案例分析食物中毒事件調(diào)查

案例討論廣州市一起腸炎沙門氏菌引起的食物中毒事件調(diào)查廣州市一起腸炎沙門氏菌引起的食物中毒事件調(diào)查學(xué)習(xí)目的掌握?暴發(fā)的調(diào)查步驟?繪制流行曲線，解釋和描述流行曲線的作用?計算并比較針對每種食物的罹患率，找出可疑食物?分析性流行病學(xué)的方法背景X公司7名工人陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉、市CDC接

腹痛等癥狀FDA報告21時

14時7月15日7月16日10時22時X公司再有市、區(qū)CDC

21名工人出調(diào)查組赴

現(xiàn)類似癥狀現(xiàn)場調(diào)查電話接報后，應(yīng)該開展哪些工作？?核實情況?報告?組成流調(diào)組?準備相應(yīng)的應(yīng)急物質(zhì)和藥品暴發(fā)調(diào)查的步驟？?準備工作?證實暴發(fā)存在?核實診斷?制定病例定義、病例搜索、個案調(diào)查

?描述三間分布特征?建立假設(shè)?驗證假設(shè)?重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)

?盡可能早地實施控制措施

?信息反饋?繼續(xù)監(jiān)測以便監(jiān)控趨勢和評價預(yù)防控制措施你是否認為應(yīng)立即采樣？為什么？該采集哪些樣本/標本？?應(yīng)立即采樣（實驗室證據(jù)很重要）–盡可能用藥前采樣–采不到留樣食物，對可疑加工環(huán)節(jié)采樣，結(jié)合分子溯源技術(shù)，一定程度上還是可以針對污染環(huán)節(jié)開展溯源?樣本/標本采集范圍–樣本：留樣食物，可疑食品的剩余部分、半成品和原料，加工用具、餐飲具、抹布、操作人員雙手等接觸食品物品的涂抹樣，環(huán)境樣本–病例標本：腹瀉物、嘔吐物、血液等–從業(yè)人員糞便、肛拭、咽拭、瘡癤膿液等原則：盡早采樣不同致病因子有不同的保存要求，熟悉常見食源性致病菌/病毒的臨床特點，與實驗室保持溝通交流學(xué)習(xí)根據(jù)提供信息，設(shè)計描述臨床癥狀一覽表?病例43例，其中43例出現(xiàn)腹瀉癥狀，38例

出現(xiàn)頭痛和腹痛，22例出現(xiàn)惡心，20例出

現(xiàn)發(fā)熱，11例出現(xiàn)嘔吐。43名病例臨床特征癥狀/體征發(fā)病數(shù)百分比（%）腹瀉43100頭痛3888腹痛3888惡心2251發(fā)熱2047嘔吐1126對部分病例和值班醫(yī)生訪談如何進行病例定

義？可分幾級？?病例定義基本框架流行病學(xué)標準（時間+地點+人物等）+疾病識別指標（癥狀、體征、實驗室結(jié)果等）。?目的統(tǒng)一標準（納入和排除標準），用于搜索病例并核實人數(shù)?病例定義制定的參考原則1、采用某些可以包含大多數(shù)或所有病例的特征；

2、使用在某些病例中所見的更加特異的臨床特征；

3、避免大多數(shù)疾病可出現(xiàn)的常見、非特異的癥狀；4、最好用簡單、容易應(yīng)用和客觀的方法，易于判斷，以便得到公眾配合；5、病例定義要適度（結(jié)合靈敏度和特異度），或者分層次確定病例定義；6、確定病例定義要靈活，隨著調(diào)查深入適時修改病例定義（初期病例定義，最終病例定義）；7、盡可能以客觀指標為主，提高科學(xué)性（注意排除心因性）。對部分病例和值班醫(yī)生訪談如何進行病例定義？可分幾級？?病例類別疑似病例、可能病例、確診病例疑似病例→通常指有多數(shù)病例具有的非特異性癥狀和體征；可能病例→通常指有特異性的癥狀和體征，或

疑似病例的臨床輔助檢查結(jié)果陽性，或疑似病

例采用特異性藥物治療有效；確診病例→通常指符合疑似病例或可能病例定義，且具有致病因子檢驗陽性結(jié)果。對部分病例和值班醫(yī)生訪談如何進行病例定義？可分幾級？?本案例的病例定義：–2011年7月13日至17日–公司員工和食堂員工–出現(xiàn)腹瀉（排便≥3次/24h，且伴有性狀改變），伴腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀之一者本案例如何進行病例搜索已知暴露人群病例均參加一次對聚餐人員全部調(diào)查聚餐局限某特定人群學(xué)校、工廠查閱缺課、缺勤、醫(yī)務(wù)室就診登記問卷全部調(diào)查社區(qū)病例某縣傷寒暴發(fā)醫(yī)療機構(gòu):查閱記錄訪談醫(yī)生詢問病例病例跨地區(qū)分布商業(yè)化食品媒體公告三鹿奶粉事件病原體獨特亞型、生化或PFGE本案例如何進行病例搜索?查閱醫(yī)院就診病歷?公司醫(yī)務(wù)室日志?員工缺勤登記表?詢問病例是否知道其它相似的病例根據(jù)提供的數(shù)據(jù)庫，繪制發(fā)病流行曲線圖恰當選擇流行病學(xué)曲線X軸的

時間間隔1614致病因子已知間隔<1/2平均潛伏期病例數(shù)多時，間隔12108報告病例數(shù)（可短些（1/3-1/8平6例）均潛伏期）4致病因子未知2采用不同間隔繪制

曲線，選擇最佳者0發(fā)病時間2014‐7‐142014‐7‐152014‐7‐16請參考上述發(fā)病流行曲線圖，根據(jù)已提供的信息，并推算暴露時間首例：7月15日14:15末例：7月16日13:00中位數(shù)：7月16日2:00供餐時間：午餐（12時）1614報告病例1210數(shù)（86例）42發(fā)病時間晚餐（18時）

夜餐（23時）

夜宵（次日4時）02014‐7‐142014‐7‐152014‐7‐16請參考上述發(fā)病流行曲線圖，根據(jù)

已提供的信息，并推算暴露時間。?病原不明推薦的方法從中位病例發(fā)病時間向前回推首末病例發(fā)病時間間隔，所落時間點所

在餐次，并保留前后兩個餐次，即為本次事件的可疑餐次范圍首末病例間隔（23小時）案例中，暴發(fā)事件時間分布流行曲線提示屬于點源暴發(fā)1614模式，首末病例間隔23h，發(fā)報12告10病中位數(shù)起病時間是7月16日病例86凌晨2:00，以該時間點前推數(shù)（23h，可能暴露時間點為7月例）415日3:00，以此為基準前后20各推算1餐次，即14日晚餐和15日夜宵均是可疑暴露餐次?？梢杀┞恫痛瓮聿鸵瓜l(fā)病時間2014‐7‐142014‐7‐152014‐7‐16你還想了解該公司那些基本情況？?在職員工1253人(男916人，女337人)–日班878人（7時～18時）–夜班375人（19時～次日6時）?5個車間(木制品、涂裝、裝飾板、地板、機修）、1個后勤部門?1個食堂（廚房員工12人）?生活用水：廣州自來水公司提供?飲水：電熱水器提供下表提供的數(shù)據(jù)，你可以得到什么信息？項目發(fā)病數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率（%）OR95%CI夜班4337511.47＊∞白班08780.00普通員工4237011.350.510.05～25.82班長1520.00男3431510.790.690.29～1.64女96015.00下表提供的數(shù)據(jù)，你可以得到什么信息？部門/車間發(fā)病數(shù)夜班人數(shù)夜班罹患率（%）OR95%CI木制品車間1913913.679.34涂裝車間2317613.078.87其他部門1601.67Ref—你如何縮小胃腸炎疾病爆發(fā)的可疑致病因子的范圍？?主要的癥狀和體征?潛伏期?癥狀的持續(xù)時間?可疑食物?糞便、血液、嘔吐物等的實驗室檢查實驗室檢測沙門氏菌陽性（腸型）標本類型份數(shù)陽性份數(shù)陽性率（%）廚工肛拭120016日留樣食品600自來水200雞蛋殼拭子600蔥花拭子200食堂用具500加工間環(huán)境800膳食及飲用水調(diào)查?飲用水–生活用水：廣州市自來水公司供給

–飲水：電熱開水器提供、桶裝水

–生水：未飲用提示：經(jīng)水傳播的可能性小?就餐–主要在食堂和自家–日班：午餐、晚餐–夜班：晚餐、夜餐和夜宵提示：經(jīng)食物傳播的可能性大在飯?zhí)脧氖率称分谱魅藛T的調(diào)查中，應(yīng)重點了解哪些方面的情況？?確定該餐廳在關(guān)注的時期內(nèi)所供應(yīng)的食品種類（食譜）；?明確爆發(fā)期間，廚房工作人員或他們的家人是否有發(fā)病者；?了解該餐廳的洗手設(shè)施和食品制作人員日常的衛(wèi)生行為；

?采集所有從業(yè)人員的糞便標本；?觀察或重現(xiàn)認為污染的食物被準備的那段時間內(nèi)制作間

的食品加工和處理程序，試圖發(fā)現(xiàn)在所關(guān)注時期內(nèi)發(fā)生

的任何異?；蚺c日常操作不一致情況；?了解食品制作者在所關(guān)注時期內(nèi)的工作計劃安排，確認此期間內(nèi)食品制作者每天各自的主要工作；?收集在所關(guān)注時期內(nèi)所提供的食品種類，并確認其成分和原料來源。在完成三間分布的分析后，請?zhí)岢瞿愕募僭O(shè)及依據(jù)?假設(shè)：?該事件疑似由沙門氏菌污染7月14夜餐或7月15日宵夜某種食物引起的食物中毒事件?依據(jù)：–有共同飲食暴露史：發(fā)病時間比較集中，首末病例發(fā)病時間隔在23小時左右，流行曲線表現(xiàn)為一個高峰，疑為一過性暴露所致。–實驗室快速PCR檢測結(jié)果提示沙門氏菌感染。–有相似臨床特征：主要癥狀為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、頭痛，符合沙門氏菌食物中毒的臨床特征；驗證假設(shè)有哪些方法，該案例中，你將如何驗證假設(shè)？?流行病學(xué)病因驗證病例對照研究和回顧性隊列研究?實驗室證據(jù)通過對病例生物樣本（血、咽拭子、痰、大便、尿、腦脊液、尸解組織等）和可疑食物檢

測進行驗證。?干預(yù)措施效果評價如果能明確污染環(huán)節(jié)，還可以通過改進工藝

并觀察日后同類型暴發(fā)是否發(fā)生來進行驗證該案例中，如何選擇病例和對照？?病例選擇–特異度高的病例，如確診病例（有實驗室證據(jù)支

持）或可能病例（客觀體征明顯或有特異性臨床癥

狀），一般不建議選擇疑似病例。?對照–不患所研究的疾病，但有暴露于研究因素的可能（該案例中，病例和對照均在食堂就餐）。–與病例組可比性（該案例中，理想的是對照組與

病例組在飲食習(xí)慣（年齡、性別比例一致）上相同，

但事實上做不到）。?總之，對照除沒有發(fā)病外，其它應(yīng)與病例一致。該案例中，如何選擇病例和對照？?病例組–罹患率較高的兩個車間所有病例?剔除食譜回憶不清者?對照組–病例所在的兩個車間

–未發(fā)病夜班員工?病例組：具有詳細食譜資料的34例病例?對照組：隨機抽取的41名不發(fā)病的夜班員工根據(jù)提供的資料，按病例與對照進食情況制作成表格

并計算食用不同餐次的OR及95%CI，請解讀這些數(shù)據(jù)暴露餐次病例（N=34）對照（N=41)POR95%CI14日晚餐吃2732未吃79>0.051.10.35～3.514日夜餐吃3033未吃48>0.051.80.50～6.615日早餐吃3419未吃022<0.001∞10～∞根據(jù)提供的資料，按病例與對照是否食用月15日夜宵情況制作成表格并計算食用不同食物的OR及95%CI，請解讀這些數(shù)據(jù)暴露餐次病例（N=34）對照（N=41)POR95%CI雞蛋炒米粉吃3418未吃023白粥吃2217未吃1224根據(jù)提供的資料，按病例與對照是否食用7月15日夜宵情況制作成表格并計算食用不同食物的OR及95%CI，請解讀這些數(shù)據(jù)雞蛋炒米粉白粥病例對照POR95%CI++2216<0.001∞7.8～∞+-122<0.001＊∞19～∞-+01———--022Ref——備注.＊Fisher根據(jù)提供的資料，按病例與對照是否食用7月15日夜宵情況

制作成表格并計算食用不同食物的OR及95%CI，請解讀這些

數(shù)據(jù)?在進行可疑餐次和可疑食品判斷時，最常采用方法的是根據(jù)OR及其可信區(qū)間進行判斷。?OR即比值比，即病例組接觸某因素的比值，與對照組接觸某因素比值的比值?OR的含義為接觸某因素導(dǎo)致發(fā)病的風(fēng)險是不接觸該因素的倍數(shù)。按照α=0.05標準，?OR值大于1，且其95%可信區(qū)間不包含1，其為發(fā)病的危險因素；?OR值小于1，且其95%可信區(qū)間不包含1，其為發(fā)病的保護因素。根據(jù)提供的資料，按病例與對照是否食用7月15日夜宵情況

制作成表格并計算食用不同食物的OR及95%CI，請解讀這些

數(shù)據(jù)?可信區(qū)間下限或上限接近時，進行統(tǒng)計學(xué)判斷時要小心，出現(xiàn)此種情況可能為樣本量過小。

另外樣本量過小，也可導(dǎo)致可信區(qū)間過寬。?OR值某因素與結(jié)局之間關(guān)聯(lián)的數(shù)量關(guān)系，即二者符合統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，該因素是否真正是結(jié)局的

影響因素，還要參考其他判定準則進行判斷，

以及要考慮混雜因素的影響。下一步你還要開展哪些調(diào)查？?衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，可疑食物制作過程。清水沖綜合以上資料，如何為該起暴發(fā)下一個結(jié)論？依據(jù)是什么？?流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、病例臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)