創(chuàng)傷骨科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

精品整理創(chuàng)傷骨科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(月份)填報日期：年月日評價指標(biāo)評價要點(diǎn)評價方法分值評分分）一、科室管理（5050、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。1當(dāng)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打做√，不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。當(dāng)月有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，質(zhì)控考評為零分。、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。3發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。、無虛假、違法醫(yī)療廣告。4發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員1工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)醫(yī)患溝通制度，交接班制度，療技術(shù)準(zhǔn)入制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣1分。核心制度缺失的不得分，少一條扣分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師《醫(yī)療、法》、《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共《醫(yī)院工作制度》事故處理條例》、、、衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)《護(hù)士條例》《醫(yī)師外出會診管理原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)辦法》、、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》。院感染管理辦法》每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格3遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)診療護(hù)理規(guī)范章、和常規(guī)。、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其1執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。7、制定本科室突4發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事(及醫(yī)療救援任件)務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。6有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。2、無聯(lián)系渠道酌情扣分。4、建立衛(wèi)生專業(yè)5技術(shù)人員梯隊建繼續(xù)教育設(shè)制度、制度并組織實(shí)施。、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度1和實(shí)施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。3、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃2和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。4、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、3科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。未進(jìn)行考評的不得分。4頁腳內(nèi)容．精品整理/學(xué)科帶6、科主任頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含1、科主任/區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含2、科主任/區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、依據(jù)工作量及需求，合理安排專提高業(yè)技術(shù)人員，保門診確診能力，證門診診療質(zhì)量?？剖覈?yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，1、服從門診部統(tǒng)一安排。不服從門診部安未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。7、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，2不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。153、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。監(jiān)督措施不到位者視無監(jiān)督措施不得分，情況酌情扣分。55、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案和急救措施案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。15。6、主治以上職稱門診所占比例≥60%未達(dá)比例者不得分。57、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。102、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。1不符合書寫規(guī)范酌情扣分。92、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。93、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報符合醫(yī)院告制度，感染控制要求。，疫、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》1情報告及時準(zhǔn)確并有登記。未及時上報疫情者不得分。10、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或2疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未做好無菌操作，酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)200、由具備執(zhí)業(yè)資1質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，程序與按照制度、病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，小時內(nèi)執(zhí)行。在2未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置行初步評估，病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。102、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手/術(shù)、康復(fù)）計劃并方案的適宜性，記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估果及診治方案，72結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主隨時記錄病人任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。10小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行3、在72疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。204、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。10、應(yīng)用臨床實(shí)踐3指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工應(yīng)用臨床路徑作；使診療流程標(biāo)準(zhǔn)1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。10、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療2原則，特別是核心制度必須落實(shí)。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)對核心制度落一條未執(zhí)行這該項不得分，30頁腳內(nèi)容．精品整理化。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。、嚴(yán)格執(zhí)行《病4歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷小時內(nèi)24書寫，要求小時內(nèi)完成入院記錄，8完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，一周內(nèi)完成死亡討論24小時內(nèi)完成死亡記錄，術(shù)后連續(xù)三天24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，記錄。有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。視其情未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，節(jié)輕重酌情扣分。20、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療2過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。20、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病3歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。105、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩1、急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得分。10治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，2、特殊檢查、并簽知情同意書。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）2001、加強(qiáng)病房管理為病員提供工作，安靜、清潔、整齊、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。分；存在病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1安全隱患扣1分。22、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。1不符合要求各扣分。23、護(hù)士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。分；護(hù)士長資料2無工作計劃及總結(jié)各扣記錄不規(guī)范或記錄不全各扣分。18頁腳內(nèi)容．精品整理4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。物品放置與標(biāo)識1分，物品放置不規(guī)范扣0.5分。不符扣1分；標(biāo)識不清扣45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。分；設(shè)施、病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1不能確保使用過程中安全設(shè)備性能不好，扣2分。4護(hù)理工作制度、、2護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，轉(zhuǎn)出監(jiān)患者轉(zhuǎn)入、護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持有修改，續(xù)改進(jìn)。分，護(hù)理未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，無補(bǔ)充、無定常規(guī)建立不及時扣0.50.5分。期修改的酌情扣62、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每現(xiàn)場詢問3分。人扣143、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。64、護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實(shí)各項核心制度的情況，未落分。實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.565、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1現(xiàn)場抽查3分。83、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操加作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培“基本理論、訓(xùn)，基本技基本知識、能”合格率達(dá)。%1001、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實(shí)，有記錄?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；記錄1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣分。不規(guī)范扣0.512“基本理論、基本知識、基本技能”合格率2、100%大于?，F(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不1分。合格扣84、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專根據(jù)業(yè)技術(shù)服務(wù)。病人的病情級別有效落實(shí)分級護(hù)確保病員理制度，提高護(hù)理的安全，工作質(zhì)量。1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。未體現(xiàn)以病人未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，0.5~1分。為中心或不充分的酌情扣42、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣抽查3名患者，分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作0.5分；對患者隱私保護(hù)制度的酌情扣05.~1分。落實(shí)不到位扣14、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記3錄規(guī)范。名患者，健康教育落實(shí)不到位每一抽查3分。例扣144、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。45、病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。抽查346、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。0.5管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分，未標(biāo)識扣分，固定不妥分，未達(dá)到有效引流扣0.5分。善扣0.52、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理7能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種要點(diǎn)等情況，標(biāo)本。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。48、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù)，護(hù)理按照分級護(hù)理級別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符，的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。0.53名患者，護(hù)理級別與醫(yī)囑不符扣抽查未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)施護(hù)理分；1分。各扣4、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健9康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。3抽查名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)0.5分。不到位各扣4、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。10未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。對存在問題無分分，無自查原始資料扣1分，無記2析、無改進(jìn)措施和效果評價扣1錄扣分。4頁腳內(nèi)容．精品整理5、加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣142、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時。1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣43、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。抽查366、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。3、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度2100%。及流程，不良事件報告率上報制度及流程無不良事件的防范措施、的不得分；隱瞞不報者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。分；藥敏標(biāo)識不規(guī)藥品混裝、裸裝各扣1高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。范扣0.5分；46、保證對危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實(shí)行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。分；無警對高危患者未進(jìn)行風(fēng)險評估扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患1示標(biāo)識扣者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。0.5分。執(zhí)行有缺陷的每項扣47、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。1、護(hù)理計劃及時落實(shí)到位，措施有針對性。項不符合要求的每項扣1分。142、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。0.5分。體溫單填寫不全每項扣4、醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。3未做到班班查對醫(yī)囑處理不及時扣1分；扣1分。64、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣0.5分。6、貫徹落實(shí)《醫(yī)8院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工有效預(yù)防和控作，制醫(yī)院感染。、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、1基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有3抽查名護(hù)士，缺陷每人每項扣1分。22、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣13洗“七步”護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，、堅持3手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格分?？?24、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。36、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分。27、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)50、醫(yī)療服務(wù)的可1及性與連貫性。、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住1院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。3頁腳內(nèi)容．精品整理、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、2部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。5、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病2情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥。應(yīng)簽書面“知情同意”無患者或無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，患者法定代理人簽字的不得分。73、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改記錄或整改意見不完善酌情意見不得分，扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全1的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評估。、科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。1無患者病情評估不得分。32、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。4六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）50、嚴(yán)格執(zhí)行查對1制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制種方度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3法確認(rèn)患者身份。3種識別方未執(zhí)行查對制度不得分，不足法者酌情扣分。2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患2者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段?；颊邿o腕帶識別標(biāo)示不得分。2、嚴(yán)格防止手術(shù)2手術(shù)部位及患者、術(shù)式發(fā)生錯誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。33、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估的制度與工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。32、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處2理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。2頁腳內(nèi)容．精品整理3、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。24、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。26、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供2相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及患者在接受介入、藥物治療時。未進(jìn)行該項目時酌情扣分。3)七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)1院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。102、合理使用抗菌開展耐藥菌藥物，株監(jiān)測。、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非1限制類抗生素及特殊類抗生素限制類抗生素、使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。72、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。74、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)分鐘至前3021500ml小時或失血量大于中手術(shù)時間大于3術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗應(yīng)追加一次抗生素，小時內(nèi)停用抗生素，24生素，I類切口不使用或類切口抗48小時內(nèi)停用抗生素，IIIII類切口預(yù)防性抗菌藥物使至7天內(nèi)停藥。生素使用3《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌用種類選擇參照衛(wèi)生部藥物表》執(zhí)行。30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份每月抽查分，扣完為止。不合格的扣175、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。7的檢測，6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。53、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。52、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。43、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于使用時間不無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，24得超過小時。未按要求執(zhí)行不得分。4、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感4特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在染傷口依次進(jìn)行。診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。未按操作要求的不得分。45、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、6留置導(dǎo)管所致的各血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。7頁腳內(nèi)容．精品整理項措施。7、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控不得分。48、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。34、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情參加培訓(xùn)的不得分，扣分。15分)八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1501501、實(shí)行手術(shù)分級確保手術(shù)質(zhì)管理，量。1、實(shí)行手術(shù)四級管理制度未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。7、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度2與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有