腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的進展與適應(yīng)癥和禁忌癥

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的進展與適應(yīng)癥和禁忌癥--------------------------------------------------------------------------------據(jù)文獻報告,住院的病人中，可能有25～60%的病人有營養(yǎng)不良體征。在臨床工作中,營養(yǎng)不良可導(dǎo)致∶(1)術(shù)后并發(fā)癥增多,住院時間較長。(2)部份病人合并多臟器功能損傷。(3)化療及放療常難以繼續(xù)。重度營養(yǎng)不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影響，病人無食欲，無法接受普通飲食。如果勉強進食，則會引起腹脹,腹瀉及吸收不良現(xiàn)象，加重病情。應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持方法已挽救了許多腸功能衰竭的重度營養(yǎng)不良病人。雖然腸外營養(yǎng)支持是治療腸功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺點,如:(1)導(dǎo)管置入操作的并發(fā)癥。(2)感染并發(fā)癥。(3)治療費用較高。(4)營養(yǎng)素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。谷氨酰胺不耐高溫，因而至今所有的腸外營養(yǎng)液中均不含谷氨酰胺成份。經(jīng)Wilmore等多年研究,發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺是供應(yīng)腸道粘膜能量的主要成份,長時間的腸外營養(yǎng)支持，可導(dǎo)致胃腸粘膜萎縮，粘膜屏障崩潰，致使腸道細(xì)菌移位入血等。另外,腸外營養(yǎng)還缺少纖維素的補充。近年來，人們更加重視研究和應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。接近生理狀態(tài)的腸內(nèi)營養(yǎng)，原則是:一旦腸功能恢復(fù)，就應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN），在我國已近20年的歷史?，F(xiàn)已被臨床醫(yī)生認(rèn)為是各科營養(yǎng)支持的一種有效治療手段之一，因此，對于臨床醫(yī)生來講也是一門必修課，隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對于早期營養(yǎng)不良的病人進行調(diào)理糾正，特別對輕度營養(yǎng)不良手術(shù)前后的病人，通過加強營養(yǎng)支持降低了并發(fā)癥和死亡率。關(guān)于營養(yǎng)不良與術(shù)后死亡率之間的關(guān)系，1936年Studlry提出，術(shù)前體重下降＞20％，導(dǎo)致死亡率達30％，而另一組病人術(shù)前體重下降＜20％，術(shù)后死亡率達3％，許多外科醫(yī)生也進行了同樣觀察。實際上，通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持以逆轉(zhuǎn)損傷和感染的并發(fā)癥機會是微乎其微的。營養(yǎng)不良者更易發(fā)生感染。因此，許多醫(yī)生認(rèn)為，給予營養(yǎng)補充可防治危重病人的感染。誠然，機體成分發(fā)生變化者，更有可能存在逆性免疫缺陷。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在國際上已普遍使用，特別是在經(jīng)濟發(fā)達的國家，使用更加廣泛。國內(nèi)外生產(chǎn)的各類腸內(nèi)營養(yǎng)劑種類也很多,按成分可分為以下類別:(1)由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,不需經(jīng)消化便可吸收，愛倫多（Elental）即屬此類。(2)以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,經(jīng)少量消化過程便可吸收，百普素和青島要素飲食即屬此類（3）以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，需經(jīng)消化過程后吸收，安素（Ensur）和能全素（Nutrisur）即屬此類。一、三種腸內(nèi)營養(yǎng)劑成分介紹∶（一）愛倫多（Elental）中的氮源使用L型結(jié)晶氨基酸,熱能以糊精為來源，含電解質(zhì)、微量元素和維生素，并含有補給必需脂肪酸所需的最小限量的脂質(zhì)。愛倫多（Elental）幾乎不需經(jīng)過消化,就可直接被上消化道吸收。與其它腸內(nèi)營養(yǎng)劑比較,愛倫多（Elental）具有易吸收等優(yōu)點，當(dāng)剩余腸管長度不足75cm時仍可應(yīng)用。同時，它含有2.4%的谷氨酰胺（占氨基酸總成分的13.7%)，要素飲食愛倫多的主要成份:每100g含（結(jié)晶氨基酸）（蛋白）17.61g。每包80g，含氮2g，脂肪0.51g,碳水化合物63g。能量大部來自碳水化合物，熱量與氮比為130:1,滲透壓約610mOsm/kgH2O。（二）百普素（Pepti-2000LF）是由乳清蛋白(wheyproteinhydrolysate)水解后的短肽、植物油、中鏈甘油三酯(Medianchaintriglycerides,MCT)和麥芽糖糊精為基本成分的平衡液體腸內(nèi)營養(yǎng)劑，適用于胃腸道功能還不完全的病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。百普素（Pepti-2000LF）LF呈淡黃色，略有氣味，味苦澀，pH6.0,滲透壓410mOsm/L，是一種管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑。（三）胃腸內(nèi)營養(yǎng)用液體安素（Ensure）。它的主要成份:每罐946毫升,含蛋白35.2克,脂肪35.2克,碳水化合物137.2克,每毫升供應(yīng)一大卡熱量,其滲透壓為450mOsm/kgH2O,熱量與氮的比值為178:1。含有多種維生素及微量元素,電解質(zhì)等。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可防止腸粘膜萎縮,腸道形態(tài)和功能的異?，F(xiàn)象,也可提高機體免疫系統(tǒng)。已有研究證明，谷氨酰胺有上述作用。如Wilmore和他的同事指出:谷氨酰胺(GLN)是血和肌肉內(nèi)最豐富的氨基酸(占血漿中氨基酸的20～30%,占肌肉細(xì)胞內(nèi)液中的60%)。他們證實谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞能量消耗的主要燃料(fuel)血循環(huán)中氨基酸氮的35%是由谷氨酰胺轉(zhuǎn)運的。谷氨酰胺可以維護腸粘膜的屏障功能，腸道營養(yǎng)的營養(yǎng)物質(zhì)完全可適當(dāng)補充谷氨酰胺，從而使細(xì)菌移位率降低，并可避免腸外營養(yǎng)產(chǎn)生的并發(fā)癥。但腸道營養(yǎng)也存在一些問題，對于一些營養(yǎng)較差的病人易可出現(xiàn)腹脹腹瀉等不良反應(yīng)。另外還需要醫(yī)生了解各種物質(zhì)的吸收過程。二、各種營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的吸收過程（一）碳水化合物的消化和吸收∶西方人每天攝入碳水化合物不少于300g，主要是淀粉和蔗糖，并至少提供熱量的50％，75％的糖在空腸近端70cm內(nèi)吸收。淀粉被a－淀粉酶水解，這種酶來自唾液腺和胰腺，在pH約7.0的環(huán)境下作用量強。淀粉經(jīng)過水解生成a－糊精、麥芽糖和麥芽三糖，最后在小腸的絨毛膜內(nèi)受低聚糖酶的作用轉(zhuǎn)變成單糖，其中葡萄糖占80％，果糖占15％，半乳糖5％。以麥芽糖代替葡萄糖對有吸收障礙的病人可能更為合適。（二）蛋白質(zhì)的消化和吸收∶蛋白質(zhì)的消化和吸收，主要通過兩種機制∶特異的氨基酸轉(zhuǎn)運游離氨基酸，獨立的水解肽的吸收。外源蛋白質(zhì)的來源于動、植物性食物，占攝入熱量的11～14％。西方人食譜每天攝入蛋白質(zhì)70～100g。我國食譜每天攝入蛋白質(zhì)約在40～70g。內(nèi)源蛋白質(zhì)是指胃、膽、胰和小腸分泌物中的蛋白質(zhì)，包括∶糖蛋白、各種消化酶和脫落細(xì)胞的蛋白質(zhì)成分，Adibi等證實腸腔內(nèi)的游離氨基酸及肽主要來自外源蛋白質(zhì)。周圍血漿氨基酸譜也與食物氨基酸成分有密切關(guān)系。食物蛋白主要在近段空腸吸收。最近的資料提示，一些蛋白質(zhì)及水解產(chǎn)物可到達回腸。因此，蛋白質(zhì)的吸收不完在小腸完成。內(nèi)源蛋白質(zhì)的吸收部位尚未完全肯定。最近的動物實驗資料認(rèn)為結(jié)腸是其主要吸收部位。（三）脂類的吸收∶食物中的脂類主要三酸甘油酯、膽固醇和脂溶維生素。成人每天攝入三酸甘油酯60～80g，膽固醇0.5～1g，主要是長鏈（16～18碳鏈）脂肪酸，不溶于水，少量為中鏈（8～12碳鏈，MCT）水溶性脂肪酸。脂類的吸收過程很復(fù)雜，涉及脂解酶和酯酶水解的化學(xué)過程和脂解產(chǎn)物的微團形成，溶化、彌散等物理過程。（四）脂溶性維生素的吸收∶維生素A、D、E、K是無極性的大分子，吸收依賴微團的增溶作用。膽汁對這些維生素的吸收起主要作用。維生素A酯被胰視黃基水解酶水解，其它脂溶性維生素的水解也可能是吸收過程的一個重要環(huán)節(jié)，目前尚不清楚脂溶性維生素進入細(xì)胞的具體過程。（五）水、電解質(zhì)的吸收∶胃腸道分泌大量液體和電解質(zhì)，而經(jīng)糞便排出量卻很少。成人每天吸收水分可達15～20L，Na1500～3000mg。吸收部位主要在小腸近端100cm?；亟Y(jié)腸可能只參與水、電解質(zhì)的最終保存過程。胃幾乎不吸收水和電解質(zhì)，十二指腸則許可水和電解質(zhì)自由出入。因此，高滲性食糜在十二指腸內(nèi)很快取得滲透平衡。三、要素膳的適應(yīng)癥∶(1)胃腸道瘺要素膳對低位小腸瘺及在遠(yuǎn)端喂飼的胃十二腸瘺的療效最佳，總自然閉合率達70％，死亡率為18％，死亡原因常由于并發(fā)癥。全部小腸瘺的自然閉合率為55.3％，可能由于病例選擇不當(dāng)，或過早開始經(jīng)口營養(yǎng)所致。十二指腸瘺應(yīng)由空腸造口給予要素膳。至少有100厘米功能良好的低位小腸瘺，可由胃內(nèi)補給而得控制?？傊?，要素膳與完全靜脈營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，并對瘺管加以適當(dāng)?shù)淖o理，則胃腸道瘺的并發(fā)癥與死亡率可顯著降低。(2)炎性腸道疾病潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病患者，除在嚴(yán)重情況下，應(yīng)采用完全靜脈營養(yǎng)外，一般如小腸尚有一定的吸收功能，而又能耐受要素膳時，通過管飼亦可得到適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。此外由于要素膳為低渣，小腸可得到休息，腹瀉減少，癥狀也就緩解。最近，Logan等(1981)曾報告7例廣泛空腸回腸可隆氏病患者，接受要素膳治療28～56日，血漿總蛋白、白蛋白與血液淋巴細(xì)胞計數(shù)均有增加；同時從病變的小腸丟失蛋白質(zhì)與淋巴細(xì)胞也減少。（3）慢性營養(yǎng)不良因癌癥或其它慢性衰竭所引起的慢性營養(yǎng)不良，由于食欲不振而常需要管飼。此時，要素膳的濃度與注入速度均應(yīng)慢慢增加。顯而易見，如果病人的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善與體重增加，則對化療和放療的耐受性均可增加。（4）大量需要蛋白質(zhì)與熱量在多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重?zé)齻麜r，需要增加蛋白與熱量的攝入。要素膳可與其它營養(yǎng)支持結(jié)合以提供一部分蛋白質(zhì)與熱量。（5）術(shù)前腸道準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充要素膳可代替流質(zhì)膳作為腸道術(shù)前準(zhǔn)備。由于其低渣性可使腸道干凈、改變菌叢以及降低感染的危險性，所以對結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備尤為有利。同時，還可維持或增進病人的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)不良的病人在擇期手術(shù)前，接受二周要素膳的補充，有利于改善代謝狀態(tài)。在腹部手術(shù)后24小時，小腸的蠕動與吸收功能即可恢復(fù)。所以在手術(shù)中，經(jīng)空腸造口放置一個喂飼管，術(shù)后可及早用以灌注要素膳。雖然胃腸道大手術(shù)后，早期采用完全靜脈營養(yǎng)可以獲得正氮平衡，但于手術(shù)的直后，采用要素膳卻難如此。近年，Sager(1979)證實腹部手術(shù)后的早期，經(jīng)鼻空腸管飼要素膳可以改善氮平衡與維持體重，不過需持續(xù)7日，直到開始經(jīng)口攝食后，才可進入氮平衡。Hoover等(1980)將胃腸道大手術(shù)病分為兩組∶對照組靜脈輸注等滲葡萄糖及實驗組經(jīng)針導(dǎo)管空腸造口術(shù)灌注要素膳。結(jié)果對照組與實驗組十日內(nèi)的累積氮平衡分別為－44.7＋/－6.5克與＋11.7＋/－5.4克(P<0.0001)。體重改變分別為－3.8＋/－0.3公斤與－0.5＋/－0.02公斤(P<o.oo1)。有明顯差別。因此，認(rèn)為在某些情況下，可避免采用完全靜脈營養(yǎng)。（6）短腸綜合征目前，認(rèn)為小腸大部分切除后，早期應(yīng)采用完全靜脈營養(yǎng)，數(shù)周后即可應(yīng)用要素膳。這樣，往往比采用其他流質(zhì)膳或固體膳更易接受，也能使小腸產(chǎn)生最大的適應(yīng)。Voitk等(1973)應(yīng)用要素膳于8例短腸綜合癥的病人，結(jié)果得到正氮平衡與體重增加。因先天性異常而行小腸廣泛切除后，亦可采用要素膳。Weinberger等(1973)及Christie等(1975)報告經(jīng)胃造口喂養(yǎng)患短腸綜合癥的嬰兒。采用經(jīng)腸營養(yǎng)的優(yōu)點在可維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整。此外，Levine等(1976)證實經(jīng)腸營養(yǎng)可使大鼠剩余的小腸增生。（7）胰腺炎與胰瘺要素膳是否適用于胰腺炎，尚無一致的意見；有的文獻報導(dǎo)對急性胰腺炎有較好的效果。在經(jīng)腸營養(yǎng)對胰腺炎的作用尚未解決以前，要素膳必須控制試用。狗的實驗研究，投給要素膳后，胰外分泌降低。McArdle等(1974)稱狗經(jīng)口攝入要素膳后，胰分泌液的總體積、蛋白質(zhì)與酶含量均降低。但未得到其他作者證實。Wolfe等(1975)與Kelly等(1976)證實要素膳可刺激胰液的分泌。人體研究證實無論于十二指腸內(nèi)或空腸內(nèi)喂飼要素膳，因促進縮膽囊肽的釋放而可刺激胰的外分泌，使瘺的引流增加而不利于治療。不過采用空腸內(nèi)喂飼以迂回上述部位，由于可得到充分的營養(yǎng)，而有利于促進瘺的自然閉合。（8）憩室疾病當(dāng)炎癥過程消退后，采用要素膳可使病人得到適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。（9）小兒吸收不良、低體重早產(chǎn)兒要素膳曾用于原因不明的慢性腹瀉而得到成功。嬰兒或成人的吸收不良，如與變應(yīng)原的成分有關(guān)，采用氮源為純L-氨基酸的要素膳是有利的。此外，胃腸道手術(shù)的新生兒、低體重早產(chǎn)兒或患有嚴(yán)重胃腸道感染的兒童亦可采用要素膳。（10）乳糖酶缺乏要素膳不含乳糖，所以對先天性或獲得性乳糖酶缺乏的病人，應(yīng)用后可得到很好的吸收。（11）糞膽酸排泄失常由于糞中大量排泄膽酸而引起的腹瀉名為霍亂樣腹瀉。其癥狀系水瀉，持續(xù)亦久。在正常情況下，膽酸在回腸末段吸收。如回腸切除或發(fā)生于回腸末端的嚴(yán)重克隆氏病，使膽酸的肝內(nèi)循環(huán)遭到破壞，即可發(fā)生這樣的腹瀉。Nelson等(1977)稱要素膳可顯著降低糞膽原的排泄、腹瀉減輕及癥狀改善。所以，要素膳對回腸切除、回腸病變或迷走神經(jīng)切斷后的腹瀉甚為有利。（12）胃腸道檢查前的準(zhǔn)備要素膳的低渣性質(zhì)對胃腸道診斷，如結(jié)腸放射學(xué)與結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備都是合適的。（13）愛滋病愛滋病的病毒激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗體，從而使病人的免疫功能低下，造成臨床一系列的癥狀，易發(fā)生二重感染，體重減輕10％以上，此時病人應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。四、使用要素膳的禁忌癥∶（1）年齡不超過三個月的嬰兒不能耐受任何高滲膳食的喂養(yǎng)，既使加以稀釋，也會引起電解質(zhì)紊亂。（2）腸道很短的急性病人不應(yīng)經(jīng)口攝食，應(yīng)在述后給予完全靜脈營養(yǎng)4～6周。以后，采用緩慢增量的要素膳，進一步局部刺激腸道，使之趨于適應(yīng)。（3）胃切除后，病人常不能耐受胃內(nèi)注入含高糖的要素膳。有的病人只能耐受緩慢的連續(xù)灌注。（4）嚴(yán)重代謝應(yīng)激與腸梗阻的急性病人不能過早給予過分的經(jīng)口營養(yǎng)。（5）空腸瘺的病人可能無足夠的小腸吸收面積，所以無論在瘺的上方或下方喂養(yǎng)，都不恰當(dāng)。這種病人如貿(mào)然采用要素膳治療，將可加劇病情。（6）嚴(yán)重吸收不良綜合征與衰弱病人，在經(jīng)腸膳食以前，常需一個時期的完全靜脈營養(yǎng)，以便腸道得到恢復(fù)及細(xì)胞代謝得到改善。（7）癥狀明顯的糖尿病人，采用高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負(fù)荷。五、常見并發(fā)癥的處理和注意事項（1）鼻飼管最好通過幽門，可減少誤吸并發(fā)癥。（2）輸液速率最好用胃腸輸液泵恒速，可減少腹脹、腹瀉和導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥。（3）控制要素膳濃度和速度可減少腹脹、腹瀉并發(fā)癥。（4）用少量溫水或涼白開水?dāng)嚢枰厣?，然后加至需要量水，再用紗布過濾后倒入溶器內(nèi)，勿用熱水?dāng)嚢琛＃?）鼻飼管用畢后注意沖洗，避免堵管。六.給藥途經(jīng)與置鼻飼管技術(shù)的要點（一）給藥途經(jīng)1.經(jīng)鼻－咽－食管－胃或至十二指腸空腸，使用此方法多見于腦部疾病的患者，內(nèi)科患者，外科的部分患者。2.胃造瘺，這種方法多見于喉癌術(shù)后的病人。3.空腸造瘺，多見于外科較大的手術(shù)病人。（二）置鼻飼管技術(shù)的要點為避免返流誤吸最好使用帶有導(dǎo)絲前端帶重物的導(dǎo)管，直接通過幽門或使用北京協(xié)和醫(yī)院自制一種外直徑為3mm、管長1.2米的硅膠管，導(dǎo)管前端塞進8個鋼珠起到重力作用，而后用雙中絲線結(jié)扎封口，線頭保留2-3公分在胃腸內(nèi)隨消化液起到漂浮往前蠕動的作用，此管很易通過幽門。十多年來，臨床為1600名左右的病人使用此管，能接受此管的病人占95%，其中有80%的病人在置管12小時后通過幽門。本導(dǎo)管置入方法∶1.清洗鼻孔；2.平臥位或半臥位；3.首先測量好距離（該距離是劍突下3公分），膠布固定該所需要的位置，導(dǎo)管外表涂擦潤滑油，到達位置后將導(dǎo)管在鼻孔處余出3公分，膠布固定在鼻翼上，待鼻孔處的3公分導(dǎo)管隨呼吸和吞咽進入腸腔內(nèi)，可再按此方法進行，直至通過幽門15～20公分，方可固定鼻孔處的導(dǎo)管。各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑內(nèi)均含有不同成分的谷氨酰胺，谷氨酰胺不僅可促進腸粘膜再生，且可改善結(jié)腸DNA水平。據(jù)最近文獻報導(dǎo)，腸內(nèi)營養(yǎng)加谷氨酰胺可加強腸粘膜細(xì)胞的再生，雖然有些腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量不夠高，但仍可有助于保存腸粘膜細(xì)胞的屏障功能，對阻止細(xì)菌和毒素的移位，以及對危重病人的康復(fù)可能有好處。百普素是目前唯一含有食用纖維素（dietaryfrber）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，纖維素會發(fā)揮重要的生理功能作用。經(jīng)胃腸道給予的纖維素，在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)厭氧菌的發(fā)酵（fermentation），可分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸（shortchainfattyacid，SCFAs），包括乙酸、丙酸和丁酸。丁酸是結(jié)腸粘膜細(xì)胞可利用的氧化燃料，為結(jié)腸粘膜細(xì)胞代謝提供約70％的能量。短鏈脂肪酸能夠增加腸粘膜的血流和氧的攝取，是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)來源。禁食時，由于腸道內(nèi)短鏈脂肪酸的來源缺乏，可能造成結(jié)腸粘膜的損害。有研究表明，某些炎性腸道疾病與短鏈脂肪酸缺乏有關(guān)。因此，短鏈脂肪酸的提供，對于預(yù)防和治療這些疾病、保護結(jié)腸粘膜是相當(dāng)重要的。多年來，我們在臨床上根據(jù)病人的情況，分別使用以上腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，經(jīng)腸道應(yīng)用后有較好代謝效應(yīng)，均取得了良好的治療目的。經(jīng)腸營養(yǎng)的適應(yīng)證當(dāng)病人因原發(fā)性疾病或因治療與診斷的需要而無法或不愿經(jīng)口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要,胃腸消化功能不足而小腸吸收功能尚可且可以耐受時均可以采用經(jīng)腸營養(yǎng)?！?,2】其可行性主要決定于小腸是否具有能吸收各類營養(yǎng)素的功能。臨床上有多種情況適用于經(jīng)腸營養(yǎng)。1.無法經(jīng)口進食、攝食不足或禁忌(1)無法經(jīng)口進食:因口腔、咽喉或食道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼或吞咽困難【3】。(2)經(jīng)口攝食不足:因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)需要量增加如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、癌癥、AIDS及化療或放療時而攝入量不足或相對不足5～7天時。此外,由于厭食癥、抑郁癥、惡心或嘔吐、蛋白質(zhì)--能量營養(yǎng)不良(Protein-energymalnutrition,PEM)導(dǎo)致食欲下降而攝食不足超過5天時。(3)經(jīng)口攝食禁忌:由于腦血管意外或腦部外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,知覺喪失以及吞咽反射喪失而不能吞咽者。2.胃腸道疾病【4,5】:經(jīng)腸營養(yǎng)用于多數(shù)原發(fā)性胃腸道疾病不但可以得到營養(yǎng)支持,對疾病有一定的治療作用。因為多數(shù)經(jīng)腸營養(yǎng)制劑營養(yǎng)素搭配齊全合理,易于消化,提供較短的或粘膜面較小的腸道即可吸收,應(yīng)用要素膳不需消化或稍經(jīng)消化(低聚糖與低聚肽)即可被直接吸收。此外經(jīng)腸營養(yǎng)制劑還有改變腸道菌群、無渣、無乳糖以及對腸道和胰腺外分泌刺激較輕等許多優(yōu)點。這些疾病有以下幾種:(1)胃腸道瘺:經(jīng)腸營養(yǎng)適用于所提供營養(yǎng)素不致從瘺孔中流出的病人。否則建議先采用TPN治療,病情好轉(zhuǎn)后再過渡至經(jīng)腸營養(yǎng)。既往慢性胃腸道瘺的死亡率較高約30～50%,其原因多由于瘺孔不閉合,電解質(zhì)大量丟失,膿毒癥性感染及長期攝食不足或漏出等導(dǎo)致的嚴(yán)重營養(yǎng)不良等,經(jīng)過營養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外營養(yǎng))后死亡率大大降低至5--10%,經(jīng)腸營養(yǎng)少渣,營養(yǎng)素齊全,易于吸收且對胃腸道分泌的刺激較小,能有效降低瘺孔的排出液,顯著降低死亡率,同時氮、鉀與鎂的平衡得到改善,體重得到維持,半數(shù)以上的瘺孔得到自動閉合(表1)【6】。

表1

要素膳對胃腸道瘺的療效統(tǒng)計

瘺例數(shù)自動閉合手術(shù)閉合慢性瘺死亡食道66

胃十二指腸2120

12胰膽管85121高位胃腸道127322小腸30233139結(jié)腸3528431合計(%)12189(74)11(9)21(17)15(12)

結(jié)腸營養(yǎng)對于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺及由遠(yuǎn)端(空腸)喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺最有效。高位的胃十二指腸瘺應(yīng)由空腸造口,直接由空腸給予要素膳使瘺孔腸道完全休息,利于瘺口愈合。對于近端有100cm以上功能良好的小腸的小腸瘺,可由胃內(nèi)喂養(yǎng)?？傊?必要時結(jié)腸營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用,瘺孔加以適當(dāng)?shù)淖o理,可顯著降低胃腸道瘺的發(fā)病率和死亡率。Randall(1984)建議采用TPN治療高位胃腸道瘺,而以結(jié)腸營養(yǎng)用于遠(yuǎn)端空腸、回腸于結(jié)腸瘺。(2)炎性腸道疾病:潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病在病情嚴(yán)重時應(yīng)采用PN讓腸道休息。待病情逐漸緩解,小腸功能適當(dāng)恢復(fù)且可以耐受要素膳時,可通過緩慢等滲的連續(xù)管飼提供所需熱量與蛋白質(zhì)。北京協(xié)和醫(yī)院調(diào)查42例炎性腸道疾病病人表明經(jīng)腸營養(yǎng)與PN療效相似,并有利于防止腸道粘膜萎縮,改善腸粘膜屏障功能以防止細(xì)菌移位。(3)短腸綜合征:由于腸扭轉(zhuǎn),腸系膜血管栓塞,克隆氏病等需要小腸部分或廣泛切除的病人,術(shù)后應(yīng)及時給予PN作營養(yǎng)支持,有時甚至需要長期PN,但在術(shù)后適當(dāng)階段采用或兼用經(jīng)腸營養(yǎng),更有利于腸道的代償性增生與適應(yīng)。由PN過渡到經(jīng)腸營養(yǎng)須根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)的程度,采用逐漸增量的方式給予經(jīng)腸營養(yǎng),直到可滿足營養(yǎng)素的需要量時,才停止PN營養(yǎng)。(4)胰腺疾病:對于急性胰腺炎的患者應(yīng)首選PN,而不使用經(jīng)腸營養(yǎng),但多數(shù)人主張在處理胰腺炎的并發(fā)癥而需開腹時,或病情不嚴(yán)重的胰腺炎病人在麻痹性腸梗阻消退后以及急性胰腺炎恢復(fù)期采用適當(dāng)?shù)目漳c喂養(yǎng)可以有效減退胰腺外分泌并補充營養(yǎng)素。(5)結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備:在進行結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備或進行結(jié)腸鏡檢查與放射性照相時,應(yīng)用無渣經(jīng)腸營養(yǎng)制劑可使腸道干凈,菌從改變及降低感染率,從而使手術(shù)危險性降低,檢查結(jié)果更準(zhǔn)確,術(shù)后護理方便。(6)患有吸收不良綜合征、小腸憩室炎,膽鹽性腹瀉及各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉如AIDS等應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕?jīng)腸營養(yǎng)有助于疾病的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的改善?！?】(7)對于神經(jīng)性厭食或胃輕癱的病人,勻漿化的經(jīng)腸營養(yǎng)制劑有利于短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的恢復(fù)及胃輕癱的改善。3.胃腸道外疾病(1)腫瘤化療/放療的輔助:所有腫瘤的化學(xué)性放療劑都能產(chǎn)生多種不良反應(yīng)(包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變或肝臟毒害等),導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入或利用不足而發(fā)生營養(yǎng)不良。如不配合積極的營養(yǎng)支持,勢必因嚴(yán)重的毒性反應(yīng)而中斷療程。適當(dāng)?shù)慕?jīng)腸營養(yǎng)有助于改善癥狀與增加免疫力,而使治療得到成功。其機理可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物,代替了正常膳食的蛋白質(zhì),可降低胰液與胰酶的分泌,對小腸粘膜有保護作用;同時受照射的小腸粘膜對氨基酸及低聚肽的吸收仍不減。(2)術(shù)前/術(shù)后營養(yǎng)支持:外科病人因原發(fā)疾病而長期攝食不足、高分解代謝狀態(tài)、胃腸功能衰竭或有額外的營養(yǎng)素丟失而處于中度或重度PEM者約占住院病人40%左右,所以需擇期手術(shù)的病人在術(shù)前經(jīng)2周經(jīng)腸營養(yǎng)支持,其代謝狀況得到改善,可以恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w重與肌肉組織,達到接近正常的血清白蛋白水平及補充體內(nèi)的能量儲備,以便降低術(shù)后的發(fā)病率與死亡率。在腹部大手術(shù)完畢后,放置一個空腸造口的喂養(yǎng)管,術(shù)后24小時,小腸蠕動及吸收功能逐漸恢復(fù),可以行經(jīng)腸營養(yǎng),有助于病人早日恢復(fù)。其他手術(shù)后需要補充營養(yǎng)時,如胃腸道允許,均可采用經(jīng)腸營養(yǎng)。(3)燒傷/創(chuàng)傷:在燒傷/創(chuàng)傷的急性期內(nèi),由于體內(nèi)激素環(huán)境的改變(分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素升高,均有抑制合成代謝激素的作用),在組織未修復(fù)或燒傷皮膚未完全蓋覆以前,有一段持續(xù)的高分解代謝期,導(dǎo)致體細(xì)胞群的消耗,通過糖原異生以提供能量基質(zhì)。在復(fù)蘇措施及必要的手術(shù)后,為彌補高分解代謝引起的體細(xì)胞群損失、提供足夠的熱量與蛋白質(zhì)以滿足代謝需要以及預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生而采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要。其中以經(jīng)腸營養(yǎng)最為適合,也可將PN與經(jīng)腸營養(yǎng)結(jié)合使用。(4)心血管疾病:當(dāng)心臟病惡病質(zhì)時,如經(jīng)口攝入熱量不足1000千卡/天,應(yīng)以經(jīng)腸營養(yǎng)補充。以維持代謝需要。(5)肝功能衰竭:采用特殊的肝功能衰竭用膳,(Hepatic-Aid等,表2),除能糾正血漿氨基酸譜的紊亂及補充蛋白質(zhì)營養(yǎng)外,尚具有以下優(yōu)點:在有足夠熱量供應(yīng)時,BCAA可促進肌肉蛋白的合成,推動AAA進入肌肉用于合成蛋白質(zhì);在熱量供應(yīng)不足時,BCAA在周圍組織較正常情況提供更多的能量;在血腦屏障出,血漿BCAA升高可抑制AAA進入腦組織;BCAA可降低內(nèi)源氨的形成;及BCAA可增加肝蛋白的合成,有助于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。(6)腎功能衰竭:采用特殊的腎功能衰竭用膳,(Amin_Aid,表3),氮源為8種必需氨基酸和組氨酸可減輕氮質(zhì)血癥又有助于合成體蛋白。(7)腸外營養(yǎng)的補充或過渡:周圍靜脈營養(yǎng)時,由于營養(yǎng)液體積與濃度的限制,營養(yǎng)素的供應(yīng)常感不足,應(yīng)采用經(jīng)腸營養(yǎng)作為補充。長期TPN,由于胃腸道結(jié)構(gòu)與功能衰減,可采用逐漸增量的經(jīng)腸營養(yǎng)作為過渡到經(jīng)口進食。(8)先天性氨基酸代謝缺陷病:根據(jù)某種氨基酸代謝中缺乏某一種酶而引起的遺傳性疾病,可給予缺乏這種氨基酸的經(jīng)腸營養(yǎng)膳食,而減少疾病對機體的損害。如苯丙酮酸尿癥?？傊?臨床上多種情況可采用經(jīng)腸營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持,但由于各個患者的病情、器官功能與營養(yǎng)素的缺乏狀態(tài)不一,應(yīng)根據(jù)具體病情調(diào)整經(jīng)腸營養(yǎng)的量和內(nèi)容。【8】表2

Hepatic--Aid的組成(g-4200kJ-1）蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪滲透濃度(mOsm.kg-1）25.9*(14種氨基酸)175.1(蔗糖、麥芽糊精)22.0(豆油、磷脂)900***BCAA=35.7%,

BCAA

14

苯丙+蛋

1**每ml提供1kcal的數(shù)值,正常稀釋為36.6%

表3

Amin--Aid的組成(g-4200kJ-1）蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪滲透濃度(mOsm.kg-1）9.9*(9種氨基酸)186.9(蔗糖、麥芽糊精)23.6(豆油、磷脂)850***8種必需氨基酸+組氨酸**每ml提供1kcal的數(shù)值,正常稀釋為36.6%經(jīng)腸營養(yǎng)不宜應(yīng)用或慎用于以下情況:1.小腸廣泛切除后應(yīng)先采用PN4～6周后,再逐步增量經(jīng)腸營養(yǎng)制劑,以加速小腸的適應(yīng)。2.空腸瘺的病人不論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難,由于缺乏足夠的小