臨床脊柱側(cè)凸畸形患者行后入路截骨矯形術(shù)的體位安置原則、體位評(píng)估、安置程序、術(shù)中監(jiān)測(cè)與配合、術(shù)后護(hù)理等體位管理學(xué)習(xí)及應(yīng)用

臨床脊柱側(cè)凸畸形患者行后入路截骨矯形術(shù)的體位安置原則、體位評(píng)估、安置程序、術(shù)中監(jiān)測(cè)與配合、術(shù)后護(hù)理等體位管理學(xué)習(xí)及應(yīng)用脊柱側(cè)凸是指冠狀面上的脊柱曲率,特點(diǎn)為冠狀面上一個(gè)或多個(gè)椎體節(jié)段偏離身體中線向側(cè)方彎曲,

還多伴有矢狀面上生理性前凸或后凸的增加或減少和橫斷面上椎體的旋轉(zhuǎn)等，是一種復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)性脊柱畸形,根據(jù)脊柱旋轉(zhuǎn)的不同程度,以

Cobb角≥10°作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。俯臥位是脊柱側(cè)凸矯形后入路手術(shù)的必要手術(shù)體位,然而研究表明,俯臥位安置不當(dāng)會(huì)引起患者周圍神經(jīng)、皮膚和組織的損傷,甚至產(chǎn)生視神經(jīng)病變。安置原則避免患者受傷,防止氣道裝置、靜脈導(dǎo)管和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管脫落,避免腹部受壓,減輕翻轉(zhuǎn)過程中的不利生理影響。體位評(píng)估與訓(xùn)練體位評(píng)估手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d評(píng)估患者手術(shù)方式及體位①對(duì)于有脊柱廣泛性退變、重度椎管狹窄、經(jīng)韌帶骨化的患者,可行全脊柱MRI檢查,排除其他部位的神經(jīng)病變或壓迫；②評(píng)估周圍神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素;③評(píng)估缺血性視神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素;④評(píng)估肌肉骨骼活動(dòng)度,根據(jù)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)備合適的體位用具;⑤有乳房植入物的患者在俯臥位直接施加壓力時(shí),有破裂和乳房壞死的風(fēng)險(xiǎn)。體位訓(xùn)練術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練,以適應(yīng)術(shù)中俯臥位下的呼吸狀態(tài),提高前胸及髂部皮膚的耐受性。試驗(yàn)體位對(duì)于活動(dòng)度有疑問的患者,在鎮(zhèn)靜或麻醉誘導(dǎo)前,預(yù)擺放計(jì)劃體位。如手術(shù)過程中手術(shù)床需傾斜,在消毒鋪巾前嘗試傾斜角度,確保體位墊和約束帶固定妥當(dāng)且患者能耐受。體位安置程序氣管插管前巡回護(hù)士在術(shù)前根據(jù)患者Cobb角大小以及骨性彎曲特征準(zhǔn)備合適的體位用具,確認(rèn)體位墊的適用性,在轉(zhuǎn)運(yùn)床上仰臥位麻醉,插管后翻轉(zhuǎn)至手術(shù)床上呈俯臥。氣管插管后氣管內(nèi)導(dǎo)管固定妥當(dāng),放置軟咬塊或牙墊,使用減壓敷料或減壓墊進(jìn)行骨性凸起處的保護(hù),用膠帶粘住眼瞼,確保眼瞼完全閉合,避免角膜外露。翻轉(zhuǎn)體位前轉(zhuǎn)運(yùn)床與手術(shù)床靠近,剎車鎖定。巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、脊髓電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)人員協(xié)作翻轉(zhuǎn)患者體位。將各類管道置于患者體側(cè),翻轉(zhuǎn)體位時(shí)可暫時(shí)斷開監(jiān)測(cè)線纜,翻轉(zhuǎn)完成后盡快連接,在翻身前最后一刻斷開呼吸回路。翻轉(zhuǎn)體位時(shí)保持患者頸部于中立位,手臂內(nèi)收在患者體側(cè),以防受傷。翻轉(zhuǎn)體位后重新連接氣管內(nèi)導(dǎo)管,確認(rèn)充分通氣,并盡快連接監(jiān)測(cè)設(shè)備。

留下轉(zhuǎn)運(yùn)床,直到確認(rèn)患者能夠耐受體位、氣道牢固固定。體位檢查與調(diào)整檢查患者頸部,選用合適臥具支撐頭部,穩(wěn)定頭頸部并保持中立位,避免過度屈曲或伸展,頸部畸形時(shí)維持自然狀態(tài),盡可能保持與心臟齊平或更高水平。檢查患者面部,避免眼部受壓和面部其他組織牽拉,氣管內(nèi)導(dǎo)管牢固固定。預(yù)防咬傷,使用防咬傷牙墊,確認(rèn)舌部已推至口腔。根據(jù)手術(shù)節(jié)段,選擇肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈曲或手臂內(nèi)收于軀干兩側(cè):雙手上舉時(shí)將手臂置于手臂靠板上,肩關(guān)節(jié)外展小于90°,不過度伸展,肘關(guān)節(jié)尺神經(jīng)處加軟墊或避免接觸物體。胸部放置契合患者骨性彎曲的體位墊,避免腋窩、乳房、髂嵴和外生殖器受壓,腹部騰空,減少下腹部壓力。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)彎曲,支撐小腿,保護(hù)膝關(guān)節(jié),防止腳趾及膝蓋受壓,踝關(guān)節(jié)高于膝關(guān)節(jié)5~10°。如留置了導(dǎo)尿管,擺好體位后尿管妥善固定,不牽拉外生殖器。術(shù)中監(jiān)測(cè)與配合巡回護(hù)士術(shù)中密切觀察體位維持情況,每小時(shí)評(píng)估患者皮膚情況,包括皮膚的完整性、皮溫、皮膚的顏色改變、有無水腫、受壓組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變、皮膚濕度改變,有異常及時(shí)記錄并處理。

術(shù)中盡量避免移動(dòng)手術(shù)床,必須要移動(dòng)時(shí),嚴(yán)格遵守手術(shù)床的承重限制。術(shù)后護(hù)理術(shù)后搬運(yùn)時(shí),保持脊柱軸線運(yùn)動(dòng),保證內(nèi)固定穩(wěn)定性。麻醉蘇醒后立即對(duì)患者肢體活動(dòng)、疼痛感知等進(jìn)行評(píng)估,盡早識(shí)別周圍神經(jīng)損傷。評(píng)估高危患者(手術(shù)時(shí)間>4h、失血量>800mL)的視力。特殊情境下體位管理心血管風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)大量失血、低體溫等風(fēng)險(xiǎn)、心血管基礎(chǔ)疾病的患者,術(shù)中發(fā)生心衰及心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中要加強(qiáng)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的管理及監(jiān)測(cè),在體位擺放前粘貼除顫電極于合適部位。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。如采用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),插管后應(yīng)在磨牙之間放置雙側(cè)牙墊,確保舌和嘴唇不會(huì)因頜部緊咬而受傷,安置于俯臥位后重新檢查牙墊位置。頸部屈曲。如在手術(shù)過程中需要明顯的頸