出血性中風(腦出血后遺癥)中醫(yī)臨床路徑及入院標準2020版

出血性中風（腦出血后遺癥）入院標準：1.生命征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，存在功能障礙，需要住院康復治療。無嚴重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥或以上并發(fā)癥已得到較好的控制。路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腦出血后遺癥的住院患者。一、出血性中風（腦出血后遺癥）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為出血性中風（TCD2019版：A07.01.01.02）。西醫(yī)診斷：第一診斷為腦出血后遺癥（ICD-10編碼：I69.100x001）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》中的中風病的診斷標準。具體如下：臨床表現(xiàn)為神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達意，甚或不語，偏身麻木；或出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，步履不穩(wěn)等。急性起病，漸進加重，或驟然起病。一般出血性中風多動態(tài)起病，迅速達到癥狀的高峰，而缺血性中風往往安靜狀態(tài)起病，漸進加重，或有反復出現(xiàn)類似癥狀的病史。少部分缺血性中風患者可起病突然，病情發(fā)展迅速，伴有神志昏蒙。發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀?？梢娧?，頭痛，耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復發(fā)。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷中風病。結(jié)合影像學檢查（頭顱CT或MRI）可明確診斷。（2）西醫(yī)診斷標準：參照2019年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國腦出血診治指南（2019）》。①急性起病。②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度的意識障礙。③頭顱CT/MRI顯示出血灶。④排除非血管性腦部病因。（3）疾病分期：①急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。②恢復期：發(fā)病2周至6個月。③后遺癥：發(fā)病6個月以后。2.證候診斷參照2011年中華中醫(yī)藥學會制定的《腦出血中醫(yī)診療指南》。出血性中風（腦出血后遺癥）臨床常見證候：①風火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。②風痰上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。③陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無苔，脈弦細或弦細數(shù)。④氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，氣短乏力，面色皓白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，或舌邊有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。（三）治療方案的選擇參照2011年中華中醫(yī)藥學會制定的《腦出血中醫(yī)診療指南）》、2011年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組、中華醫(yī)學會神經(jīng)病分會腦血管病血族、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室制定的《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》及2019年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國腦出血診治指南2019》。1.診斷明確，第一診斷為出血性中風（腦出血后遺癥）。2.患者適合并接受中醫(yī)住院治療。（四）進入路徑標準1.第一診斷必須符合出血性中風（腦出血后遺癥）。2.患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。3.排除路徑標準：合并昏迷、肺部感染、腎功能不全、心功能不全、帕金森病、癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病及其它系統(tǒng)疾病需要進行系統(tǒng)治療的患者。（五）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（六）入院檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)。（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、血脂。（3）出凝血篩查、D-二聚體。（4）胸部CT或X線、心電圖、顱腦CT或MRI。2.根據(jù)患者病情進行：紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原、血同型半胱氨酸測定、甲狀腺激素水平、免疫球蛋白E、體液免疫、腫瘤標志物、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、全腹彩超、心臟彩超、動態(tài)血壓監(jiān)測、頭顱MRA、DSA或CTA、腦電圖、頸部血管彩超、腦彩超、下肢血管彩超、全身骨密度測定等。3.合并癥（如糖尿病、心臟病等）相關(guān)檢查：動態(tài)心電圖監(jiān)測、糖化血紅蛋白、C肽測定、B型鈉尿肽、肌鈣蛋白等。（七）治療方法1.康復評定：（1）平衡功能檢查（2）步態(tài)分析檢查（3）日常生活能力評定（4）手功能評定（5）認知知覺功能檢查（6）失認失用評定（7）記憶廣度檢查（8）職業(yè)能力評定（9）吞咽功能障礙評定（10）言語能力評定（11）疼痛綜合評定（12）肌張力檢查（13）關(guān)節(jié)活動度檢查（14）功能性活動能力檢查（15）心功能康復評定（16）肺功能康復評定（17）呼吸肌功能測定2.中醫(yī)非藥物治療（1）普通針刺（微針針刺）（2）頭皮針（3）電針（4）梅花針（5）灸法（雷火灸）（6）拔罐（7）穴位貼敷（8）中藥熱奄包（9）藥棒穴位按摩治療（10）中藥熏洗（11）手指點穴（12）推拿治療（13）穴位注射（14）穴位埋線（15）燙熨治療（16）耳穴貼壓（17）刮痧治療（18）子午流注（19）TDP（20）耳針（21）中醫(yī)定向藥透治療3.康復治療：（1）偏癱肢體綜合訓練（2）減重支持系統(tǒng)訓練（3）電動起立床訓練（4）神經(jīng)肌肉電刺激治療（5）低頻、中頻、高頻脈沖治療（6）電子生物反饋治療（肌電生物反饋、腦電生物反饋）（7）平衡功能訓練（8）手功能訓練（9）作業(yè)療法（10）有氧訓練（11）構(gòu)音障礙訓練（12）言語訓練（13）吞咽功能障礙訓練（14）認知知覺功能障礙訓練（15）微波治療（16）關(guān)節(jié)松動訓練（17）輪椅功能訓練（18）文體訓練（19）職業(yè)功能訓練（20）功率自行車康復訓練（21）轉(zhuǎn)移動作訓練（22）輪椅跑臺訓練（23）低周波（24）跑臺康復訓練（25）等速肌力訓練（26）運動療法（27）四肢聯(lián)動康復訓練（28）吞咽功能障礙電刺激（29）計算機言語疾病矯治（30）機械輔助排痰（31）體外膈肌起搏治療（32）經(jīng)顱重復磁刺激治療（33）音樂治療（34）環(huán)咽肌球囊擴張術(shù)（35）呼吸訓練（36）體外反搏治療4.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥或院內(nèi)制劑①風火上擾證：以平肝潛陽，清熱息風為主，可選天麻鉤藤飲加減。②風痰上擾證：以化痰通腑為主，可選星蔞承氣湯加減。③陰虛風動證：以滋養(yǎng)肝腎，潛陽息風為主，可選鎮(zhèn)肝熄風湯加減。④氣虛血瘀證：以益氣活血為主，可選補陽還五湯加減。5.內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括改善腦代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)、并發(fā)癥的預防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦積水、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法以及二級預防等?？蓞⒄?019年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國腦出血診治指南2019》。（八）出院標準1.局灶神經(jīng)功能缺損癥狀改善，功能障礙改善，生活自理能力改善。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、重癥感染等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，退出本路徑。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出該路徑。（十）標準住院日：≤20天。（十一）標準費用：14000~15000元。二、出血性中風（腦出血后遺癥）中醫(yī)臨床路徑標準住院表單適用對象：第一診斷為出血性中風(腦出血后遺癥）（TCD2019版：A07.01.01.02；ICD-10編碼：I69.100x001）患者姓名：性別：年齡：住院號：入院日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日是否完成路徑：□是□否標準住院日：≤20天實際住院日：天時間住院第1天住院第2天住院第3-16天住院第17-20天（出院日）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□完成病歷書寫和病程記錄□初步擬定診療方案□完善輔助檢查□與患者及家屬溝通，交代病情注意事項□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成必要的相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查對癥治療□完成必要的相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項□口服藥物的服用指導重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□出血性中風中醫(yī)護理常規(guī)□Ⅱ級護理□普通飲食□留伴一人□良肢位擺放□預防褥瘡護理□預防跌倒□中醫(yī)非藥物治療□康復治療□內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑：□辨證施膳□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、血脂□出凝血篩查、凝血功能、D-二聚體□心電圖、胸部CT或X線、顱腦CT或MRI□紅細胞沉降率、C反應蛋白、血同型半胱氨酸測定、降鈣素原、甲狀腺激素水平、免疫球蛋白E、體液免疫、腫瘤標志物、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、頸部血管彩超、全腹彩超、心臟彩超、頭顱MRA、DSA或CTA、腦電圖、腦彩超、下肢血管彩超、全身骨密度測定等?！鮿討B(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟彩超、頸部血管彩超、糖化血紅蛋白、C肽測定、B型鈉尿肽、肌鈣蛋白等。□康復評定□中醫(yī)辨證論治□中藥湯劑□中成藥□合并癥及對癥治療長期醫(yī)囑：□出血性中風中醫(yī)護理常規(guī)□Ⅱ級護理□普通飲食□留伴一人□良肢位擺放□預防褥瘡護理□預防跌倒□中醫(yī)非藥物治療□康復治療□內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑：□中醫(yī)辨證論治□中藥湯劑□中成藥□合并癥及對癥治療長期醫(yī)囑：□出血性中風中醫(yī)護理常規(guī)□Ⅱ級護理□普通飲食□留伴一人□良肢位擺放□預防褥瘡護理□預防跌倒□中醫(yī)非藥物治療□康復治療□內(nèi)科基礎(chǔ)治療