骨科?？谱o理查房

骨科專科護理查房第一篇：骨科?？谱o理查房骨科專科護理查房你好，我是你的責(zé)任護士程偉，今天我要對你的病情進行一次護理查房。查房的目的是為了督促我們更好的掌握病人的病情變化，提高我們的護理質(zhì)量。請你別緊張，查房過程中可能需要您的配合，好嗎？謝謝！隨著現(xiàn)代交通工具的普及及高層建筑的增加，脊柱損傷病人也日益增多。今天我們結(jié)合28床病人進行一次胸椎骨折病人圍手術(shù)期護理查房。匯報病史：患者：杜士宏，男，60歲。因“外傷致腰部疼痛，活動受限不能站立3小時”急診入院。查X線及CT提示：T12椎體前緣輕度壓縮性骨折，L4，5內(nèi)固定在位。為求進一步治療于1.7入住我科?；颊呒韧w健，無慢性疾病史。7月前曾行腰椎間盤突出手術(shù)治療。入院查體;T:36度P:86次/分R:20次/分BP:100/70mmhg神志清楚，雙下肢活動及感覺正常，未大小便失禁，雙小腿前側(cè)局部壓痛陽性。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢。T12旁壓痛陽性，直腿抬高試驗陰性，各深淺反射均正常，病理反射未引出。醫(yī)囑予以一級護理，平臥板床，流質(zhì)飲食，脫水消腫，護胃等對癥支持治療。完善各項相關(guān)檢查術(shù)前準(zhǔn)備，于1.8上午在連硬外麻醉下行“T12椎體壓縮性骨折切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)+植骨術(shù)”，術(shù)后安返病房。神清，敷料無滲出，切口內(nèi)置引流管通暢48小時后拔除。醫(yī)囑予以一級護理，平臥板床，補液脫水消腫，護胃，預(yù)防感染等對癥支持治療。輔助檢查:心電圖：66次/分，竇性心律.實驗室檢查無特殊異常?；颊咦o理查體～～概述：脊柱具有支持，保護脊髓和緩沖震蕩的作用。按Dannis分類：脊柱分為前中后3柱，前柱包括椎體，椎間盤前2/3和前縱韌帶。中柱包括椎體，椎間盤的后1/3和后縱韌帶，后柱包括椎體間小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊，橫突，棘突及其間的韌帶。脊柱骨折是指脊椎骨的連續(xù)性中斷，常表現(xiàn)為椎體的壓縮，是較為常見的骨折之一，占全身骨折的5%-6%,可見于各年齡段，青壯年多見。脊柱骨折常見于外傷，尤其是暴力因素所影響。按作用力的方向分為3種：1).屈曲性損傷；2）.垂直壓縮性損傷；3）.過伸性損傷。骨折以胸腰段最為常見。穩(wěn)定型：一般壓縮小于1/4-1/3，無移位，無神經(jīng)受壓癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療后自行愈合。不穩(wěn)定型：壓縮或移位程度大，或合并脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀，需椎管減壓及椎體復(fù)位固定。單純損傷：可造成脊柱穩(wěn)定性破壞，引起胸腰痛。經(jīng)積極治療，一般預(yù)后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折會造成脊髓損傷。合并脊髓受壓或神經(jīng)根損傷，視神經(jīng)功能恢復(fù)情況決定預(yù)后。護理診斷：1.疼痛定義：是伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的主觀感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應(yīng)。術(shù)前：與創(chuàng)傷性骨折損傷有關(guān)。術(shù)后：與手術(shù)中的組織損傷有關(guān)。目標(biāo)：疼痛減輕，得以控制。護理措施：術(shù)前：1）平托法搬運病人，將患者置于板床，取平臥位，定時以軸線翻身，胸背部后方墊一軟枕；2）心理干預(yù)，耐心傾聽主訴。家屬配合與其多交心，分散注意力，緩解疼痛感，及時與患者溝通，指導(dǎo)其進行全身放松；3）護理操作動作輕柔，減少不必要的搬動。術(shù)后：1）詢問病人疼痛情況，耐心傾聽患者主訴，對疼痛進行正確的評估；2）糾正患者錯誤的疼痛觀念；3）進行物理治療，心理暗示，在疼痛因子刺激作用于機體前，提前給予藥物進行干預(yù)4）觀察患者睡眠情況。2.焦慮與恐懼定義：個體由于某種危險刺激所引起的懼怕感。術(shù)前：1）與骨折損傷活動受限有關(guān)；2）與陌生環(huán)境有關(guān)。術(shù)后：1）與擔(dān)心手術(shù)和術(shù)后愈合效果不理想有關(guān)；2）與術(shù)后體溫變化有關(guān)。目標(biāo)：情緒平穩(wěn)，積極主動配合治療，術(shù)后體溫趨于平穩(wěn)，睡眠良好。護理措施：術(shù)前：1）介紹病房環(huán)境，責(zé)任醫(yī)生，責(zé)任護士；2）創(chuàng)造良好的病房環(huán)境；3）介紹疾病相關(guān)知識，做好健康宣教，圍手術(shù)期護理，護理操作動作輕柔；4）介紹主刀醫(yī)生，介紹成功病例；5）協(xié)助患者練習(xí)床上排便，以便于消除因排便習(xí)慣改變而造成的心理上的焦慮。術(shù)后：1)病房內(nèi)做好各項術(shù)后準(zhǔn)備，接待病人返回病房；2)觀察麻醉反應(yīng)，觀察患者血壓是否偏低，呼吸是否平穩(wěn)，有無惡心嘔吐疼痛等癥狀；3)術(shù)后疼痛減輕后，指導(dǎo)其患肢功能鍛煉，樹立并加強恢復(fù)信心；4）觀察體溫變化。3.軀體移動障礙個體不能獨立完成軀體的移動活動術(shù)前：與創(chuàng)傷后肌肉組織損傷，活動受限有關(guān)。術(shù)后：長期臥床有關(guān)。目標(biāo)：病人在護士的協(xié)助下完成簡單生活需要。護理措施：1）正確搬運病人，床上進行軸線翻身，觀察皮膚受壓情況；2)做好各項基礎(chǔ)護理，生活護理。4.有腹脹便秘的可能術(shù)前：與骨折后血腫刺激腹膜后神經(jīng)引起腸蠕動減慢有關(guān)，術(shù)后：長期臥床，排便習(xí)慣及方式改變有關(guān)。護理措施：1）告知臥床休息的必要性，早期禁止下床活動，以免加重腹脹感；2）流質(zhì)飲食，清淡食物，食用水果蔬菜，多飲水，每日早餐可飲淡鹽水一杯，防止便秘；3）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，床上活動四肢，練習(xí)提肛運動；4）密切觀察患者排氣排便情況，有無腹脹主訴，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑；5.知識缺乏個體缺乏特定的信息和技能，出現(xiàn)心理，認(rèn)知能力受損的狀態(tài)。術(shù)前:缺乏疾病相關(guān)知識。術(shù)后：術(shù)后功能鍛煉知識有關(guān)。目標(biāo)：使患者對疾病有一定的認(rèn)識，能夠積極主動進行功能鍛煉。護理措施：術(shù)前：1）介紹疾病相關(guān)知識；2）正確進行飲食指導(dǎo)3)床上足部背伸運動，股四頭肌靜力收縮運動，每日多次，不感疲勞為宜。術(shù)后：1）根據(jù)是否腹脹，排便情況而定。由清淡流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食，普食。2）鍛煉：六小時疼痛緩解后開始踝關(guān)節(jié)背伸運動鍛煉，股四頭肌鍛煉。以促進血液循環(huán)，增加腿部肌肉力量為下床做好準(zhǔn)備。練習(xí)直推抬高運動，防止神經(jīng)根粘連。告知腰背肌鍛煉的重要性，可以重塑脊柱的穩(wěn)定性。所以引流管拔出后一周可做挺腰運動，一月后可做腰背肌五點式鍛煉。術(shù)后一般2-3月可帶腰圍下地行走。3）告知適當(dāng)?shù)腻憻捒杀苊饧∪饨M織萎縮，預(yù)防組織粘連和關(guān)節(jié)僵硬。改善血液循環(huán)，利于消腫，促進骨折愈合?；謴?fù)功能。原則：不感疲勞為宜，由少到多，循序漸進。量力而行。潛在并發(fā)癥：1)有肢體感覺，運動及括約肌功能障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷刺激脊髓，出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反應(yīng)壓迫神經(jīng)有關(guān)。護理措施：血腫一般在術(shù)后24小時行成，術(shù)后48小時血腫達到高峰，所以術(shù)后應(yīng)觀察四肢感覺運動，和兩便情況，觀察引流管的顏色量，性狀。出現(xiàn)四肢麻木，肌力減弱時應(yīng)及時報告醫(yī)生，進行脫水，營養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時配合探查及血腫清除術(shù)準(zhǔn)備。2)有椎間隙感染的可能：與手術(shù)麻醉有關(guān)護理措施：術(shù)后觀察患者體溫變化，有無寒戰(zhàn)，高熱，神經(jīng)根刺激，腰背部劇烈疼痛感，食欲不振時應(yīng)警惕椎間隙感染可能。及時通知醫(yī)生進行處理。3)長期臥床并發(fā)癥：壓瘡，肺部感染，切口感染，下肢靜脈血栓等。護理措施：多飲水，大于2000ml/天。間歇式解除壓力，軸線翻身。術(shù)前指導(dǎo)患者進行擴胸運動，深呼吸鍛煉。做好基礎(chǔ)護理，生活護理。密切觀察患者體溫變化，切口有無紅腫熱痛情況。遵醫(yī)囑合理運用抗生素；警惕DVT的發(fā)生：靜脈穿刺避免下肢穿刺，正確指導(dǎo)床上活動四肢。觀察肢體有無腫痛劇烈，淺靜脈怒張情況。及時巡視病房，觀察患者有無呼吸困難胸悶等情況。出現(xiàn)異常及時處理。患者術(shù)后第13天，無疼痛主訴。體溫正常，切口情況良好，食欲正常，兩便通暢。功能鍛煉持續(xù)進行中。出院宣教：1）加強營養(yǎng)，多食肝腎、含鈣高的食物，如動物的肝腎、骨頭湯、魚、牛奶及豆制品。2）預(yù)防感染：患肢局部脹痛，局部組織的紅、腫、熱痛要及時的就診。3）繼續(xù)加強功能鍛煉，要循序漸進，不要過早的負(fù)重,不要連續(xù)使用腰圍3個月以上，以免照成肌肉廢用性萎縮。3-6個月以內(nèi)避免劇烈運動，不可彎腰拾物,正確搬運重物，盡可能避免久坐。4）病人及家屬了解出院后定期隨訪的意義，按時復(fù)診，出院后1、2、3、6個月來院復(fù)查，如有異常及時的就診。（骨科程偉）第二篇：骨科護理查房骨科護理查房時間：2011年9月地點：骨二醫(yī)生辦公室主持人：曹紅主講人：白云參加人員：骨二全體護士護理評估一、病人一般資料姓名：雷松床號：2床性別：男年齡：15歲民族：漢住院號：1154793入院時間：2011年7月11日入院方式：慢診扶拐入病房主訴：左脛骨上端疼痛1+月，伴出現(xiàn)包塊2+周現(xiàn)病史：患者3+月前無明顯誘因，出現(xiàn)左小腿上段疼痛，疼痛呈夜間性刺痛，可耐受活動后加重，休息時可減輕，天氣變化不受影響，無頭暈、頭痛、胸悶、氣候、無咳嗽、咳痰、腹脹、腹瀉大小便正常，精神飲食睡眠可，于2011年7月11日就診我院，診斷：左脛骨上段骨肉瘤，住院于7月19日開始化療（阿霉素21/7順鉑、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9異環(huán)磷酰胺）。入院診斷：左脛骨上段骨肉瘤二、生活狀態(tài)1、飲食狀態(tài)：正常2、睡眠狀態(tài)：正常3、排污狀態(tài)：正常4、自理能力：半自理三、體格檢查1、生命體征：T36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg2、意識：清醒3、皮膚粘膜：正常4、骨科檢查：脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突區(qū)無叩痛及壓痛，雙上肢及右下肢感覺正常，活動自如，左小腿上段外側(cè)可見明顯腫脹，避部未明顯發(fā)紅及靜脈曲張，皮溫稍高，可捫及一邊界不清腫塊，環(huán)徑約32.5cm，髕骨7cm，質(zhì)硬，局部壓痛及叩擊痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動在15度到90度不受限，踝關(guān)節(jié)活動自如，肢端血運感覺及活動正常，各生理反射存在病理反射未引出。5、輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)正側(cè)們X線：左脛骨近側(cè)干骺端病變考慮骨肉瘤。6、主要檢查及檢查項目指示（1）胸片正側(cè)位未見明顯異常（2）心電圖：竇性心律：73次/分（3）血常規(guī)：白細胞計數(shù)：6.64C/L(3.51—9.87)血紅蛋白130.00kg/1(132.00—179.00)紅細胞壓積38.90﹪(36.00—49.00)尿常規(guī)：正常凝血常規(guī)：活化部分凝血酶時間39.40sec（28.00—44.00）血生化：總蛋白：76.20g/L(60.00—80.00)白蛋白：43.0g/L(35.00—55.00)球蛋白：31.90g/L(20.00—35.00)丙肝：陰性乙肝：兩對半無異常四、護理診斷與護理計劃措施1、焦慮—與擔(dān)心化療過程是否順利，患肢疼痛與化療效果與自我形象的改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮癥狀減輕護理措施：（1）耐心傾聽病人訴說，理解同情病人感受，與病人一起分析焦慮原因與不適，盡可能消除引起焦慮的因素。化療后?？墒诡^發(fā)脫落甚至全禿，化療前告訴病人，脫發(fā)是暫時的，可以恢復(fù)，脫發(fā)前讓病人準(zhǔn)備假發(fā)，頭巾前告訴病人，脫發(fā)是暫時的，可以恢復(fù)，脫發(fā)前讓病人準(zhǔn)備假發(fā)，頭巾或帽子，并且避免過分洗發(fā)用力梳頭，鼓勵病人接受現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）對患者所提出的問題，耐心解釋，指導(dǎo)患者松馳療法（如看書、聽音樂）告知化療及疾病相關(guān)知識，提高對疾病的認(rèn)識。（3）建立良好的護理關(guān)系，給病人良好的幫助與照顧。（4）爭取病人家屬及朋友的支持。2、疼痛—與痛情有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解護理措施：（1）觀察并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時間發(fā)作規(guī)律伴隨癥狀及誘發(fā)因素。（2）保持病房環(huán)境安靜，減少不良刺激，幫助患者取舒適的體位，分散注意力，減輕焦慮的情緒。3、營養(yǎng)失調(diào)—食物攝入不足，化療藥毒性作用不，病人常有食欲減退、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響進食。預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)得到保證護理措施：（1）根據(jù)病人機體所需，設(shè)計合理飲食。（2）指導(dǎo)病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化（如豆類、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等）飲食，細嚼慢咽，防止進食過量、過多、過快，避免進食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。4、有感染的危險—與身體抵抗低下、營養(yǎng)不良有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生護理措施：(1)嚴(yán)密觀察患肢局部有無出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)。（2）體溫有無持續(xù)升高，如體溫高于37.5℃，配合醫(yī)生查明發(fā)熱原因，觀察熱型的變化有針對性的給予治療（物理降溫、溫水浴、酒精擦?。?、有廢用綜合征的危險—患者活動能力下降，長期臥床，關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮，活動下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無廢用綜合征的發(fā)生護理措施：（1）多與病人溝通幫助樹立戰(zhàn)勝疾病，爭取最大程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心，指導(dǎo)患者做股四頭肌，靜功能鍛煉及腳背背伸功能鍛煉，每天200次以上。（2）向病人及家屬講解廢用綜合征的不良后果，使之積極配合功能鍛煉。（3）做好個人清潔衛(wèi)生，經(jīng)常翻身，并檢查皮膚情況，以防壓瘡的發(fā)生。（廢用綜合征：個體因醫(yī)囑不可避免肌肉、骨骼活動受限，而導(dǎo)致身體系統(tǒng)退化的危險狀態(tài)）6、潛在并發(fā)癥—肺部感染泌尿系感染，骨骼抑制，與長期臥床化療有關(guān)。預(yù)防目標(biāo)：無潛在關(guān)發(fā)癥發(fā)生護理目標(biāo)：（1）預(yù)防肺部感染：教會病人并鼓勵病人呼吸，有效咳嗽，注意保暖預(yù)防感冒。減少探視，預(yù)防交叉感染，外出需戴口罩。（2）預(yù)防泌尿系感染，指導(dǎo)多次飲水，每日在2000毫升以上。（3）預(yù)防骨髓抑制，化療后每兩天檢查一次血常規(guī)，即可達到一目的（骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體活性下降），化療和放療以及其抗腫瘤的治療方法，都是針對快速分裂垢細胞，因此，常常導(dǎo)致正常骨髓細胞抑制。大量的阿霉素：副作用是心肌損害，特別是在化療后期，所以滴注阿霉素時：（1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化；（2）除給激素和能量合劑保護心肌外，注意觀察有無胸悶、心悸并監(jiān)測心電圖；（3）在給低流量吸氧，保護心肌；（4）心電圖檢查，如有變化應(yīng)及時停藥。大劑量順鉑時，加大補液量，同時用甘露醇或速尿及小劑量激素：（1）嚴(yán)密觀察病人尿的性質(zhì)，測量尿的PH值，監(jiān)測血中肌酐及尿素養(yǎng)氮；（2）鼓勵病人多飲水，每天入量保持在500ml以上。（3）監(jiān)測24小時出入量，及時調(diào)整入量及電解質(zhì)酸堿平衡。大劑量甲氨喋呤（1）促進體內(nèi)甲氨喋呤盡快排出，鼓勵病人多飲水，使尿液保持在每日3000ml以上，監(jiān)測尿PH值，PH值大于6.5，堿化尿液，口服或靜脈輸入碳酸氫鈉。（2）滴注甲氨喋呤后，6小時開始解救治療，甲酰四氫葉酸鈣9-15mg，間6小時后再給予同等劑量共12次。（3）化療后病人的口腔粘膜發(fā)生變化，唾液分泌減少。預(yù)防口受腔潰瘍（甲酰四氫葉酸鈣100ml+生理鹽水250ml配成漱口液漱口）。異環(huán)磷酰胺（1）2500ml以上/日（2）在注射前及后0、4、8小時分加緊給予美司鈉（100-600mg）解救（3）肝、腎功能不佳或只有一個腎臟的病人應(yīng)慎用或禁用。（4）水化利第三篇：骨科護理查房四月份護理查房時間：2012-04-30地點：303示教室參加人員：徐薇許春鳳汪凌謝瑤陳敏黃宜秀邢娟徐邈蔡亞萍張描描王艷丁梅靜主講內(nèi)容：腰椎管狹窄主講人：徐邈徐邈：一、病人情況：1.現(xiàn)病史：李有順，男性，71歲，診斷：腰椎滑脫癥（L3、4）、腰椎管狹窄、腰骶椎間盤變性、頸椎間盤突出癥、重度骨質(zhì)疏松癥，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院時T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，回室時神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，術(shù)區(qū)敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，臥氣墊床。術(shù)后予抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)治療。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化驗示：白細胞：10，血紅蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活動。2.既往史：既往有高血壓史，服藥控制佳。否認(rèn)“神可，無大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否認(rèn)有“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。3.個人史：生于原籍，無長期異地旅居史，無冶游史，否認(rèn)有“血吸蟲病”疫水接觸史，無煙、酒等不良生活嗜好。4.婚姻史;適齡結(jié)婚，子女體健。5.家族史：否認(rèn)家族性遺傳病傳染病病史6.五方面：飲食：以米面為主，食欲一般。睡眠：04-24日起每晚服用舒樂安定入睡排泄：大便正常，小便術(shù)后留置尿管，04-30拔除自理能力和保?。号P床休息，生活需他人協(xié)助，對自身疾病認(rèn)識不足嗜好：不吸煙，不嗜酒7.心理社會精神狀態(tài)：神志清楚對疾病認(rèn)識：病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識心理狀態(tài)：恐懼性格與交往能力：性格一般家庭狀態(tài)：家庭成員關(guān)系和睦經(jīng)濟負(fù)擔(dān)：無8.體格檢查：神志清楚，查體合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，皮溫正常，無肝掌、蜘蛛痣，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無畸形，無腫塊，眼瞼無水腫，眼球無突出，結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，角膜無云翳、軟化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔通暢，無鼻翼扇動，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，無皰疹，牙齦無腫脹、潰瘍，口腔粘膜無潰瘍，舌苔白色較厚、無潰瘍，頰粘膜無出血點，咽不紅、無異常分泌物，懸雍垂位置正常。雙側(cè)扁桃體無腫大充血。喉發(fā)音清晰。頸軟，對稱，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。胸廓對稱，無壓痛，胸廓擠壓試驗陰性。胸壁無靜脈曲張。兩肺呼吸活動對稱，兩肺呼吸活動度和語顫對稱，兩肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，無異常搏動，無震顫和摩擦感。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。無毛細血管搏動，無水沖脈。腹軟，略膨隆，無腹壁靜脈曲張無壓痛及反跳痛，無腫塊。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分，無血管雜音。肛門及外生殖器未見畸形，提睪反射及肛周反射消失。脊柱及四肢見?？魄闆r。9.?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，腰部活動受限，L3椎體旁壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛-。骨盆擠壓分離征陰性，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強試驗陰性。左下肢麻木感、伴疼痛。10.實驗室及器械檢查：腰椎正側(cè)位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎體向后滑脫；腰椎退行性改變；右上肺疑似圓形致密影，兩肺門影稍濃。二、護理診斷、護理目標(biāo)、措施及評價：04-211.恐懼：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病及手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo)：患者3日內(nèi)恐懼減輕，并積極配合治療護理措施：1、評估患者恐懼的程度、原因、鼓勵患者說出心中的煩惱2、熱情接待患者，向其介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護士。3、經(jīng)常巡視患者，加強溝通，鼓勵其提出問題，并耐心給予解答4、向患者講解疾病的相關(guān)知識，手術(shù)成功案例，消除其恐懼感。5、指導(dǎo)病人運用合適的放松方法，如聽音樂04-24評價：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療04-212.知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識護理目標(biāo)：患者3日內(nèi)能掌握疾病的相關(guān)知識護理措施：1、評估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。2、向其介紹疾病發(fā)生的原因及治療方法。3、加強宣教的次數(shù)。4、使用通俗易懂的語言，語速易慢，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。04-24評價：患者能復(fù)述疾病的相關(guān)知識。04-213.自理能力缺陷：與疾病所致需臥床休息有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間日常所需得到滿足。護理措施：1、指導(dǎo)患者使用床頭信號鈴。2、將日常生活用品至于觸手可及處。3、協(xié)助患者床上大便。4、協(xié)助患者床上進行簡單的自理活動，如：洗漱、進食。5、鼓勵患者做力所能及的事。6、告知患者臥床的重要性，勿起床。05-01評價：患者住院期間生活所需得到滿足。04-234.潛在并發(fā)癥：便秘護理目標(biāo)：患者住院期間大便正常護理措施：1、評估患者大便的習(xí)慣，早期訓(xùn)練床上排便。2、指導(dǎo)其多食粗纖維食物，多食水果蔬菜，多飲水。3、指導(dǎo)其行腹部環(huán)形按摩。4、指導(dǎo)其床上進行軸線翻身。5、遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。05-06評價：患者住院期間1-2天排便一次。04-23潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損護理目標(biāo):患者臥床期間皮膚完好。護理措施：1、指導(dǎo)其床上正確使用便器，避免磨損皮膚。2、加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機體的正常代謝。3、保持床單元整潔、平整，有汗液及分泌物及時清楚。4、協(xié)助患者床上軸線翻身，避免拖、拉、拽等動作。05-01評價：患者臥床期間皮膚完好。04-245.睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)區(qū)切口疼痛有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間每日睡眠>8小時。護理措施：1、保持病室安靜，溫濕度適宜。2、予以心理護理，指導(dǎo)其放松心情，家屬陪伴減輕孤獨感。3、控制陪客，保證患者睡眠時間。4、夜間巡視時，動作輕柔，關(guān)門宜輕。5、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。05-07評價：患者使用舒樂安定后能安靜入睡。04-246.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo):患者住院期間能耐受疼痛。護理措施：1、采取正確的體位，指導(dǎo)其臥床休息。2、評估患者疼痛的部位、程度，及既往緩解疼痛的方式。3、加強自我調(diào)整，保持情緒穩(wěn)定，精神愉快。4、安慰病人，轉(zhuǎn)移其注意力。5、遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察用后療效及不良反應(yīng)。05-06評價：患者能耐受疼痛。04-247.舒適的改變：與手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo)：患者感覺舒適。護理措施：1、保持病室整潔，溫濕度適宜。2、術(shù)后6小時指導(dǎo)患者去枕平臥，吸氧。3、將監(jiān)護儀的報警音降到最低，避免影響患者休息。4、保持床單元整潔、平整，避免過多雜物，將各種線路擺放整齊。5、術(shù)后6小時協(xié)助其軸線翻身，減緩皮膚受壓情況。04-29評價：患者術(shù)后舒適感逐漸恢復(fù)。04-248.知識缺乏：缺乏術(shù)后及功能鍛煉相關(guān)知識護理目標(biāo)：患者3日內(nèi)能掌握功能鍛煉知識。患者措施：1、評估患者的文化程度，理解能力和接受程度。2、介紹術(shù)后注意事項。3、術(shù)后第一天指導(dǎo)其行直腿抬高運動，告知其操作要點及目的。4、術(shù)后一周指導(dǎo)其行五點式鍛煉方法。5、每日加強宣教。04-27評價：患者能正確掌握功能鍛煉方法。04-249.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓護理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。護理措施：1、密切觀察患者雙下肢運動感覺情況。2、密切觀察雙下肢的皮溫，腫脹情況。3、密切關(guān)注患者的D-D聚體。4、指導(dǎo)患者床上多活動肢體。5、遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)、消腫藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。05-01評價：患者臥床期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。04-24潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎護理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生肺部感染護理措施：1、指導(dǎo)其臥床休息期間多活動肢體。2、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，予示范，講解此項操作的目的及重要性。3、指導(dǎo)其多飲水。4、必要時遵醫(yī)囑使用化痰藥物。05-06評價：患者未發(fā)生肺部感染。04-24潛在并發(fā)癥：感染護理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染或感染得到及時發(fā)現(xiàn)。護理措施：1、測量生命體征，尤其是體溫的變化。2、保持引流通暢，勿扭曲、折疊引流管。密切觀察引流的顏色、量、及性狀，如有異常立即匯報醫(yī)生。3、予會陰護理bid，指導(dǎo)其多飲水。4、定時換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并嚴(yán)格按時間執(zhí)行。6、密切關(guān)注患者的生化指標(biāo)。04-30評價：患者留置引流期間未發(fā)生感染。什么是腰椎管狹窄？腰椎管狹窄癥是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛。腰椎管狹窄分為哪幾類？按國際分類法分為以下幾類：(1)脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等，使椎管產(chǎn)生容積上的縮小，而致狹窄、小關(guān)節(jié)肥大以及黃韌帶肥厚等(2)復(fù)合因素所致的狹窄：先天后天畸形同時存在之狹窄，椎間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的復(fù)合原因之狹窄。(3)脊椎滑脫癥(退化性)與骨溶解病所致狹窄。(4)醫(yī)源性狹窄：有術(shù)后的骨質(zhì)增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。(5)損傷性狹窄：如壓縮骨折與骨折脫位。(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形，椎管可縮?。环卸疽部墒乖錾?，造成狹窄。引起腰椎管狹窄的病因有哪些？(1)發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。(5)醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。(6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強直性脊柱炎、氟骨癥、Paget氏病及椎節(jié)松動均可引起椎管狹窄癥。腰椎椎管狹窄癥的診斷要點是什么?腰椎椎管狹窄癥常見于中年人以上者，男多于女，患者主要癥狀是長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當(dāng)站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎自行車無妨礙。病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體征。拍攝腰椎正、側(cè)、斜位X線片，有助于診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。椎管內(nèi)造影、CT、MRI檢查，可幫助明確診斷腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)為：（1）間歇性跛行：病人直立或行走時，下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時，可不出現(xiàn)間歇性跛行。（2）下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動往往受限。（3）神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。（4）馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。如何治療腰椎管狹窄癥?腰椎管狹窄是導(dǎo)致慢性腰腿痛的病癥之一，對該病的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。腰椎管狹窄癥手術(shù)指征是什么?(1)活動后腰及腿痛，影響生活工作，經(jīng)保守治療不愈者(2)進行性跛行加重，或站立時間漸縮短者。(3)神經(jīng)機能出現(xiàn)明顯缺損者。手術(shù)的目的是解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。常用的手術(shù)方式為椎板切除、神經(jīng)根減壓術(shù)。什么是減壓術(shù)？后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)近年來，對腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長了手術(shù)時間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時間延長，一般認(rèn)為同時行脊椎融合術(shù)對患者康復(fù)無益。下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)：伴有退行性椎體滑脫、伴有脊柱側(cè)凸或后凸、同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄、小關(guān)節(jié)去除過多、脊柱內(nèi)固定。徐護士長：今天我們查房的腰椎管狹窄也是我們病房的常見病，大家就這個病人的病情，看看護理查房里有什么要補充的。許春鳳：這個病人術(shù)后恢復(fù)的還是不錯的，但天天晚上都要服用安定才能入睡，我覺得要多加強與病人的心理溝通。謝瑤：該病人是老年男性病人，脾氣又比較急，在與病人溝通的同時，也要注重病人的家庭支持。汪凌：在病人的健康教育方面，最好把直腿抬高和五點式的鍛煉步驟寫上去。朱璐：我認(rèn)為在病情觀察方面要加上重點觀察病人的雙下肢運動感覺情況。徐護士長：在潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓中，措施里可以再具體一點，我們可以通過什么檢查確診病人有沒有下肢深靜脈血栓？蔡亞萍：下肢血管彩超。徐護士長：可以把這個補充上去。今天的護理查房內(nèi)容還是比較多的，希望大家結(jié)合臨床，好好應(yīng)用。護理查房到此結(jié)束。該病人的主要護理診斷：1、04-21恐懼：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病及手術(shù)有關(guān)2、04-21知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識3、04-21自理能力缺陷：與疾病所致需臥床休息有關(guān)4、04-23潛在并發(fā)癥：便秘，皮膚完整性受損5、04-24睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)區(qū)切口疼痛有關(guān)6、04-24疼痛：與手術(shù)有關(guān)7、04-24舒適的改變：與手術(shù)有關(guān)8、04-24知識缺乏：缺乏術(shù)后及功能鍛煉相關(guān)知識9、04-24潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、感染第四篇：骨科_護理查房2013年8月份骨科護理病例討論日期：2013年8-25日4Pm地點：二樓會議室主持人：李佳記錄人：劉潔參加人員簽名：任竟慧郭永利楊水霞侯新艷張雅君張媛媛閆桂花馬媛病例診斷：右腿脛腓骨骨折主持人：李佳（護士長、護師）今天我們病例討論的是43床何軍，這個病人是一個右下肢脛腓骨骨折的病人，入院時情況很嚴(yán)重，這個病人屬于典型創(chuàng)傷骨折病人，針對這種典型的外傷病人，是對我們創(chuàng)傷骨科護士平時工作的一種考驗。這種稍復(fù)雜的病人我們能護理好，不僅是對我們?？乒ぷ鞯目简灒彩菍ξ覀儗？谱o士在護理工作的肯定。責(zé)任護士郭永利匯報病史如下：病例資料一般情況：患者：何軍性別：男年齡：31歲入院時間：2013-8-19住院號：469129診斷:.右下肢脛腓骨骨折職業(yè)：無籍貫：寧夏家庭住址：賀蘭縣立崗鎮(zhèn)3隊主訴：高處墜落致傷右小腿疼痛、畸形、活動困難4小時余現(xiàn)病史：患者家屬代訴4小時前不慎從約4米高處墜落，右小腿與他物發(fā)生卡壓后致傷，當(dāng)即感右小腿劇烈疼痛，并伴大量活動性出血，伴內(nèi)側(cè)皮膚縱向撕裂，伴患肢成角畸形，骨質(zhì)大部分外露體外以及多個碎小骨折塊游離，無昏迷以及意識障礙，無惡心及嘔吐；院外未行特殊處理，急被他人送至我院就診，門診急建立靜脈通道，給予大量補液，糾正休克對癥；同時行患肢傷口加壓包扎，完善右小腿以及髖部X線提示：右脛腓骨粉碎性開放性骨折；病情稍穩(wěn)定后，遂急以“1.失血性休克；2.右下肢脛腓骨骨折”收住我科；既往史：既往自訴體健，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史，否認(rèn)有高血壓，冠心病，糖尿病病史；否認(rèn)藥物過敏史。?？企w檢：右小腿中段內(nèi)側(cè)緣可見一長約20余cm長的皮膚撕裂創(chuàng)口，創(chuàng)緣不齊，并嚴(yán)重挫傷，可見大量活動性出血，創(chuàng)面污染重，可見大量泥沙樣物質(zhì)存留，以及內(nèi)可見多個碎小骨折塊游離體外，以及脛前肌、后內(nèi)側(cè)腓腸肌部分?jǐn)嗔?，小腿中段成角畸形明顯，并觸痛存在，下肢活動受限，末梢血循尚可，但足背動脈搏動弱，小腿外側(cè)緣皮膚感覺麻木，患足活動受限；相關(guān)檢查：2011.08.19本院X線提示:右脛腓骨粉碎性開放性骨折；右下肢彩超提示:右下肢脛后動脈小腿段斷裂可能護理病程記錄：2011-8-191:50意識清楚36.8℃P64次/分呼吸20次/分血壓130/80mmHg?；颊咂杰囁腿氩》?，右小腿傷口輔料有大面積新鮮滲血，右足活動受限，足背動脈搏動弱，右下肢行夾板制動，入院后積極完善相關(guān)檢查，行告病重，告知患者暫禁食水以備手術(shù)等注意事項。3:45患者進行手法復(fù)位，小夾板固定術(shù)7:50患者安返病房，右下肢行外固定支架固定，傷口輔料有少量新鮮滲血，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察，患肢給予烤燈保暖，遵醫(yī)囑吸氧2升/分及多參數(shù)心電監(jiān)護，告知其術(shù)后去枕平臥，暫禁食水6小時等注意事項。10:00患者右下肢傷口敷料有大面積新鮮滲血，遵醫(yī)囑觀察，右足趾可輕微活動，右足背動脈搏動較對側(cè)弱。10:40患者因右下肢大面積失血，遵醫(yī)囑給予AB型紅細胞2u。20:00患者訴腹部疼痛，遵醫(yī)囑請B超檢查，B超結(jié)果報告醫(yī)生。22:00患者訴腹痛較前緩解。22:00患者右小腿及足腫脹，右下肢軟枕抬高。8-208:00行皮膚護理，叩背，鼓勵其咳嗽咳痰，患者右小腿傷口輔料有大量滲血，足背動脈搏動好，足趾可輕微活動，患肢持續(xù)烤燈保暖。14:00患者訴排便困難給予甘油灌腸劑110ml灌腸。14:00患者解出褐色干便。15:40患者體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉半枚塞肛。體溫逐漸下降至正常。8-216:00患者右下肢傷口輔料仍有新鮮滲血，遵醫(yī)囑持續(xù)觀察，足可輕微活動，患肢軟枕抬高制動。8-22患者遵醫(yī)囑輸入AB型紅細胞4u。人血白蛋白100ml。8-239:00患者右下肢傷口輔料仍有新鮮滲血，遵醫(yī)囑持續(xù)觀察，足可輕微活動，患肢軟枕抬高制動，遵醫(yī)囑暫停告病重。8-23患者今日在局麻下行右下肢行VSD負(fù)壓引流術(shù)，右下肢持續(xù)負(fù)壓引流，引流通暢。8-246:00患者右下肢持續(xù)VSD負(fù)壓引流，引流出2ml暗紅色血性液體。8-24患者今日遵醫(yī)囑輸AB型紅細胞2U.8-256:00患者右下肢持續(xù)VSD負(fù)壓引流，引流出2ml暗紅色血性液體?；颊呓阵w溫維持在36.7℃左右，血壓100/70mmHg左右，生命體征穩(wěn)定。右足末梢血循尚可，足背動脈可