識(shí)不了解Plan（計(jì)劃）Do（執(zhí)行）1.人員培訓(xùn)、考核。2.張貼溫馨提示語。3.制作《靜脈輸液須知》日常宣教。實(shí)施時(shí)間:2022.8.30—2022.9.121.組長XX制定靜脈輸液理論及操作技能學(xué)習(xí)計(jì)劃。合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間，力爭學(xué)習(xí)覆蓋率達(dá)100%。2.由副組長XX負(fù)責(zé)靜脈輸液技能培訓(xùn)。3.由組員賈X負(fù)責(zé)每周靜脈輸液相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。4.輔導(dǎo)員XX進(jìn)行全員理論及技能考核。5.由組員XX負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)制作溫馨提示卡，制作《靜脈輸液須知》，日常工作中落實(shí)。Act（處置）Check（確認(rèn)）培訓(xùn)參與率及達(dá)標(biāo)率均為100%，各對(duì)策實(shí)施有效，繼續(xù)實(shí)施。理論考核日常宣教

實(shí)施改善方案—對(duì)策二失效模式

共同學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容

實(shí)施改善方案—對(duì)策二失效模式8A(1)未按時(shí)巡視潛在失效原因8A(1)b.分工不明確8A(1)c.缺乏巡視意識(shí)8A(1)i.無提醒設(shè)備8A(1)j.輸液卡設(shè)計(jì)繁瑣Plan（計(jì)劃）Do（執(zhí)行）1.配備智能提醒裝置。2.設(shè)計(jì)更加合理便于巡視的輸液卡。3.設(shè)置輸液患者所在病室提示牌。4.明確分工，護(hù)士長排班時(shí)指定巡視崗位。5.設(shè)置可視化輸液桿。Act（處置）Check（確認(rèn)）1.將以上設(shè)備確定為提醒輸液巡視，降低患者輸液安全風(fēng)險(xiǎn)的常備設(shè)備。2.各項(xiàng)措施均實(shí)施到位，為有效對(duì)策。NO.負(fù)責(zé)人執(zhí)行日期執(zhí)行方式1XX

9.13購買提醒裝置2XX9.13設(shè)計(jì)改進(jìn)輸液卡3XX9.13制作輸液患者病室提示牌4X

X9.13查找文獻(xiàn)，制