腰椎間盤突出護理查房

護理查房

13床呂濤，女，71歲主訴腰伴左下肢疼痛6天入院診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛辯證：氣滯血瘀、氣血不足西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥（多發(fā)性）2、退行性脊柱炎病史患者6天前無明顯誘因出現(xiàn)腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等，性質以酸脹痛及牽扯痛為主，無雙下肢異常感覺，坐站走后疼痛明顯，休息后可減輕，疼痛與天氣變化關系不明顯，患者未予重視，也未系統(tǒng)診治，自行在家休息。近來疼痛逐漸加重，為求進一步治療，于2014.6.18來我院門診就診，查CT示：L2/3椎間盤突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，結合病史、查體、CT診斷為：腰椎間盤突出癥，根據(jù)病情需要收住院，于今日來我科住院治療]。患者發(fā)病以來無潮熱盜汗，精神可，飲食一般，睡眠較差，二便正常，體重無明顯下降。6.25，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護，一級護理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）

查體T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：123/60mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，跛行入病房，查體合作，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，頭顱五官（-），心肺腹（-）。脊柱四肢見?？茩z查，神經(jīng)系統(tǒng)，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：VAS評分：7分。腰椎生理曲度變直，無側彎畸形，腰椎兩側肌肉痙攣，腰3至骶1椎旁壓痛（＋），并向左側下肢放射。左臀肌張力下降，髂嵴緣可捫及條索狀物，局部壓痛，臀中肌壓痛（+）。雙下肢淺感覺、腱反射、肌力無明顯異常。右直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），左直腿抬高試驗40°（+），加強試驗（+），屈膝屈髖試驗（-），閉氣挺腹試驗（+），坐位屈頸試驗（-），“4”字試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗左（+），梨狀肌緊張試驗左（+），巴彬斯基（-）。既往史高血壓病史心臟室性早搏病史闌尾切除術痔瘡手術剖腹產(chǎn)手術右眼外傷性白內(nèi)障手術膽囊切除術

醫(yī)囑入院：骨科護理常規(guī)，2級護理，低鈉低脂飲食，留陪伴一人，臥硬床休息，外用鄭氏舒活酊、丁桂活絡膏，PO術桂膠囊、血藤當歸膠囊、美洛昔康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中藥涂擦、薰藥、TDp照射，6.24：op中藥湯劑，6.25：艾司唑侖片2mgopqn，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護，一級護理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）6.28測血壓Tid，6.30:2級護理，腰突癥推拿，護理診斷、護理措施、評價1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關。2情志不暢——與擔心疾病治療效果有關。3知識缺乏——與缺乏有關疾病方面的信息有關。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導無力有關。5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關。6心輸出量減少——與心律失常有關7活動耐力降低——與心輸出量減少有關8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關。9有猝死的可能——與心律失常有關。10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關。1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關。

護理措施：①指導患者避免久站久坐久行，多臥床休息。②指導患者注意腰部及雙下肢保暖，避免風寒侵襲以加重病情。③督促患者在醫(yī)生指導下行雙下肢功能鍛煉，以利于氣血通暢，防止肌肉萎縮④指導患者正確使用丁桂活絡膏以舒經(jīng)通絡，緩解疼痛。皮膚過敏時停用。⑤指導患者飲食宜清淡、易消化、粗纖維飲食，禁煙酒及刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉湯等。評價：疼痛緩解2情志不暢——與擔心疾病治療效果有關。護理措施：①向患者介紹腰椎間盤突出的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、預防等知識。②向患者講解成功康復病例，讓患者放松心情，配合醫(yī)生治療，以促進病情的康復。③遵醫(yī)囑口服艾司唑侖片2mgoqn。評價：患者焦慮得到緩解3知識缺乏——與缺乏有關疾病方面的信息有關。護理措施：①向病人講解有關疾病的知識和過程，有關疾病的注意事項，治療原則，有關藥物的作用和副作用，中藥湯劑宜溫服，如出現(xiàn)不適反應，應立即向醫(yī)生護士報告。②飲食指導：由于患者為老年女性性，氣滯血瘀，指導患者多食營養(yǎng)豐富補益肝腎的食物，如茍杞、胡桃、木耳、動物肝腎等，還可多食活血化瘀的食物如桃仁粥、川芎羊肉湯等。③宣教配合醫(yī)護人員治療對康復的重要性。評價：患者能了解有關疾病知識。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導無力有關護理措施：①遵醫(yī)囑使用開塞露，以潤滑腸道。②指導患者多食含粗纖維的蔬菜和水果，如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解除。③指導患者進食后半小時，順時針按摩腹部，以加強腸蠕動。評價：出院時大便正常5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關。

護理措施：①協(xié)助患者進食、衛(wèi)生和大小便，并指導患者進行功能訓練，將病人所需之物放在病人伸手可及之處，使病人逐漸達到生活自理。評價：部分生活能自理6心輸出量減少——與心律失常有關

護理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會威脅生命

2、遵醫(yī)囑給藥，嚴密觀察藥物的療效及副作用

3、遵醫(yī)囑心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴密觀察心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護理記錄。7活動耐力降低——與心輸出量減少有關護理措施：1、合理安排活動計劃，兩次活動之間要有充分休息時間。

2、與病人商訂活動計劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈及腰部不適為準則。下床活動時應有專人陪伴，以防止跌倒。

3、協(xié)助生活護理，做好基礎護理。

4、遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測血壓bid。5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應。評價：患者活動量較前增多8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關。

護理措施：①保持床單元保持平整、清潔、干燥、無鄒褶、無渣屑、保持皮膚清潔干燥。②指導患者飲食合理安排，多食富含營養(yǎng)，且清淡易消化的食物，如魚肉、豆腐、肉丸子、桃仁粥、川穹羊肉湯等，增強機體抵抗力。③嚴格交接班，每次交班時床旁檢查病人皮膚情況，使用便盆時，注意不能拖拉便器，以免刮傷。評價：病人皮膚完整無破損。9有猝死的可能——與心律失常有關。護理措施：1、指導患者按時服藥，觀察用藥后療效及副作用。2、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴密觀察血壓、心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護理記錄。3、備好急救藥品及器材，對室顫、心臟驟停，立即復蘇，并遵醫(yī)囑進一步生命支持療法。評價：未發(fā)生

10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關。

護理措施：①遵醫(yī)囑予以電針曲池、合谷、足三里、陽陵泉等穴位，中頻電療雙上肢前臂，以舒筋通絡，刺激神經(jīng)肌肉興奮性，促進血液循環(huán)。②指導并協(xié)助患者：每日練習反復握拳、曲肘練習，雙下肢做等張收縮，直腿抬高，足背伸、、跖屈運動，以促進血脈暢通預防肌肉萎縮、軟組織粘連。③指導患者深呼吸，做擴胸運動，多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以預防肺部感染。保持室內(nèi)空氣流通，定時開窗通風。評價：未發(fā)生過早搏動[1](prematurebeat）簡稱早搏。是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。

室性早搏的心電圖按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見，其次是房性，結性較少見。竇性過早搏動罕見。早搏（或室性期前收縮），簡稱室早，是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人

群相當廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預后并無平行關系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評估治療效果是十分重要的。正常人與各種心臟病均可發(fā)生室早。正常人發(fā)生室早的機會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術和左室假腱索等均可使心肌受到機械、電、化學性刺激而發(fā)生室早。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室早出現(xiàn)。電解質紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室早。室早常見于冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂病人。臨床表現(xiàn)室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室

性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

室性早搏是一種常見的心律失常，病人常訴說心悸、胸部有“撞擊感”。大多數(shù)在心臟聽診時即可做出診斷，早搏的第一心音較正常的第一心音響亮，第二心音微弱，或者聽不到，這些特點與房性早搏相同，但室性早搏后的代償間歇時間較長，屬于完全代償間歇。如果室早頻繁發(fā)生，有時不易與心房顫動區(qū)別，可讓病人活動一下，若體力活動后，病人心率加快，而節(jié)律趨于規(guī)則，則室性早搏的可能性較大，因為人體活動后，竇性頻率增加，克服了異位心律的顯示。如果每次正常心搏后均隨一個室性早搏，則形成二聯(lián)律，多見于洋地黃中毒，不是洋地黃中毒引起的二聯(lián)律，常提示有器質性心臟病。室性早搏多見于正常人，要判斷室早的性質，必須綜合分析，如果早搏由煙、酒等一些誘因引起，多屬于功能性的，一般勿需治療。對于器質性病變引起的室早，要根據(jù)病人的具體情況給予治療。謝謝觀看

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉