從一例疑難病認(rèn)識(shí)IgG4疾病

從一例疑難病認(rèn)識(shí)IgG4相關(guān)性疾病

2021/6/271患者，女，49歲因“右頜下腺腫大5年，口干眼干2年，左頜下腺腫大1月”入院

患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右頜下腺腫大，無(wú)疼痛，間斷自服抗炎藥無(wú)好轉(zhuǎn)，且腫大逐漸加重，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右頜下腺切除術(shù)，病理提示右頜下腺淋巴組織增生。未行特殊處理。2年前患者出現(xiàn)口干眼干，進(jìn)食干性食物需飲水，眼干伴視物模糊，且雙眼瞼外側(cè)出現(xiàn)黃豆大小硬結(jié)，淚腺彩超提示米庫(kù)利茲病，1月前出現(xiàn)左側(cè)頜下腺腫大，病程中鼻塞明顯，平素左上腹腹脹不適，偶有胸痛、胸悶、氣短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象。大小便、體力體重變化不明顯2021/6/272既往體健，否認(rèn)特殊病史查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及，雙眼瞼外側(cè)均可觸及黃豆大小硬結(jié)，無(wú)壓痛，左頜下腺可觸及大小約5cm*3cm腫塊，口腔無(wú)潰瘍，無(wú)猖獗齒，雙肺呼吸音清晰，未及干濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫2021/6/273入院檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)基本正常肝腎功電解質(zhì)、心肌酶譜、淀粉酶正常RF、ASO、CRP正常，IgG14g/L,IgM0.8g/L,IgA3.3g/L，補(bǔ)體正常，ESR26mm/h，乙丙艾梅正常，腫瘤標(biāo)志物、甲功正常自身抗體（ANA系列、ANCA）抗心磷脂抗體均陰性2021/6/274心電圖正常腹部彩超：膽囊多發(fā)息肉，胰腺體尾部低回聲區(qū)，心臟彩超無(wú)異常，雙側(cè)腮腺、頜下腺、頸部淋巴結(jié)彩超：右側(cè)腮腺多發(fā)低回聲，雙側(cè)頜下腺多發(fā)低回聲，雙側(cè)頸部及頜下區(qū)淋巴結(jié)顯示肺部CT無(wú)明顯異常，左側(cè)胸腔內(nèi)限局性增厚伴鈣化胰腺增強(qiáng)CT：胰腺體積增大，建議MRI檢查胰腺M(fèi)RI：胰腺體尾部增粗伴信號(hào)異常。唇腺活檢：間質(zhì)纖維組織增生，有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成淋巴濾泡，部分為漿細(xì)胞，免疫組化：CD20濾泡（+），CD3部分（+），CD38（+），IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞超過(guò)總漿細(xì)胞總數(shù)50%血清IgG4：9.24G/L2021/6/275

診斷：IgG4相關(guān)性疾病2021/6/276治療：給予強(qiáng)的松20mg/d、甲氨蝶呤、羥氯喹口服，2周后患者雙眼瞼外側(cè)硬結(jié)消失，左側(cè)頜下腺腫大較前變小，鼻塞及左上腹不適好轉(zhuǎn)，1月后左側(cè)頜下腺腫塊消失，激素規(guī)律減量，病情平穩(wěn)2021/6/277IgG4相關(guān)性疾病

一類原因、機(jī)制不明的進(jìn)行性自身免疫病：血清IgG4水平顯著增高，受累組織和器官由于大量淋巴細(xì)胞和IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而組織纖維化發(fā)生腫大或增生性/結(jié)節(jié)性病變，常伴阻塞性靜脈炎。2021/6/278認(rèn)識(shí)歷史1995年由Yoshida提出自身免疫性胰腺炎，并認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制和自身免疫性因素相關(guān)。2001年首次介紹AIP與IgG4+漿細(xì)胞的關(guān)系，提出唾液腺、膽管和腹膜后組織等的類似病變，活檢標(biāo)本顯示：大量IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。2003年Kamisawa等首次引入IgG4相關(guān)性疾病的概念，又稱為IgG4陽(yáng)性多器官淋巴細(xì)胞增生綜合征。2010年在AutoimmunRev雜志上宣布該種疾病的誕生。2021/6/279IgG4IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，約占血液中免疫球蛋白總含量的75%。其中40%-50%分布于血清中，其余分布在組織中。IgG：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4（3%-6%）IgG由B細(xì)胞合成，CD4+輔助性T細(xì)胞（Th）分泌的細(xì)胞因子對(duì)其有調(diào)節(jié)作用，有研究指出，影響IgG4合成的主要是Th2細(xì)胞分泌的IL-4、IL-10、IL-12、IL-13和IL-21。一般認(rèn)為IgG4的產(chǎn)生是慢性抗原持續(xù)刺激的結(jié)果2021/6/2710好發(fā)于中老年男性，激素治療效果顯著日本報(bào)道該病發(fā)病率：2.8/100萬(wàn)-10.8/100萬(wàn)，我國(guó)僅為個(gè)案報(bào)道2021/6/2711發(fā)病機(jī)制尚不明確遺傳因素：研究稱日本人人類白細(xì)胞抗原HLA-DRB1*0405和HLA-DQB1*0401是該病的易感因子，而在韓國(guó)人中無(wú)天門冬氨酸的DQβ1-57與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)細(xì)菌感染與分子模擬：Hp感染參與發(fā)病自身免疫2021/6/2712組織病理學(xué)大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化，特征性的形態(tài)為席紋狀閉塞性靜脈炎2021/6/2713席紋樣纖維化漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)2021/6/2714嗜酸性血管中心性纖維化閉塞性靜脈炎2021/6/2715IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)閉塞性靜脈炎2021/6/2716該疾病有以下幾個(gè)特點(diǎn)：血清IgG4水平升高；受累器官或組織IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)；病變組織可形成纖維化或硬化；糖皮質(zhì)激素治療有效。胰腺和唾液腺（腮腺、淚腺、下頜腺）是最常見(jiàn)的受累器。除此還可累及膽道、后腹膜、腎臟等器官，表現(xiàn)臟器的慢性炎癥性病變2021/6/2717胰腺---AIP淚腺和唾液腺---MD頜下腺---Kuttner’sTumor膽系---硬化性膽管炎腹膜后---腹膜后纖維化腎臟---特發(fā)性膜性腎?。╥diopathicmembranousnephropathy,IMN）或小管間質(zhì)性腎炎有關(guān)另外，輸尿管、肺、淋巴結(jié)、前列腺、垂體、甲狀腺等均可受累，因此IgG4相關(guān)性疾病與多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)相關(guān)。

IgG4相關(guān)性疾病是一個(gè)系統(tǒng)性疾病2021/6/2718相關(guān)疾病譜已知疾病影響器官組織已知疾病影響器官組織Mikulicz綜合征唾液腺和淚腺AIPⅠ型胰腺kuttner’s腫瘤下頜下腺硬化性膽管炎膽管嗜酸性血管中心性纖維化眼眶、甲狀腺、腹膜后、縱膈及其他組織非結(jié)石硬化性膽囊炎膽囊炎性假瘤眼眶、肺、腎及其他肝內(nèi)膽管硬化、肝炎、肝硬化等肝臟縱膈纖維化縱膈硬化性乳腺炎乳房腹膜后纖維化腹膜后前列腺炎前列腺主動(dòng)脈周圍炎主動(dòng)脈硬化性腦膜炎、垂體炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)特發(fā)性低補(bǔ)體腎間質(zhì)小管腎炎腎間質(zhì)炎性假瘤、間質(zhì)肺炎肺臟2021/6/2719臨床表現(xiàn)中老年易患，男性多見(jiàn)、臨床譜廣泛，包括多種疾病發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛不常見(jiàn)癥狀因受累器官不同而異，伴器官腫大，較隱匿多系統(tǒng)均能受累，淚腺、唾液腺、胰腺最常見(jiàn)多個(gè)器官受累常常不是同時(shí)出現(xiàn)2021/6/2720A雙側(cè)下頜下腺；B雙側(cè)腮腺；C左側(cè)淚腺；D胰腺、左腎2021/6/2721AIP是以胰腺?gòu)浡阅[大胰管廣泛狹窄為主要特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病多見(jiàn)于老年男性輕微腹痛、周身不適、四肢乏力、惡心、厭食部分患者阻塞性黃疽（多由于胰腺頭部炎癥腫脹壓迫遠(yuǎn)端越管導(dǎo)致狹窄所致）AIP（自身免疫性胰腺炎）2021/6/2722AIP的臨床特點(diǎn)總結(jié)如下：1）血清r球蛋白或IgG水平升高；2）自身抗體陽(yáng)性；3）胰腺?gòu)浡阅[大；4）主胰管不規(guī)則狹窄；5）胰腺的纖維化并淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；6）無(wú)癥狀或輕微癥狀，通常無(wú)急性胰腺炎發(fā)作7）胰腺鈣化和囊腫少見(jiàn)；8）激素治有效。臨床上極易診斷為胰腺癌，而接受不必要的手術(shù)治療。2021/6/2723MD（米庫(kù)利次?。?888年，米庫(kù)利次報(bào)道了1例對(duì)稱性淚腺、腮腺和頜下腺腺體腫脹為主要表現(xiàn)的病例，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腫脹的腺體中有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，稱此病為米庫(kù)利次病。長(zhǎng)期以來(lái)，MD被認(rèn)為是干燥綜合征的1種；發(fā)現(xiàn)MD僅在累及器官方面與ss相近，而在臨床癥狀、并發(fā)癥、自身抗體、免疫球蛋白／亞類）和組織病理學(xué)(纖維化和硬化的IgG4+細(xì)胞百分比)及治療方面與SS有很大差異2021/6/2724MD與SS比較(1)中老年，男性、女性均可發(fā)病，而ss則較多見(jiàn)于女性；(2)患者有顯著的淚腺、唾液腺腫脹增大，但口干癥、眼干癥及關(guān)節(jié)痛癥狀相對(duì)較輕；(3)更多的患者合并自身免疫性胰腺炎(AIP)、過(guò)敏性鼻炎等自身免疫性疾??；(4)RF、ANA、抗SS-A/RO、抗SS-B/La抗體發(fā)生率較低；(5)血清IgG4水平顯著升高，組織中有大量IgG4+細(xì)胞浸潤(rùn)；總IgG、IgG1、IgG2、IgE均較ss顯著增高，而lgG3、lgA、lgM則顯著降低；(6)組織具有典型纖維化和硬化；(7)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)敏感。2021/6/2725RPF（腹膜后纖維化）1905年由法國(guó)學(xué)者Albarran提出；多見(jiàn)于老年男性，早期無(wú)明顯表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹膜后組織纖維化、硬化而引起腹腔內(nèi)空腔臟器受壓發(fā)生梗阻癥狀。壓迫腎、輸尿管，可導(dǎo)致腎盂積水，引起腰部酸痛，嚴(yán)重時(shí)可引起急性腎功能衰竭。壓迫腸管，導(dǎo)致不完全或完全腸梗阻；壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致下肢水腫等2021/6/2726病理組織學(xué)：IgG4+淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)；多中心淋巴濾泡形成；組織硬化和纖維化。血清學(xué)檢查有IgG4淋巴細(xì)胞顯著增高。CT可見(jiàn)脊柱兩側(cè)具有對(duì)稱性軟組織腫塊。B超顯示腎積水敏感性較高，可作為隨診治療效果及測(cè)定腎積水變化的手段。腹膜后纖維化患者多合并有AIP或MD，并且多對(duì)激素治療反應(yīng)良好。2021/6/2727垂體IgG4相關(guān)性垂體炎；典型特征：垂體組織彌漫性腫大，其間有大量IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；多見(jiàn)于老年人，男性、女性均有發(fā)??；垂體前葉、后葉、垂體柄均可受累；臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多表現(xiàn)為倦怠、無(wú)力、身體疲憊、體重減輕、厭食，且可有不明原因的尿崩癥2021/6/2728合并其他自身免疫性疾病，如AIP、MD、DM等；急性發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致垂體功能衰竭，病情危重；垂體激素不同程度降低，激發(fā)試驗(yàn)減低、混亂；血清學(xué)：血漿IgG4+淋巴細(xì)胞顯著增高；

CT/MRI示垂體彌漫性腫大，垂體柄增厚變大；淋巴結(jié)活檢：大量IgG4+淋巴細(xì)胞組織浸潤(rùn)；經(jīng)激素治療后腫脹顯著減小，血漿IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞減低；2021/6/2729垂體腫大也見(jiàn)于淋巴細(xì)胞性垂體炎（LYH）但LYH多見(jiàn)于年輕女性炎，尤其是產(chǎn)后或懷孕時(shí)期;垂體活檢IgG4陽(yáng)性細(xì)胞進(jìn)行鑒別診斷。2021/6/2730(1)臨床上有單一或多臟器的彌漫性或特征性腫大、腫瘤、結(jié)節(jié)、肥厚的表現(xiàn)，(2)血清IgG4水平升高≥135mg/dl(3)組織病理有：①有明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，②IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)：IgG4/IgG陽(yáng)性比在40%以上，且IgG4陽(yáng)性細(xì)胞超過(guò)10個(gè)/HPF滿足：（1）+（2）+（3）確診（1）+（3）擬診（1）+（2）疑診排除：Castleman病、Wegener’肉芽腫、結(jié)節(jié)病、癌癥、惡性淋巴瘤等2021/6/27312021/6/2732IgG4-RD的鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征和系統(tǒng)性血管炎和惡性腫瘤患者中有部分血清IgG4升高腫瘤等疾病組織中也可出現(xiàn)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的注釋中特別強(qiáng)調(diào)診斷IgG4-RD必須除外受累臟器腫瘤（如癌、淋巴瘤），以及臨床類似疾?。ㄈ绺稍锞C合征、硬化性膽管炎、繼發(fā)性腹膜后纖維化、肉芽腫性多血管炎、結(jié)節(jié)?。┑?。2021/6/2733存在下述任何一項(xiàng)需懷疑IgG4+相關(guān)性疾病

對(duì)稱性淚腺，腮腺，頜下腺腫大自身免疫性胰腺炎炎性假瘤腹膜后纖維化組織病理提示淋巴漿細(xì)胞增生或懷疑Castleman’sdisease2021/6/2734存在下述任何兩項(xiàng)需懷疑IgG4+相關(guān)性疾病單側(cè)淚腺，腮腺，頜下腺腫大眼部腫瘤樣病變自身免疫性肝炎硬化性膽管炎前列腺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性腎炎甲狀腺炎或甲減垂體炎炎性動(dòng)脈瘤硬腦膜炎縱膈纖維化2021/6/2735治療常規(guī)治療：激素+免疫抑制劑AZA、MMF、MT