病案審查制度

病案審查制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院的病案管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室的全部病案，包含住院病案、門診病案和特殊病種病案。第三條病案審查是指醫(yī)院依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，對病案進(jìn)行系統(tǒng)的審核和評價的活動。第四條病案審查旨在有效掌控醫(yī)療風(fēng)險，提高診療質(zhì)量和安全水平，保障患者的合法權(quán)益。第五條病案審查工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，有關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員都要樂觀搭配。第二章病案審查程序第六條醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病案質(zhì)控小組，由病案管理科主管負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)，包含病案質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士和信息管理專員等。第七條病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)訂立病案審查方案和操作規(guī)范，并定期組織培訓(xùn)和考核。第八條病案質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)依據(jù)臨床科室提交的病案，認(rèn)真審查和評價病案的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。第九條病案審查包含初審和復(fù)審兩個環(huán)節(jié)。初審由病案質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行，復(fù)審由不同科室的病案質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行。第十條病案質(zhì)控小組應(yīng)每月定期召開會議，對近期的病案審查情況進(jìn)行總結(jié)和討論，提出改進(jìn)看法并落實(shí)。第十一條病案質(zhì)控小組應(yīng)及時將病案審查結(jié)果反饋給臨床科室，并與科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通和溝通。第十二條醫(yī)院應(yīng)建立病案績效考核制度，將病案質(zhì)控情況作為績效評價的緊要依據(jù)。第三章病案審查內(nèi)容第十三條病案質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)審查病案的以下內(nèi)容：1.住院病案：病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄等。2.門診病案：病案首頁、門診診療記錄、檢查結(jié)果、處方單等。3.特殊病種病案：如傳染病、職業(yè)病等的相關(guān)病歷資料。第十四條病案質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)對病案的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性進(jìn)行評價：1.完整性：是否含有病案必備的各類文書及檢查報告、化驗(yàn)結(jié)果等。2.準(zhǔn)確性：是否有錯誤、矛盾之處，是否與臨床實(shí)際情況相符。3.規(guī)范性：是否符合醫(yī)療法規(guī)、規(guī)范文件和標(biāo)準(zhǔn)，是否有違規(guī)操作。第十五條病案質(zhì)控醫(yī)師在審查的過程中，應(yīng)與科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生和護(hù)士保持緊密聯(lián)系，及時溝通和反饋，解決問題。第十六條病案質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真記錄病案審查的情況，包含問題發(fā)現(xiàn)、解決過程和結(jié)果，形成書面報告并歸檔。第十七條醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病案質(zhì)控醫(yī)師的審查結(jié)果，及時采取必需的措施，如通知臨床科室增補(bǔ)完善病案文書、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等。第四章病案審查監(jiān)督第十八條醫(yī)院應(yīng)建立病案審查監(jiān)督機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和評估病案審查工作的執(zhí)行情況。第十九條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對病案質(zhì)控小組的工作進(jìn)行檢查和評估，確保審查程序的規(guī)范和疑點(diǎn)問題的追蹤。第二十條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對病案審查人員的培訓(xùn)和引導(dǎo)，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)和工作本領(lǐng)。第二十一條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)與其他部門的合作，共同推動病案質(zhì)控工作的落實(shí)和改進(jìn)。第五章附則第二十二條本制度自公布之日起執(zhí)行，對于違反本