自身免疫性肝病的診治

自身免疫性肝病匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）及這三種疾病中任何兩者兼有的重疊綜合征；近年來IgG4相關(guān)性肝膽疾病也被歸為此類。其共同特點(diǎn)是由機(jī)體免疫功能紊亂導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)病理性炎癥損傷。遺傳易感性是自身免疫性肝病的主要因素，在此基礎(chǔ)上病毒感染、藥物和環(huán)境因素可能是促發(fā)因素，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatoryTcell，Treg細(xì)胞）數(shù)量及功能的失衡是病人免疫紊亂的主要機(jī)制之一。自身免疫性肝病概述自身免疫性肝炎01自身免疫性肝炎由機(jī)體對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答所致。在AIH發(fā)病機(jī)制中主要的自身抗原為去唾液酸糖蛋白受體（ASGP-R）和微粒體細(xì)胞色素P450ⅡD6。自身反應(yīng)性T細(xì)胞及其抗原提呈細(xì)胞是AIH發(fā)病的另一必要條件。補(bǔ)體系統(tǒng)和趨化因子也參與了AIH的體液免疫損傷機(jī)制。自身免疫性肝炎病因和發(fā)病機(jī)制女性多發(fā)，男女比例為1∶5，好發(fā)于20～55歲。大部分AIH病人起病緩慢，輕者甚至無癥狀，病變活動(dòng)時(shí)有乏力、腹脹、食欲缺乏、瘙癢、黃疸等癥狀。早期肝大伴壓痛，常有脾大、蜘蛛痣等。約25%病人可有急性發(fā)作過程。活動(dòng)期AIH常有肝外表現(xiàn)，如持續(xù)發(fā)熱、急性游走性大關(guān)節(jié)炎及多形性紅斑等。該病可重疊其他自身免疫病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、橋本甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。自身免疫性肝炎臨床表現(xiàn)1.?肝功能檢查

ALT及AST常呈輕到中度升高。2.?免疫學(xué)檢查

以自身抗體陽性、IgG和/或γ球蛋白升高為特征。自身抗體包括抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（anti-SMA）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（pANCA）、抗可溶性肝抗原抗體（抗-SLA抗體）/抗肝胰抗體（抗-LP抗體）、抗肌動(dòng)蛋白抗體（抗-actin抗體）、抗肝腎微粒體抗體-1（抗-LKM-1抗體）、抗1型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體（抗-LC-1抗體）等。這些血清免疫學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，亦見于其他急、慢性肝炎等?.?病理學(xué)檢查

匯管區(qū)（1區(qū)）界面型肝炎和淋巴漿細(xì)胞浸潤、小葉內(nèi)（2區(qū)）肝細(xì)胞玫瑰樣花環(huán)以及淋巴細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞的穿透現(xiàn)象，被認(rèn)為是典型的AIH組織學(xué)改變。嚴(yán)重時(shí)可有橋接壞死、多小葉壞死或融合性壞死。匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽腫。自身免疫性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查下表列出的AIH診斷積分系統(tǒng)，有助于診斷。自身免疫性肝炎診斷及臨床分型變量標(biāo)注分值備注ANA或SMA≥1:401分

ANA或SMA或LKM-1或SLA，或LC1≥1:80≥1:40陽性2分多項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)，最多2分IgG＞正常上限＞1.10倍正常上限1分2分

肝組織學(xué)符合AIH典型AIH表現(xiàn)1分2分典型AIH表現(xiàn)：界面型肝炎、匯管區(qū)和小葉淋巴漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰樣花環(huán)排除病毒性肝炎是2分

評(píng)判：≥6分：AIH可能，≥7分：確診AIH簡化AIH診斷積分系統(tǒng)注：≥6分，AIH可能；≥7分，確診AIH。ANA，血清核抗體；SMA，抗平滑肌抗體；LKM-1，抗肝腎微粒體抗體-1；SLA，抗可溶性肝抗原；LC-1，抗1型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體；AIH，自身免疫性肝炎；IgG，血清免疫球蛋白。ANA或SMA陽性者為1型，約占AIH病例的90%；LKM-1和/或LC-1陽性者為2型，以兒童多見。

少數(shù)AIH病人自身抗體陰性，可能存在目前尚不能檢出的其他抗體。與慢性隱源性肝病的區(qū)別是后者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效。自身免疫性肝炎可與其他自身免疫性肝病如PBC、PSC等并存，稱為重疊綜合征。自身免疫性肝炎診斷及臨床分型自身免疫性肝炎診斷與鑒別診斷主要癥狀：慢性起病，乏力、食欲不振、厭油、黃疸、皮膚瘙癢；肝功能異?？赡馨橛校杭谞钕傺?、炎癥性腸病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫疾病血生化HBV及HCV檢測(cè)抗線粒體抗體、銅蘭蛋白肝臟超聲、CT、MRI自身抗體常規(guī)檢測(cè)：抗核抗體（ANA）、平滑肌抗體（SMA）、1型肝腎微粒體抗體（anti-LKM1）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANCA）自身抗體補(bǔ)充檢測(cè)：肌動(dòng)蛋白抗體（anti-actin）、1型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體（anti-LC1）、可溶性肝抗原抗體（anti-SLA）/肝胰抗原抗體（anti-LP）、去唾液酸糖蛋白受體抗體（anti-ASGPR）肝臟組織學(xué)診斷要點(diǎn)女性患者，除外病毒性、酒精性、藥物性、代謝性、膽汁淤積性及遺傳性肝病ALT顯著異常；AST:ALP>3

-球蛋白或IgG>1.5倍正常上限自身抗體陽性：ANA、SMA或抗-LMK1抗體滴度成人≥1:80及兒童≥1:20伴有其他免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素治療有效肝組織學(xué)：界面性肝炎、匯管區(qū)和小葉淋巴漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰樣花環(huán)自身免疫性肝炎（AIH）

AIH呈慢性進(jìn)行性，自發(fā)緩解率低，預(yù)后差異較大。

適當(dāng)、有效的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解后，可降低其進(jìn)展為肝硬化的幾率，延長生存時(shí)間。預(yù)后目前主要采用非特異性免疫抑制劑。多數(shù)AIH對(duì)免疫抑制治療有應(yīng)答，治療指征：①轉(zhuǎn)氨酶水平≥3倍ULN、IgG≥1.5倍ULN；②組織學(xué)見橋接樣壞死、多小葉壞死或中央靜脈周圍炎；③初發(fā)AIH、ALT和/或AST≥10倍ULN；④除肝損傷外，伴出凝血異常：INR≥1.5。不符合上述條件者治療視臨床情況而定。自身免疫性肝炎治療成人治療方案為：①優(yōu)先推薦潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療，潑尼松起始30～40mg/d，4周內(nèi)逐漸減至10～15mg/d；硫唑嘌呤50mg/d或1～1.5mg/（kg·d）。聯(lián)合療法特別適用于下述自身免疫性肝炎病人：絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、情緒不穩(wěn)及高血壓病人。②大劑量潑尼松單獨(dú)療法，起始40～60mg/d，4周內(nèi)逐漸減至15～20mg/d。單獨(dú)療法適用于合并血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏、妊娠、惡性腫瘤的AIH病人。③非肝硬化的AIH病人也可以選用布地奈德替代潑尼松（起始劑量3mg，每天3次，后減為每天2次維持）。自身免疫性肝炎治療治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理。療程一般應(yīng)維持3年以上，或獲得生化指標(biāo)緩解后至少2年。2次以上復(fù)發(fā)者，以最小劑量長期維持治療。合并膽汁淤積，或AIH+PBC重疊綜合征、AIH+PSC重疊綜合征者，可加用熊去氧膽酸。對(duì)免疫抑制劑無效者，可試用環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司或利妥昔單抗等治療。自身免疫性肝炎治療無疾病活動(dòng)或自動(dòng)緩解期的AIH、非活動(dòng)性肝硬化，可暫不考慮行免疫抑制治療，但應(yīng)長期密切隨訪（如每隔3～6個(gè)月隨訪1次）。對(duì)于輕微炎癥活動(dòng)（血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平＜3倍ULN、IgG＜1.5倍ULN）或病理輕度界面炎的AIH病人，需平衡免疫抑制治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，可暫不啟動(dòng)免疫抑制治療，而使用甘草制劑等保肝抗炎，并嚴(yán)密觀察，如病人出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或出現(xiàn)明顯炎癥活動(dòng)，再進(jìn)行免疫抑制治療。自身免疫性肝炎治療自身免疫性肝炎預(yù)后差異較大，在獲得生化指標(biāo)緩解后一般預(yù)后較好，10年總體生存率約為80%～93%。初診時(shí)是否有肝硬化、治療有無應(yīng)答及治療后是否反復(fù)發(fā)作，是影響長期預(yù)后的主要因素。自身免疫性肝炎預(yù)后原發(fā)性膽汁性膽管炎02原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC），是肝內(nèi)小膽管慢性進(jìn)行性非化膿性炎癥而導(dǎo)致的慢性膽汁淤積性疾病。原發(fā)性膽汁性膽管炎概述遺傳與環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致免疫功能紊亂。自身免疫性膽管上皮細(xì)胞損傷機(jī)制涉及：①體液免疫?？咕€粒體抗體（AMA）在體液免疫中起關(guān)鍵作用，其陽性率達(dá)到90%～95%。AMA識(shí)別的抗原主要分布于線粒體內(nèi)膜上，主要的自身抗原分子是多酶復(fù)合物中的丙酮酸脫氫酶復(fù)合物。②細(xì)胞免疫。膽管上皮細(xì)胞異常表達(dá)HLA-DR及HLA-DQ抗原分子，引起自身抗原特異性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，持續(xù)損傷膽小管。原發(fā)性膽汁性膽管炎病因和發(fā)病機(jī)制多見于中年女性，男女比例約為1∶9。該病起病隱匿、緩慢，自然病程大致可分為4期：①臨床前期，AMA陽性、無癥狀、肝功能正常，可長達(dá)十幾年，多在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)。②肝功能異常無癥狀期，無癥狀者約占首次診斷的20%～60%，因血清堿性磷酸酶（ALP）水平升高而檢測(cè)AMA確定診斷。多于2～4年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。③肝功能異常癥狀期。④肝硬化期。原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)后兩期的臨床表現(xiàn)如下：早期癥狀較輕，乏力和皮膚瘙癢為最常見首發(fā)癥狀，約78%病人有乏力，瘙癢比乏力更具特異性，發(fā)生率為20%～70%。瘙癢常在黃疸前數(shù)個(gè)月至2年左右出現(xiàn)，常于夜間加劇。因長期肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪的消化吸收，可有脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現(xiàn)皮膚粗糙、色素沉著和夜盲癥（維生素A缺乏）、骨軟化和骨質(zhì)疏松（維生素D缺乏）、出血傾向（維生素K缺乏）等。由于膽小管阻塞，血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高，可形成眼瞼黃色瘤，為組織細(xì)胞吞噬多量膽固醇所致。多數(shù)病例肝大，并隨黃疸加深而逐漸增大，壓痛不明顯，逐漸發(fā)展至肝硬化。本病常合并其他自身免疫病，如干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)1.?尿、糞檢查

尿膽紅素陽性，尿膽原正?；驕p少，糞色變淺。2.?肝功能試驗(yàn)

血清膽紅素多中度增高，以結(jié)合膽紅素增高為主，反映了膽管缺失和碎屑樣壞死的嚴(yán)重程度。血清膽固醇常增高，肝衰竭時(shí)降低。ALP與γ-GT在黃疸及其他癥狀出現(xiàn)前多已增高，ALP升高是PBC最突出的生化異常。原發(fā)性膽汁性膽管炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3.?免疫學(xué)檢查

95%以上病人AMA陽性，滴度＞1∶40有診斷意義，是PBC特異性指標(biāo)，尤其是M2亞型陽性率可達(dá)90%～95%，很多病人臨床癥狀出現(xiàn)前6～10年血清AMA已呈陽性。約50%的PBC病人ANA陽性。除AMA外，對(duì)PBC較特異性的抗體還包括ANA中的抗肝脂蛋白抗體（SP100）、抗核骨架蛋白抗體（GP210）等，在AMA陰性時(shí)可作為重要標(biāo)志。血清免疫球蛋白增加，特別是IgM。原發(fā)性膽汁性膽管炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查4.?影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI、MRCP或ERCP常用于評(píng)估疾病進(jìn)展以及排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石等膽道疾病，當(dāng)PBC進(jìn)展到肝硬化時(shí)，可有門靜脈高壓表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性膽管炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查5.?組織學(xué)檢查組織學(xué)表現(xiàn)及分期：①Ⅰ期，膽管炎期，損傷的膽管周圍可見密集的淋巴細(xì)胞浸潤，如形成非干酪型肉芽腫者稱為旺熾性膽管病變，是PBC的特征性病變，多見于Ⅰ期和Ⅱ期；②Ⅱ期，匯管區(qū)周圍炎期，損傷更廣泛，匯管區(qū)內(nèi)小葉間膽管數(shù)量減少；③Ⅲ期，進(jìn)行性肝纖維化期，匯管區(qū)及其周圍炎癥、纖維化，匯管區(qū)擴(kuò)大增寬，可形成匯管區(qū)至匯管區(qū)的橋接樣纖維索；④Ⅳ期，肝硬化期，有明顯的肝硬化和再生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍肝細(xì)胞膽汁淤積，可見毛細(xì)膽管膽栓。原發(fā)性膽汁性膽管炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查無癥狀病人，AMA、ALP和IgM檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)早期病例。中年女性，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、乏力、黃疸、肝大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無肝外膽管阻塞證據(jù)時(shí)要考慮本病。具備以下三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)即可診斷PBC：①存在膽汁淤積的生化證據(jù)，以ALP、γ-GT明顯升高為主；②AMA、AMA-M2、GP210、SP100之一出現(xiàn)陽性；③肝組織學(xué)檢查符合PBC改變。鑒別診斷應(yīng)注意排除肝內(nèi)外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化。還應(yīng)與自身免疫性肝炎、膽汁淤積型藥物性肝損傷等鑒別。原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷突出臨床表現(xiàn)：乏力及瘙癢伴或不伴有ALP及γ-GT升高并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松、脂溶性維生素缺乏、高膽固醇血癥、脂肪瀉等伴隨疾病：干燥綜合征等自身免疫性疾病肝功、血脂、肝炎標(biāo)志物及定量、自身免疫性抗體除外：酒精性、藥物性肝病；病毒性肝炎；肝外膽道梗阻；原發(fā)性硬化性膽管炎腹部超聲、CT、MRI、MRCP肝組織學(xué)活檢（非化膿性膽管炎和小葉間膽管的損傷）M2型AMA陽性；伴或不伴有ANA陽性AMA陰性；ANA和（或）SMA陽性AMA：抗線粒體抗體；ANA：抗核抗體；SMA：抗平滑肌抗體；PBC：原發(fā)性膽汁性肝硬化；AIH：自身免疫性肝炎；UDCA：熊去氧膽酸AMA陽性PBCAMA陰性PBC（診斷依賴于肝活體組織學(xué)檢查）PBC/AIH重疊綜合征（肝組織學(xué)：既有PBC、也有AIH的特征）

早期診斷和接受UDCA治療預(yù)后較好；晚期開始接受治療者，預(yù)后不佳。預(yù)后診斷與鑒別診斷PBC與原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的鑒別較為重要鑒別點(diǎn)PBCPSC性別多見于女性多見于男性臨床表現(xiàn)乏力、瘙癢及肝脾腫大更為突出可有乏力、瘙癢及肝脾腫大AMA陽性陰性膽管造影正常肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄、串珠樣改變肝活檢：膽管損傷++

肉芽腫+-伴隨疾病很少合并潰瘍性結(jié)腸炎常同時(shí)合并潰瘍性結(jié)腸炎1.?熊去氧膽酸（UDCA）

是目前推薦用于PBC治療的首選藥物，劑量為13～15mg/（kg·d）。該藥可增加膽汁酸的分泌，拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞。對(duì)UDCA治療有反應(yīng)者，90%的病人在6～9個(gè)月內(nèi)得到改善。2.?其他治療UDCA無效病例可視病情試用布地奈德、貝特類降脂藥（非諾貝特、苯扎貝特）和奧貝膽酸（obeticholicacid，OCA）。脂肪瀉可補(bǔ)充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。脂溶性維生素缺乏時(shí)補(bǔ)充維生素A、D3、K，并注意補(bǔ)鈣。瘙癢嚴(yán)重者可使用離子交換樹脂考來烯胺。原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷與鑒別診斷PBC預(yù)后差異很大，有癥狀者平均生存期為10～15年。出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張者，3年生存率僅為60%。預(yù)后不佳的因素包括：對(duì)UDCA無應(yīng)答、老年、血清總膽紅素進(jìn)行性升高、GP210陽性、肝臟合成功能下降和組織學(xué)病變持續(xù)進(jìn)展。原發(fā)性膽汁性膽管炎預(yù)后原發(fā)性硬化性膽管炎03原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化為特征，導(dǎo)致多灶性膽管狹窄，臨床以慢性膽汁淤積為主要表現(xiàn)。多以中年男性為主，男女之比為2∶1。約50%～70%的PSC病人伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎。原發(fā)性硬化性膽管炎概述特殊類型的HLA遺傳背景在PSC發(fā)病中起著重要作用自身免疫性因素、感染、腸道菌群紊亂或其他不明的病因入侵并攻擊膽管上皮細(xì)胞，引起膽管損傷原發(fā)性硬化性膽管炎病因和發(fā)病機(jī)制PSC起病隱匿，15%～55%的病人診斷時(shí)無癥狀，僅在體檢時(shí)因發(fā)現(xiàn)ALP升高或因炎癥性腸病時(shí)得以診斷。典型癥狀為黃疸和瘙癢，其他可有乏力、體重減輕和肝脾大等。黃疸呈波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作；并發(fā)膽管炎、膽管結(jié)石甚至膽管癌時(shí)可伴有右上腹痛，中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。明顯的膽管狹窄、梗阻，導(dǎo)致急性肝損傷甚至發(fā)展至肝衰竭。出現(xiàn)慢性膽汁淤積者大多已有膽道狹窄或肝硬化，除門靜脈高壓癥狀外，常有脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病等。根據(jù)膽管受損部位，可將PSC分為三型。①大膽管型：損傷累及肝外較大膽管，約占PSC病例的90%；②小膽管型：損傷累及較小膽管，影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)；③全膽管型：肝內(nèi)外大小膽管均受累。原發(fā)性硬化性膽管炎臨床表現(xiàn)（一）?血清生化檢查通常伴有ALP、γ-GT升高，而ALT、AST正常；若ALT、AST顯著升高，需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有AIH。（二）?免疫學(xué)檢查PSC特異性自身抗體目前尚未發(fā)現(xiàn)。33%～85%的PSC病人血清核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（pANCA）陽性；50%的病人血IgM輕至中度升高、免疫復(fù)合物增加、補(bǔ)體C3減少；循環(huán)CD8+T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，CD4/CD8比值增高。原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查（三）?影像學(xué)檢查

是診斷PSC的主要方法。1.?經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）是診斷PSC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣；嚴(yán)重者可呈長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時(shí)，可有枯樹枝樣改變。2.?磁共振胰膽管成像（MRCP）

因其非侵入性特點(diǎn)，成為疑診PSC的首選影像學(xué)檢查。影像表現(xiàn)近似ERCP，呈肝內(nèi)膽管多處不連續(xù)或呈“虛線”狀，肝外膽管粗細(xì)不均，邊緣毛糙欠光滑。3.?腹部超聲

顯示肝內(nèi)散在片狀強(qiáng)回聲及膽總管管壁增厚、膽管局部不規(guī)則狹窄及擴(kuò)張等，膽囊壁增厚，膽汁淤積。原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查（四）?病理學(xué)檢查PSC的診斷主要依賴影像學(xué)，肝活檢是非必需的。但當(dāng)病變累及肝內(nèi)小膽管時(shí)，需要肝組織檢查，組織病理呈肝內(nèi)膽管廣泛纖維化，典型改變?yōu)橥膱A性洋蔥皮樣纖維化。原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查PSC的診斷主要基于ALP、γ-GT異常，膽道影像學(xué)示肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄；累及肝內(nèi)小膽管時(shí)可有典型的PSC組織病理學(xué)改變。需要與繼發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別。繼發(fā)性硬化性膽管炎是一組臨床特征與PSC相似，但病因明確的疾病。常見病因包括膽總管結(jié)石、膽道手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎、膽道腫瘤性疾?。懣偣馨⒏渭?xì)胞癌侵及膽管、壺腹部癌、膽總管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫）、IgG4相關(guān)硬化性膽管炎等。有些不典型的PSC，還需與PBC、AIH、藥物性肝損傷、慢性活動(dòng)性肝炎、酒精性肝病等相鑒別原發(fā)性硬化性膽管炎診斷與鑒別診斷（一）?藥物中等劑量的UDCA［17～23mg/（kg·d）］可以改善病人肝臟生化指標(biāo)、肝纖維化程度及膽道影像學(xué)表現(xiàn)。合并急性細(xì)菌性膽管炎的病人應(yīng)給予有效的廣譜抗生素。PSC晚期常發(fā)生脂肪瀉、維生素吸收不良綜合征和骨質(zhì)疏松癥，可適量補(bǔ)充維生素D等脂溶性維生素。嚴(yán)重瘙癢者可用考來烯胺。（二）?內(nèi)鏡PSC所致的膽道梗阻累及多級(jí)膽管樹，對(duì)于肝外膽管及肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄，可應(yīng)用ERCP球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)，改善皮膚瘙癢和膽管炎等并發(fā)癥。原發(fā)性硬化性膽管炎治療（一）?藥物中等劑量的UDCA［17～23mg/（kg·d）］可以改善病人肝臟生化指標(biāo)、肝纖維化程度及膽道影像學(xué)表現(xiàn)。合并急性細(xì)菌性膽管炎的病人應(yīng)給予有效的廣譜抗生素。PSC晚期常發(fā)生脂肪瀉、維生素吸收不良綜合征和骨質(zhì)疏松癥，可適量補(bǔ)充維生素D等脂溶性維生素。嚴(yán)重瘙癢者可用考來烯胺。原發(fā)性硬化性膽管炎治療（二）?內(nèi)鏡

PSC所致的膽道梗阻累及多級(jí)膽管樹，對(duì)于肝外膽管及肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄，可應(yīng)用ERCP球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)，改善皮膚瘙癢和膽管炎等并發(fā)癥。原發(fā)性硬化性膽管炎治療（三）?介入或手術(shù)1.?經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）

當(dāng)無法行ERCP時(shí)可行PTCD置管引流，也可利用PTCD術(shù)經(jīng)皮置入導(dǎo)絲至壺腹部，再行ERCP置入支架。2.?姑息手術(shù)

適于非肝硬化的PSC病人以及肝門或肝外膽管顯著狹窄、有明顯膽汁淤積或復(fù)發(fā)性膽管炎、不能經(jīng)微創(chuàng)術(shù)改善黃疸和膽管炎者。3.?肝移植

適于終末期PSC病人。肝移植后PSC病人5年生存率為80%～85%，約20%的PSC在術(shù)后10年內(nèi)復(fù)發(fā)。原發(fā)性硬化性膽管炎治療在PSC缺少有效治療措施的情況下，疾病從診斷發(fā)展至死亡或進(jìn)行肝移植的中位時(shí)間約為12～18年。膽管癌是PSC病人的首位死亡原因。有癥狀的PSC病人隨訪6年后合并肝衰竭、膽管癌等可高達(dá)41%。原發(fā)性硬化性膽管炎預(yù)后IgG4相關(guān)肝膽疾病04IgG4相關(guān)肝膽疾病是累及多器官或組織的IgG4相關(guān)性疾病在肝膽器官的表現(xiàn)，這類慢性進(jìn)行性炎癥性疾病以淋巴漿細(xì)胞性浸潤和組織纖維化為主，伴血清和組織中IgG4升高。IgG4相關(guān)肝膽疾病概述IgG4主要是由Treg細(xì)胞介導(dǎo)調(diào)節(jié)、由漿細(xì)胞產(chǎn)生的一種抗體。它因結(jié)構(gòu)的特殊性，與免疫球蛋白的主要成分IgG1不同，不能激活補(bǔ)體途徑，也不能交聯(lián)抗原，失去與抗原形成免疫復(fù)合物的能力。它可以通過輕鏈與輕鏈的結(jié)合、輕鏈與重鏈的結(jié)合，形成自身免疫復(fù)合物。遺傳研究已證實(shí)HLA-DRB1*0405、HLA-DQβ1*57與本病相關(guān)，在特定遺傳背景下，無論是自身免疫還是感染因素，均可導(dǎo)致Th2細(xì)胞激活和自我增殖，引起Treg細(xì)胞的聚集，刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生大量的IgG4。IgG4相關(guān)肝膽疾病病因和發(fā)病機(jī)制男性多見，男女病人比例大約（2～4）∶1。1.?IgG4相關(guān)硬化性膽管炎（IgG4-SC）

常表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素升高，皮膚瘙癢、腹痛、食欲減退、體重下降等，80%的IgG4-SC常合并1型自身免疫性胰腺炎（詳見本篇第二十章）。2.?IgG4相關(guān)自身免疫性肝炎（IgG4-AIH）

起病緩慢，輕者甚至無癥狀，病變活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)有乏力、腹脹、食欲缺乏、黃疸等，可發(fā)展為肝硬化。IgG4相關(guān)肝膽疾病臨床表現(xiàn)1.?血清生化檢查IgG4-SC病人早期表現(xiàn)為以ALP和γ-GT明顯升高為主的肝功能異常，病情進(jìn)展可見結(jié)合膽紅素、總膽汁酸濃度明顯升高；IgG4-AIH病人則以ALT、AST反復(fù)升高為主，伴有ALP也升高的肝功能損害。2.?免疫學(xué)檢查血清中IgG4水平的明顯升高是IgG4相關(guān)肝膽疾病的共同特點(diǎn)，部分病人還伴有IgE水平的升高，總IgG也升高，而IgA和IgM則降低。IgG4-AIH病人還可有自身抗體ANA和/或抗SMA陽性。IgG4相關(guān)肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3.?病理學(xué)檢查組織學(xué)可見顯著的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，免疫組化可見病灶中出現(xiàn)大量IgG4陽性的漿細(xì)胞，病灶組織的席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎是該病的共同病理特點(diǎn)。4.?影