兒科質(zhì)控項目具體分析1季度

兒科質(zhì)控項目具體分析目錄一、本季度質(zhì)控項目二、本季度質(zhì)控檢查結(jié)果匯總?cè)①|(zhì)控項目具體分析1.不良事件管理2.護(hù)理文件書寫3.輸血管理4.搶救車管理5.患者約束管理6.級別護(hù)理7.護(hù)理服務(wù)8.患者身份識別與溝通管理9.住院患者壓瘡管理10.安全用藥管理11.新生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理12.病區(qū)環(huán)境管理13.住院患者跌倒/墜床管理14.儀器設(shè)備管理15.護(hù)理人員行為規(guī)范管理16.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理17.兒科門診質(zhì)量管理18.手衛(wèi)生質(zhì)量管理四、患者滿意度分析五、理論、操作考試、考核分析六、總結(jié)一、本季度質(zhì)控項目1.不良事件管理2.護(hù)理文件書寫3.輸血管理4.搶救車管理5.患者約束管理6.級別護(hù)理7.護(hù)理服務(wù)8.患者身份識別與溝通管理9.住院患者壓瘡管理10.安全用藥管理11.新生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理12.病區(qū)環(huán)境管理13.住院患者跌倒/墜床管理14.儀器設(shè)備管理15.護(hù)理人員行為規(guī)范管理16.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理17.兒科門診質(zhì)量管理18.手衛(wèi)生質(zhì)量管理二、本季度護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果匯總項目得分優(yōu)質(zhì)護(hù)理不良

事件手衛(wèi)生護(hù)理文件書寫輸血

管理搶救車管理患者

約束級別

護(hù)理護(hù)理

服務(wù)身份識別與溝通壓瘡

管理安全

用藥新生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理病區(qū)

環(huán)境跌倒/墜床儀器

設(shè)備行為

規(guī)范門急診護(hù)理管理滿意度調(diào)查合

格

率時間一月86.5%／70%95.7%／99%88%97%78%82%／66%77.4%78%88%／／／88%84%二月／90%／93.7%／98%／85%／82%83.3%83.7%／／90%77．5%／82%89%86.7%三月87.6%／7495．7%92%99%／96.9%82%87%／95%84.5%／97%82.5%82.5%89%91%89%溫馨提示：溫馨提示：帶“”標(biāo)志的為該項質(zhì)控不達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)項目，要求科室加強(qiáng)自控。三、質(zhì)控項目具體分析Part1不良事件管理一、得分情況：本季度得分90分，雖然達(dá)標(biāo)，但通過對工作的巡查及平時護(hù)理人員的提問抽查，仍存在下列問題二、檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率藥液滲漏330%30%意外拔針330%60%不知曉不良事件上報途徑220%80%不良事件上報知曉不全110%90%不熟悉不良事件報告及流程110%100%合計10100%100%三、原因分析魚骨圖不良事件原因分析管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素未及時巡視病房風(fēng)險意識差不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑信息系統(tǒng)不完善病情觀察不到位護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度警示教育不夠?qū)Ω黝悜?yīng)急預(yù)案及處理流程不熟悉責(zé)任心差評估不到位醫(yī)、護(hù)、患溝通不足護(hù)士思想不重視工作強(qiáng)度大安全意識欠缺督導(dǎo)檢查不到位位四、整改對策（1）、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方面護(hù)士自身要有安全意識，有一定的責(zé)任心，各項操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，有創(chuàng)操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行；另一方面，鼓勵團(tuán)隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一項護(hù)理技術(shù)操作時，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。（2）、合理安排護(hù)理人力資源：上午是護(hù)理不良事件的高發(fā)時段，護(hù)士長應(yīng)從組織上重視人員配置的改善。按衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，每名護(hù)士分管患者數(shù)應(yīng)≤8人，護(hù)士才能有更多的時間直接護(hù)理患者，加強(qiáng)對患者的評估，采取相應(yīng)的護(hù)理措施更好地為患者服務(wù)。真正按照患者的需求，各科實行彈性安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險，減少不良事件發(fā)生的有效途徑。護(hù)士長應(yīng)科學(xué)測算每個時段護(hù)理工作量，根據(jù)工作量合理有效安排護(hù)理人力，充分挖掘現(xiàn)有人力。此外，對高年資護(hù)士、身體不適的護(hù)士、情緒波動的護(hù)士給予關(guān)心，實施“以人為本”的護(hù)理柔性管理，滿足護(hù)士生理、心理、社會等多方面的需求，做到關(guān)心人與關(guān)心工作并重，將其思想感情與工作聯(lián)系起來，激發(fā)其自我管理意識。防止負(fù)性情緒給護(hù)理工作帶來的不良影響。（3）、加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。（4）、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護(hù)生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。（5）、加強(qiáng)教育培訓(xùn)：護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實習(xí)護(hù)生基本的及?？频睦碚撝R、技能的教育培訓(xùn)?？剖铱梢匝驖u進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險意識，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)讓大家引以為戒，對護(hù)理風(fēng)險實行主動管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全科的護(hù)理安全。（6）、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。（7）、各項護(hù)理措施落實到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。（8）、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。（9）、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室人員主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報?？剖叶ㄆ谡匍_護(hù)理不良事件分析會，對該階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。PDCA護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指正。組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)不良事件上報的時限、途徑、流程等，要求人人掌握。完善護(hù)士長工作手冊。護(hù)士長負(fù)責(zé)全面組織實施；并不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part2護(hù)理文件書寫一.得分情況如上圖所示：①本季度護(hù)理文件書寫管理每月均達(dá)標(biāo)。②每月得分均在90%以上。二、檢查主要存在問題：主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率體溫單有漏項。425%25%連續(xù)性缺陷425%50%準(zhǔn)確性缺陷212.5%62.5%客觀性缺陷212.5%75%真實性缺陷212.5%87.5%及時性缺陷212.5%100%合計16100%100%三、原因分析：病情觀察不嚴(yán)密為什么護(hù)理文件書寫不規(guī)范護(hù)士管理者質(zhì)量監(jiān)管不到位管理松懈未及時審核專業(yè)知識缺乏護(hù)士惰性法制觀念淡薄 病情觀察不嚴(yán)密為什么護(hù)理文件書寫不規(guī)范護(hù)士管理者質(zhì)量監(jiān)管不到位管理松懈未及時審核專業(yè)知識缺乏護(hù)士惰性法制觀念淡薄護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實施的一系列護(hù)理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,同一個人的簽名完成不同班次的記錄,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀。相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等，皮試結(jié)果未及時填寫等。在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如病兒的、激惹等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。如何提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)士管理者如何提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量護(hù)士管理者加強(qiáng)責(zé)任心加強(qiáng)學(xué)習(xí)增強(qiáng)法制觀念加強(qiáng)管理加強(qiáng)檢查及時反饋督促改進(jìn)嚴(yán)密觀察病情影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點出發(fā),科室重點采取下列措施：1強(qiáng)化法律意識,明確護(hù)理記錄的作用2利用科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。3有計劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合科室的需求學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。4組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論.5加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神。對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運用制度進(jìn)行約束的同時,幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。6充分發(fā)揮組長及質(zhì)控人員的指導(dǎo)作用。要求組長每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。7健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,科室組長每周自查,科室每月專項檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。PDCA護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)，規(guī)范護(hù)理文件書寫。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part3輸血管理一、得分情況本季度得分92分，在對科室人員輸血相關(guān)知識的抽查中，發(fā)現(xiàn)下列問題檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率輸血相關(guān)知識知曉不全225%25%血標(biāo)本采集不規(guī)范及運送未用容器112.5%37.5%對輸血新標(biāo)準(zhǔn)不熟悉112.5%50%輸血登記不完整，有缺項112.5%62.5%取血流程不熟悉112.5%75%取血時未按規(guī)范查對112.5%87.5%輸血袋回收登記不規(guī)范112.5%100%合計8100%100%三.原因分析由上表可以看出該項目檢查中主要存在的科室共性問題為護(hù)理人員對輸血相關(guān)知識知曉不全、血標(biāo)本采集不規(guī)范，因兒科輸血病人少，新護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)不到位，對新下發(fā)的輸血規(guī)范培訓(xùn)的不夠。四．整改對策PDCA護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。不合格科室，要求立即整改。3.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。4.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。組長負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part5搶救車管理一、得分情況二、檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率簡易呼吸器面罩不充盈337.50%37.50%搶救設(shè)備未處于備用狀態(tài)225.00%62.50%搶救車內(nèi)卡物不相符（未及時補(bǔ)充）112.50%75．00%未每班檢查急救藥品和器材112.50%87.50%近期藥無標(biāo)識112.50%100%合計8100%100%三、原因分析四、整改對策1.修改和完善搶救藥品及搶救車管理制度2明確管理細(xì)則，落實責(zé)任到人3加強(qiáng)培訓(xùn)：定期對全科護(hù)士及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到人人知曉及熟握搶救藥品、搶救車管理相關(guān)規(guī)定。4宣講搶救車在急救中的重要作用。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對存在缺陷的地方，要求立即整改。3.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。4.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5.要求搶救車管理合格率100%。搶救車管理責(zé)任人全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part5患者約束管理一、得分情況本季度得分88分，兒科病人使用約束機(jī)會較少，本季度無人使用，但在對科室護(hù)理人員的抽查中發(fā)現(xiàn)對此項操作掌握度有待提高。二、檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率保護(hù)性約束的注意事項和目的知曉不全660%60%不知曉使用保護(hù)性約束需定期輪流放松約束帶時間220%80%保護(hù)性約束24小時后未與醫(yī)生討論是否解除約束220%100%合計10100%100%三.原因分析：兒科使用機(jī)會少，因此對此項護(hù)理重視度不夠。四．整改對策1、利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間學(xué)習(xí)保護(hù)性約束的相關(guān)知識，組織全體醫(yī)護(hù)人員觀看倫理教育記錄片，加強(qiáng)對約束帶使用前的評估，如需使用落實告知制度，保障病人及家屬的知情同意權(quán)。2、加強(qiáng)與患者及家屬的交流與溝通，爭取患者對治療及護(hù)理的配合，減少約束帶的使用。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對存在的問題，要求立即整改。3.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。4.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part6級別護(hù)理一.得分情況二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率藥液瓶簽未注明配藥者、時間212.5%12.5%未按級別護(hù)理要求巡房病房425%37.5%腕帶已掉未及時補(bǔ)上，留置針未簽名212.5%50%責(zé)任護(hù)士不知道了解不全531.25%81.25%心電監(jiān)護(hù)儀旁有奶瓶水杯，存在安全隱患318.75%100%合計16100%100%三.原因分析分級護(hù)理落實不到位人的因素分級護(hù)理落實不到位人的因素護(hù)士因素醫(yī)生因素工作太忙知識缺乏依從性第未培訓(xùn)依從性低工作忙，不到位責(zé)任心不強(qiáng)培訓(xùn)少環(huán)境方法其它他病區(qū)病人流動性大缺少隱私保護(hù)措施人員不足管床多無專人管理無量化考核標(biāo)準(zhǔn)管理不規(guī)范醫(yī)護(hù)缺乏有效溝通個別病人不配合流程不規(guī)范四.整改對策1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及分級護(hù)理管理措施的落實，做好病人及家屬的思想解

釋工作，幫助病人整理床鋪.

2、加強(qiáng)護(hù)理人員工作責(zé)任心，規(guī)范護(hù)理服務(wù)3、落實交班，清晰掌握病情和護(hù)理級別。醫(yī)護(hù)共同交班討論護(hù)理級別。4、病情轉(zhuǎn)歸及時更改級別，根據(jù)級別提供護(hù)理措施。5、進(jìn)行分級護(hù)理知識培訓(xùn)，護(hù)士掌握各級別護(hù)理要求，醫(yī)生掌握病情與級別對應(yīng)關(guān)系。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.存在的問題，要求立即整改且引起重視。3.針對科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。4.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part7護(hù)理服務(wù)一.得分情況一季度專項檢查2次，分別為1月得分78分，3月得分82分，均為不達(dá)標(biāo)。二、檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率未提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo)425%25%出院指導(dǎo)不足425%50%出院流程落實不到位318.75%68．75%健康教育不到位425%93.75%患者需求評估不到位（無開水供應(yīng)）16.25%100%合計16100%100%三、原因分析

1、護(hù)理人員主動服務(wù)意識不強(qiáng)，是影響護(hù)理服務(wù)的主要因素。部分護(hù)士不安心本職工作，對護(hù)理工作缺乏熱情，主動服務(wù)意識不強(qiáng)，影響護(hù)理質(zhì)量的提高。

2、護(hù)理工作質(zhì)量提高與護(hù)理人力資源的合理配備密切相關(guān)。護(hù)理工作繁雜瑣碎，護(hù)理人力不足，造成護(hù)理操作不及時，如呼叫玲響時換藥不及時，患者離院后更換床鋪不及時；基礎(chǔ)護(hù)理如患者的生活護(hù)理及心理護(hù)理不到位，是患者對護(hù)理工作產(chǎn)生不滿意的重要因素之一。

3、我科護(hù)理隊伍整體水平不夠高，學(xué)歷結(jié)構(gòu)不完善，護(hù)理隊伍的知識水平與科室發(fā)展不平衡，特別是新調(diào)入、新分配護(hù)士對護(hù)理技術(shù)及理論知識掌握不好，是造成患者不滿意的重要原因之一。

4、護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)工勤人員，如指導(dǎo)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離等。加強(qiáng)與后勤部門聯(lián)系，及時維修病區(qū)設(shè)施，完善病區(qū)設(shè)備，提高病員的滿意度，提高病區(qū)質(zhì)量管理。

5、病區(qū)患者文化層次偏低，注意總結(jié)健康教育方式及語言的使用，以提高健康教育覆蓋率及有效率，從而提高整個滿意度。四.整改對策PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對存在的問題，要求立即整改且引起重視。3.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。4.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)理部不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part8患者身份識別與溝通管理一、得分情況從上表可以看出，我科的患者身份識別與溝通管理在穩(wěn)步提高，但也存在不少的問題見下表二、檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率輸液、加藥時未攜帶輸液卡531.25%31.25%腕帶丟失未及時補(bǔ)帶318.75%50%三查八對執(zhí)行不力743.75%93.75%醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄未雙人核對簽字16.25%100%合計16100%100%三、.原因分析患者不知道重要性，參與度低患者不知道重要性，參與度低患者身份識別混亂患者身份識別混亂人機(jī)、料環(huán)法醫(yī)護(hù)人員意識不強(qiáng)腕帶佩戴不方便床頭卡不規(guī)范無條碼住院非住院未分開查對制度患者身份標(biāo)識制度患者身份確認(rèn)制度及核對流程轉(zhuǎn)科交接登記制度和流程關(guān)鍵流程的患者識別措施重點患者的身份識別和交接流程無重點患者轉(zhuǎn)科交接登記本查對制度執(zhí)行不嚴(yán)查對制度執(zhí)行不嚴(yán)四、整改對策建立和完善患者身份識別的各項規(guī)章制度、操作流程和措施；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者身份識別的培訓(xùn)，對患兒和家屬進(jìn)行溝通和教育，使其能盡量配合；讓所有住院患兒實行佩戴腕帶，留陪伴至少一人；門診患者查對就診卡號；規(guī)范床頭卡；定期監(jiān)督檢查上述制度、流程和措施的落實并進(jìn)行反饋。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。3.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part9住院患者壓瘡管理一.得分情況如上圖所示：①本季度住院患者壓瘡管理受檢科室均達(dá)標(biāo)；②合格科室得分均在90%以上，且得分為100%科室較多。本季度得分如上圖所示：①本季度住院患者壓瘡管理受檢科室均達(dá)標(biāo)；②合格科室得分均在90%以上，且得分為100%科室較多。二、檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率壓瘡風(fēng)險評估不到位225%25%壓瘡相關(guān)知識知曉不全225%50%對病情用藥變化進(jìn)行動態(tài)評估知曉不全450%100%合計8100%100%三.原因分析四、整改對策組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，要求護(hù)理人員掌握壓瘡相關(guān)知識，避免壓瘡發(fā)生。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。3.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part10安全用藥管理一.得分情況二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率配制藥品前未檢查輸液用具的有效期1237.5%37.5%未告知患者必要時向管床醫(yī)生咨詢412.5%50%避光藥品未避光保存412.5%62．5%有裸裝/混裝/過期藥26.25%68.75%抗生素配置過早412.5%81．25%高危藥品內(nèi)近期藥品無標(biāo)識26.25%87.5%用藥時偶未主動邀請患者陳述姓名26.25%93.75%用藥后未再次核對26.25%100%合計32100%100%三、原因分析護(hù)士護(hù)士管理環(huán)境藥品負(fù)責(zé)人未及時清查管理者及質(zhì)控護(hù)士監(jiān)管力度不夠責(zé)任心不強(qiáng),五常法落實不到位位護(hù)士學(xué)習(xí)積極性不高，藥物相關(guān)知識掌握不夠基數(shù)藥管理欠規(guī)范治療室藥品柜少安全用藥問題四.整改對策1、嚴(yán)格遵守藥品管理要求；嚴(yán)格將避光藥品避光保存。2.護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，向病人耐心、細(xì)心講解藥品的用藥目的。3、管理者督導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握藥品的配伍禁忌及不良反應(yīng)。4、加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)無菌觀念，抗生素嚴(yán)格按要求現(xiàn)配現(xiàn)用。5、下班前按五常法要求整理藥柜，規(guī)范藥品放置。6嚴(yán)格用藥治療查對措施。PDCA根據(jù)護(hù)理部、藥劑科一起規(guī)范的科室“備用藥品”管理，統(tǒng)一特殊藥品標(biāo)識。護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。3.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改。4.針對共性問題，進(jìn)行科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)。指控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part11新生兒病室護(hù)理管理一.得分情況本季度大檢查2次，分別為一月得分77.4分，三月得分84.5分，均為不達(dá)標(biāo)。通過檢查發(fā)現(xiàn)存在下列問題二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率安全意識淡薄318.75%18.75%患兒病情評估不及時318.75%37.5%設(shè)備設(shè)施及物品配置因素531.25%68.75%護(hù)理因素212.5%81.25%專業(yè)知識和技術(shù)因素212.5%93.75%感染意識不強(qiáng)16.25%100%合計16100%100%三．原因分析1.安全意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)

新生兒室護(hù)士處于相對封閉的環(huán)境，患兒不會說，家屬又缺乏相關(guān)知識，一些護(hù)士缺乏慎獨精神，遇到疑難問題不請示、不匯報，對可能發(fā)生的安全隱患認(rèn)識不足，導(dǎo)致護(hù)理差錯的發(fā)生。工作中不嚴(yán)格執(zhí)行及落實護(hù)理工作制度，不認(rèn)真執(zhí)行身份識別制度，不遵守操作規(guī)程，不認(rèn)真觀察病情，導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生。2.設(shè)備設(shè)施及物品配置因素

新生兒治療使用大量的儀器，如使用遠(yuǎn)紅外線搶救臺時未設(shè)定合適溫度或感溫探頭未貼近緊皮膚，會造成燙傷；藍(lán)光箱、暖箱內(nèi)沒有溫濕度表及護(hù)士未按時巡視也會

造成不良后果；各種搶救儀器未定期保養(yǎng)、維修，操作使用前未試機(jī)，臨時發(fā)生故障，物品質(zhì)量差等均可導(dǎo)致不安全的問題出現(xiàn)，而對患兒造成傷害。

3.護(hù)理不周，保護(hù)措施不當(dāng)

喂奶不當(dāng)，奶溫不適，沐浴用水、烤燈應(yīng)用，照光時護(hù)理不周導(dǎo)致的眼炎，指甲長抓破皮膚及輸注高滲液體巡視不及時，減少對病情穩(wěn)定患兒的觀察次數(shù)，也不排除個別護(hù)士的粗心大意等都會造成傷害。

4.專業(yè)知識和技術(shù)因素：護(hù)理技術(shù)人員平均水平不高、經(jīng)驗不足、協(xié)作能力不強(qiáng)都可能對患兒的安全構(gòu)成威脅。如儀器使用不熟悉，缺乏護(hù)理經(jīng)驗及知識，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。特別是隨著新技術(shù)、新項目的開展對護(hù)理要

求更高，風(fēng)險更大。

5.感染意識不強(qiáng)，布局欠合理，潛在的院內(nèi)感染

新生兒室是新生兒監(jiān)護(hù)和治療的地方，也是醫(yī)院院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)。新生兒免疫功能低下，皮膚黏膜及臍部是細(xì)菌入侵門戶的重要途徑。新生兒室醫(yī)務(wù)人員多，醫(yī)療設(shè)備多，侵入性操作多，醫(yī)務(wù)人員的手，探視制度的不完善，各項消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)格，清潔衛(wèi)生不徹底等都易導(dǎo)致醫(yī)院感染。6.管理因素

由于管理制度不健全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位、設(shè)備物資管理不善、職業(yè)道德教育不夠、管理監(jiān)督不嚴(yán)等因素影響護(hù)理安全，這不僅是發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因，也是對患兒安全的最大威脅。

7患兒身份識別管理及檢查交接問題

患兒身份識別是新生兒病房護(hù)理安全的第一步，無嚴(yán)格規(guī)范的身份識別制度流程，將導(dǎo)致身份混淆糾紛，嚴(yán)重者給患兒及家長造成終生痛苦。四.整改對策1.合理安排人力資源，保證護(hù)理質(zhì)量

合理配置人力資源，根據(jù)不同的時間段、工作量、動態(tài)安排人力資源，醫(yī)療高峰實行彈性排班，對當(dāng)天發(fā)生的發(fā)事件和危重患兒搶救，實行動態(tài)排班，多種方法解決護(hù)士的超負(fù)荷工作。護(hù)士長要對科室護(hù)士充分了解合理搭配，盡量排雙班。

2.完善規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范意識

科學(xué)、完善、合，理的規(guī)章制度，是防范差錯事故和糾紛的基礎(chǔ)。新生兒要建立科室安全管理小組，安全防范預(yù)警機(jī)制，建立探視制度，和各項操作規(guī)程，統(tǒng)一護(hù)士

思想，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)落實到實處。加強(qiáng)責(zé)任認(rèn)識，加強(qiáng)紀(jì)律執(zhí)行，加強(qiáng)督查制度的落實。護(hù)理管理者應(yīng)利用各種形式對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的法律法規(guī)及護(hù)士條例學(xué)習(xí)，自覺避開安全隱患。

3.重視繼續(xù)教育，提高護(hù)士專業(yè)知識

護(hù)士的能力素質(zhì)與事故

發(fā)生有著直接聯(lián)系，義務(wù)素質(zhì)越高，越能看到問題的本質(zhì)、看到事物的內(nèi)在聯(lián)系和全局。對于新生兒服務(wù)對象的特殊性，我們要有一雙發(fā)現(xiàn)問題的眼睛，善于觀察和識別潛在的和存在的不安全因素，防范于未然。新生兒病房護(hù)士必須具備全面的專業(yè)知識和操作技能，護(hù)士長應(yīng)有計劃，有針對性進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高年輕護(hù)士的觀察、分析、判斷、綜合能力。提醒護(hù)士如何主動規(guī)避護(hù)理風(fēng)險。作為護(hù)理管理者，還應(yīng)為護(hù)士提供各種繼續(xù)教育的機(jī)會，包括社會學(xué)、心理學(xué)、人文科學(xué)等拓寬知識面。同時定期選派外出進(jìn)修學(xué)習(xí)新知識、新進(jìn)展，并積極借鑒與推廣。

4.提高職業(yè)道德修養(yǎng)，增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作精神，保證護(hù)理質(zhì)量

新生兒病房的護(hù)士必須具備高尚的職業(yè)道德和以人為本慎獨精神，樹立"以人為本、以患者為中心"的服務(wù)理念，用慎獨精神約束自己的行為，增強(qiáng)責(zé)任感。只有將護(hù)士職業(yè)道德貫穿護(hù)理活動中，才能保證護(hù)理安全，保證護(hù)理質(zhì)量，取得信任感。最低限度也要把患者當(dāng)熟人來護(hù)理。同時鼓勵和培養(yǎng)護(hù)士間的團(tuán)隊精神、相互提

醒，相互監(jiān)督，彌補(bǔ)工作中的缺陷和漏洞，防范護(hù)理差錯事故的發(fā)生。

5.加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的管理

對于醫(yī)療設(shè)備，要充分了解其性能，掌握操作方法，每臺設(shè)備均建立檔案，制定相關(guān)制度，落實相關(guān)責(zé)任；對新儀器使用要先學(xué)習(xí)后再試機(jī)。所有設(shè)備專人保養(yǎng)維修記錄，護(hù)士執(zhí)行操作規(guī)程，多巡視，確保安全。PDCA護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)健康宣教相關(guān)技巧、?？评碚撝R和技能。充分利用現(xiàn)有人力資源，進(jìn)行合理排班。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。責(zé)任組長負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part12病區(qū)環(huán)境管理得分情況一季度得分為78分，為不達(dá)標(biāo)。通過檢查存在以下問題如上圖所示：①本季度病區(qū)環(huán)境管理受檢科室不合格科室較多；②合格科室得分較低。③不合格科室，護(hù)士長認(rèn)真進(jìn)行分析，查找原因。二.檢查主要存在問題如上圖所示：①本季度病區(qū)環(huán)境管理受檢科室不合格科室較多；②合格科室得分較低。③不合格科室，護(hù)士長認(rèn)真進(jìn)行分析，查找原因。主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率使用后的物品處理不規(guī)范450%50%治療室卡物不相符225%75%治療室有已開啟的一次性過期包112.5%87.5%病兒隨地小便112.5%100%合計8100%100%三．原因分析保潔員保潔員四．整改對策1.設(shè)立病區(qū)環(huán)境質(zhì)控人員由護(hù)士長任科室質(zhì)控組長，設(shè)立環(huán)境質(zhì)控員，負(fù)責(zé)檢查病區(qū)環(huán)境，培訓(xùn)、指導(dǎo)科室護(hù)士及衛(wèi)生員的病區(qū)環(huán)境整治；建立質(zhì)控員職責(zé)，經(jīng)常運用PDCA循環(huán)的管理方法對病區(qū)環(huán)境進(jìn)行多方調(diào)查，如征詢病人、病患家屬、醫(yī)生、護(hù)士意見，分析存在問題，找出原因，制訂對策，檢查反饋，進(jìn)一步提高病區(qū)環(huán)境管理水平。2、轉(zhuǎn)變觀念，全員參與病區(qū)環(huán)境管理將病區(qū)環(huán)境檢查列入每月質(zhì)控與護(hù)士長查房中來，組織《病區(qū)環(huán)境管理》講座，讓科內(nèi)護(hù)士認(rèn)識到，病室環(huán)境管理的重要性，自覺參與病區(qū)環(huán)境管理，養(yǎng)成“四輕”、定期整理、整頓物品，減少病房內(nèi)不必要的物品，加強(qiáng)各種儀器的保養(yǎng)與維護(hù)，保持清潔，護(hù)士主動巡視病房，對家屬在病房大聲喧嘩、賭博、吸煙等現(xiàn)象進(jìn)行制止等習(xí)慣。3、制定與完善工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)護(hù)理部制定的衛(wèi)生員考核細(xì)則與工作流程，結(jié)合本科室具體情況，制定工作標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，護(hù)士長與質(zhì)控員對照考核細(xì)則隨時檢查，發(fā)現(xiàn)不合格，查明責(zé)任，責(zé)令及時打掃以保持病房清潔。建立環(huán)境衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)評分表，從病室、治療室、醫(yī)護(hù)辦公室、值班室、衛(wèi)生間五個方面進(jìn)行評價，每月通報情況。4、補(bǔ)充人力資源。增加護(hù)理及后勤人員，使護(hù)患比達(dá)到或接近標(biāo)準(zhǔn)比值0.4：1,從根本上解決人力資源問題，才能正真實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理5.減少病房內(nèi)的閑雜人員在保證能滿足患兒基本生活需要的前提下盡量一患一陪護(hù)，實行門禁制度，控制人員的進(jìn)入，為患者提供一個安靜安全舒適的病房環(huán)境。6、宣傳教育，取得合作加強(qiáng)對病兒、家屬衛(wèi)生習(xí)慣的宣傳教育，使之養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如不隨地吐痰，不亂扔果皮紙屑，不在病房吸煙，利用病兒入院介紹時，定期召開工休座談會時，給實習(xí)進(jìn)修人員介紹病房情況時，巡視病房時等一切機(jī)會進(jìn)行宣傳教育，以達(dá)到共同保持病房清潔的目的。向大齡病兒、陪護(hù)家屬宣傳，多余的東西要及時帶走，不要放在病房或床頭上以免影響整齊美觀。避免一切噪音，教育工作人員動作要輕巧，低聲說話，不穿響底鞋；對新入院的病人、陪伴宣傳，不要在病房大聲喧嘩、走路、開關(guān)門窗要輕，保持病房肅靜，對門、窗、椅、凳、推車等要采取消音措施，如桌、椅腳釘上橡皮、輪軸加油、專人負(fù)責(zé)定期維修等。7、增加病區(qū)設(shè)施，改善住院環(huán)境病區(qū)劃出區(qū)域晾曬衣物，解決衣物亂搭亂晾情況；窗戶欄桿處張貼溫馨提示，減少窗臺欄桿亂搭亂晾現(xiàn)象；衛(wèi)生員拖地時走廊放置“地面濕滑，小心跌倒”的標(biāo)牌；8、加強(qiáng)與患者及病人家屬溝通，尊重患者權(quán)利，關(guān)心愛護(hù)患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系。病房內(nèi)張貼文明標(biāo)語，溫馨提示，健康小知識等，營造溫暖和諧的人文環(huán)境9、加強(qiáng)與后勤服務(wù)部門的協(xié)調(diào)合作，使臨床與后勤工作銜接緊密，促進(jìn)后勤部門服務(wù)質(zhì)量與效率的提高，更好更快地為患者提供服務(wù)。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。3.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。4.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part13住院患者跌倒/墜床管理一.得分情況如上圖所示：①本季度住院患者跌倒/墜床管理受檢科室不合格科室較多；②合科室得分較低。③不合格科室，護(hù)士長認(rèn)真進(jìn)行分析，查找原因。二如上圖所示：①本季度住院患者跌倒/墜床管理受檢科室不合格科室較多；②合科室得分較低。③不合格科室，護(hù)士長認(rèn)真進(jìn)行分析，查找原因。主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率患兒因素（生理和疾?。?40%40%環(huán)境因素110%50%護(hù)理人員對高危跌倒/墜床預(yù)防措施回答不全220%70%家長陪護(hù)不到位110%80%護(hù)士因素220%100%合計10100%100%三.原因分析１．患兒因素（１）生理因素年齡偏小，其中，１—４歲患兒是發(fā)生意外傷害的高峰年齡段．隨著年齡的增長，患兒從翻身、坐起、爬行、站立到行走，活動能力逐漸增強(qiáng)，活動范圍也不斷擴(kuò)大，再加上活潑好動，認(rèn)知能力差，又缺乏對危險環(huán)境的識別能力。（２）疾病原因患兒存在疼痛、意識不清、行動不便、殘疾等因素或者服用某些特殊藥物導(dǎo)致血壓下降、頭暈、倦怠等不良反應(yīng)時，更容易發(fā)生跌倒墜床。２．家長陪護(hù)不到位患兒住院期間，雖然家長陪護(hù)，但偶爾放松對患兒的看護(hù)，任由患兒單獨在床上活動或是患兒單獨在床上時未及時拉起床欄，造成患兒發(fā)生墜床。３．環(huán)境因素病房、衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施，地面濕滑，照明過暗，鞋褲不合適，病床物品擺放不合理，人員密集等因素增加患兒跌倒的發(fā)生率４．護(hù)士因素護(hù)士對患者評估不準(zhǔn)確，措施不到位是發(fā)生住院患者跌倒的原因之一，不能完全給予患兒或家屬正確的指導(dǎo)和措施。床位護(hù)士比例不能達(dá)到１：０.４，護(hù)士工作量大，具體到每一位患兒的護(hù)理宣教和措施較少。責(zé)任心落實不夠到位，存在有心無力的狀況，健康宣教沒有針對性，一把抓，不具體。家屬不當(dāng)心年齡小跌倒墜床家屬不當(dāng)心年齡小跌倒墜床整改對策1．加強(qiáng)健康宣教告知家長患兒有跌倒墜床的危險，需要24小時陪伴，教會家長床欄的正確使用方法，經(jīng)常檢查并保持床欄功能的完整性，時刻保持一側(cè)（無家長側(cè)）床欄拉起。囑咐家長為患兒穿合腳的防滑鞋，切勿打赤腳、著硬底鞋、慎穿拖鞋。嚴(yán)禁奔跑、嬉鬧。需服用鎮(zhèn)靜劑的患兒應(yīng)告知家長其注意事項，加強(qiáng)看護(hù)。對于意識不清的患兒使用床欄，必要時使用約束帶。2.保證良好的環(huán)境病房內(nèi)光線充足，照明良好，夜間保持地?zé)糸_啟狀態(tài)、床頭掛防跌倒墜床警示牌;保持地面清潔干燥，人行通道通暢;拖地應(yīng)盡量避開患兒活動的高峰期，并用干拖把及時拖干積水和油質(zhì)、濕滑處放置醒目的防滑告示牌、衛(wèi)生間配置防滑地墊，安裝扶手、告知家長使用床頭呼叫器，并將呼叫器至于隨手可及的位置。3.提高護(hù)理人員工作能力，增強(qiáng)責(zé)任心尤其針對低年資護(hù)士，強(qiáng)化臨床理論知識，進(jìn)行防跌倒墜床知識培訓(xùn)，定期考核;護(hù)理部及科室組織跌倒墜床專題研討，通過案例學(xué)習(xí)與討論分享，讓護(hù)士充分了解跌倒墜床發(fā)生的危險因素。加強(qiáng)責(zé)任心觀念的培養(yǎng)，護(hù)理措施落實到位，具體到每一個細(xì)節(jié)，加強(qiáng)病房巡視，發(fā)現(xiàn)有潛在跌倒墜床危險因素應(yīng)及時制止?；純和獬鰴z查使用輪椅、平車時系好安全帶，并全程護(hù)送。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。3.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。4.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part14儀器設(shè)備管理一.得分情況一季度大檢查2次，二月得分77.5分，三月得分82.5分，均為不達(dá)標(biāo)。通過檢查發(fā)現(xiàn)以下問題二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率血糖儀未作檢測調(diào)試225%25%儀器設(shè)備說明書缺失225%50%無統(tǒng)一、規(guī)范的操作流程225%75%儀器設(shè)備清潔、消毒處理記錄有缺失225%100%合計8100%100%三.原因分析設(shè)備科設(shè)備科臨床科室設(shè)備廠家計量管理不到位廠家對二級醫(yī)院管理不夠重視未周期巡查制度、保障要求宣傳不到位未落實三級管理中二級管理要求對科室設(shè)備的使用、保養(yǎng)指導(dǎo)不及時對急救設(shè)備巡查力度不夠未落實三級管理中一級管理要求不了解急救設(shè)備管理要求，未明確管理職責(zé)未周期保養(yǎng)其它設(shè)備使用年限較長對設(shè)備管理不重視未按要求定期保養(yǎng)未按要求周期性檢查考慮醫(yī)院經(jīng)濟(jì)原因，配件更換上能省則省設(shè)備日常管理存在部門之間推諉報修不及時設(shè)備管理問題整改對策1、科室護(hù)士長按要求完善相關(guān)資料。2、科室指定一名護(hù)士作為負(fù)責(zé)分管，負(fù)責(zé)人對所管儀器設(shè)備每周至少檢查一次，儀器設(shè)備接班護(hù)士每日進(jìn)行檢查。3.與設(shè)備科聯(lián)系要求有負(fù)責(zé)血糖儀質(zhì)控檢測調(diào)試的人員，及時進(jìn)行質(zhì)控并登記。4儀器設(shè)備使用后及時清潔、消毒、整理，并分類定點放置。5與廠家維修人員及醫(yī)院設(shè)備科加強(qiáng)溝通，保證儀器設(shè)備的使用質(zhì)量。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。3.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。4.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part15護(hù)理人員行為規(guī)范管理一.得分情況通過每天的巡查和不定時的抽查，一季度得分為82.5分，為不達(dá)標(biāo)。二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率護(hù)理人員未佩戴胸牌440%40%為病人服務(wù)時不熱情態(tài)度生硬330%70%護(hù)理人員著裝不規(guī)范330%100%合計10100%100%三.原因分析1個別護(hù)士對儀表要求不重視，認(rèn)為著裝規(guī)范不是需要重視的問題。2個人情緒，身體不適等內(nèi)外因素影響工作心態(tài)。3個人個性使然，服務(wù)意識欠缺。四．整改對策1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，樹立正確的人生信念，培養(yǎng)高尚的職業(yè)情操；保證充足的睡眠，保持旺盛的精力；加強(qiáng)培訓(xùn)，使禮儀教育深入人心；合理安排班次，盡最大努力照顧好護(hù)士的身體；要關(guān)心護(hù)士的心理需要，讓她們心情愉快，沒有后顧之憂；強(qiáng)化團(tuán)隊精神，樹立集體榮譽(yù)感。2、通過禮儀教育，達(dá)到如下要求：接待患者要熱情，微笑\o"護(hù)理"護(hù)理，消除患者的陌生感；使患者感受到被人尊重的滿足，從而產(chǎn)生美好的情緒，有利于建立良好護(hù)患關(guān)系和疾病的康復(fù)；坐姿謙遜端莊，上身挺直，雙腿并攏后收；行走時抬頭挺胸，步履輕盈，搶救患者時忙而不亂，緊張有序，使人感到信賴；接待患者的護(hù)士應(yīng)先向患者做自我介紹，然后將醫(yī)生、護(hù)士、同室患者介紹給新來的患者，以示對新來的患者的尊重。再將新來的患者介紹給醫(yī)生、護(hù)士等。PDCA1.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。3.加強(qiáng)護(hù)士禮儀規(guī)范教育。4.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改護(hù)士長負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part16優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理一.得分情況本季度大檢查2次加上平時的巡視和抽查，以及患者意見收集，一月得分86.5分，三月得分87.6分，檢查達(dá)標(biāo)。二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率無應(yīng)急演練212.5%12.5%健康教育效果差425%37.5%責(zé)任護(hù)士對分管病兒病情掌握片面212.5%50%護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)、內(nèi)涵知曉不全425%75%患兒家屬應(yīng)知內(nèi)容知曉率差212．5%87.5%不良事件上報流程不熟悉212.5%100%合計16100%100%三．原因分析四.整改對策1.落實床邊工作制，減少患者的按鈴次數(shù)和等待時間。2.多與患兒家屬溝通，加強(qiáng)對家屬用藥知識的普及及宣教工作，保證家屬對所用藥物有所認(rèn)知。3.制定和落實理論知識培訓(xùn)計劃，要求各責(zé)任護(hù)士熟記相關(guān)制度。4.強(qiáng)調(diào)床邊雙人核對制度，對輸液患兒輸液卡填寫要求與實際相符。5加強(qiáng)護(hù)患溝通，告知責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)士長的姓名。6.針對患者意見，分析討論結(jié)果，進(jìn)行改進(jìn)。PDCA1.科室開展應(yīng)急演練，人人參與。2.護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)管。3.對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。4.針對本科室存在問題及時進(jìn)行分析、整改護(hù)士長負(fù)責(zé)全面組織實施；護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。檢查各項計劃執(zhí)行情況以及執(zhí)行后取得的效果。評價效果：如有效則將其標(biāo)準(zhǔn)化，如無效則進(jìn)行分析并進(jìn)入下一輪PDCA。Part17門診質(zhì)量管理一.得分情況本季度有2次大檢查，結(jié)合平時的巡視抽查，二月得分82分，三月89分。二.檢查主要存在問題主要存在問題頻數(shù)頻率累計頻率布局不合理220%20%硬件設(shè)施建設(shè)不夠完善220%40%健康教育不到位110%50%不重視輸液卡上的簽字（簽名潦草未注明時間）220%70%患兒家屬文化程度高低不同110%80%護(hù)士因素（穿刺技術(shù)服務(wù)態(tài)度）220%100%合計10100%100%三.原因分析1.門診輸液室室內(nèi)結(jié)構(gòu)不合理，治療室容易被污染，增加了輸液感染的機(jī)會。2．門診輸液室空間小，椅子少，流動人口多加之兒科家屬多，高峰期使得室內(nèi)比較擁擠，輸液環(huán)境不舒適；便民服務(wù)措施不夠完善，“以病人為中心”的服務(wù)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)；消毒隔離措施不到位，交叉感染因素仍存在。3．不能很好地對患兒家屬進(jìn)行健康教育；對家屬詢問不能耐心的回答；沒有向家屬講解疾病的基本知識和治療過程中的注意事項.4輸液卡的記錄與實際輸液情況相符性差，主要表現(xiàn)字跡潦草，執(zhí)行時間未注明，甚至隨意涂改輸液卡等。5門診輸液的患兒家屬素質(zhì)參差不齊，如有知識有文化的家屬比較講道理，理解能力較強(qiáng)，給予指導(dǎo)容易接受，但文化較低的家屬理解力差，給門診的護(hù)理管理造成很大的難度。6一針見血成功率不高，輸液中未及時發(fā)現(xiàn)輸液針頭脫出、移位、漏液而導(dǎo)致皮下腫脹、疼痛。拔針后未指導(dǎo)家屬正確的按壓方法，引起出血或皮下血腫。部分護(hù)士傳統(tǒng)觀念仍然很重，只注重護(hù)理技術(shù)操作，不考慮病兒及家屬的感受。四．整改對策1輸液室首先要明亮、通風(fēng)，保持空氣清新；治療室、觀察室、污物間要合理布局，嚴(yán)格劃分感染區(qū)與非感染區(qū)；向院部申請設(shè)特殊病種輸液室，減少了交叉感染的機(jī)會。2觀察室人員多，空間要足夠大，否則病兒家屬易產(chǎn)生煩躁不安的情緒；室內(nèi)及走廊的椅子要盡可能的滿足患兒和家屬的要求3建立起良好的護(hù)患關(guān)系，不失時機(jī)地與病兒家屬溝通、交流，如在皮試時與家屬交談，能明確病情、用藥史，根據(jù)評估資料，給家屬恰當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)。巡視時，說明滴速過快的危害，教育其遵醫(yī)囑的重要性以避免意外；指導(dǎo)高熱患兒家屬，正確看待和認(rèn)識發(fā)熱，正確進(jìn)行物理降溫，以免引起高