跌倒不良事件分析報(bào)告2

跌倒不良事件分析報(bào)告2跌倒護(hù)理不良事件分析病區(qū)：心內(nèi)科入院診斷：當(dāng)事人：職稱：患者姓名：住院號(hào)：床號(hào)：性別：年齡：入院日期：2015年月日工作年限：報(bào)告時(shí)間：2015年月日報(bào)告人：事件發(fā)生類型：住院患者跌倒主持人：XXX記錄時(shí)間：2015-參加人員：心內(nèi)科全體護(hù)士會(huì)議地點(diǎn)：護(hù)長辦公室一、事件經(jīng)過：二、科室對事件分析：(一)、護(hù)長查詢拜訪經(jīng)過：事件發(fā)生始末清楚明了，詢問當(dāng)班護(hù)士患者入院時(shí)給予詳細(xì)的防顛仆宣教，患者及家屬未充足重視，加之當(dāng)日當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)患者自行外出，且外出無家屬陪同，導(dǎo)致患者散步時(shí)顛仆。(二)、跌倒主要原因:1、管理身分：（1）針對高危顛仆患者的管理措施不強(qiáng)硬。（2）護(hù)長督促不到位。2、護(hù)士因素：（1）對患者病情掌握不夠，予松懈護(hù)理管理。（2）宣教不到位，溝通有欠缺未引起患者及家屬的重視。（3）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對患者顛仆高危身分未重視。（4）工作繁忙，未能及時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)患者外出。（5）護(hù)士的安全意識(shí)不夠強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)教育；3、患者因素：（1）患者性格固執(zhí)，且自我評(píng)估能力不足，安全意識(shí)不夠，不聽從宣教，依從性差。（2）患者年歲較大，體質(zhì)虛弱，腿腳舉動(dòng)不輕易。（3）外出散步時(shí)未告知醫(yī)務(wù)職員，未告知其心里需求，怕打擾護(hù)士工作。4、家屬因素：(1)家屬工作繁忙，未能時(shí)刻陪在患者身邊。（2）家屬對跌倒風(fēng)險(xiǎn)重視力度不夠，未能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員一起督促患者防跌倒。5、環(huán)境身分：（1）醫(yī)院一樓缺乏扶手等措施。存在環(huán)境平安隱患。6、環(huán)節(jié)身分：（1）患者較多，護(hù)理照看不周。（2）未按規(guī)定巡視病房。（3）交接班不認(rèn)真，接班后宣教不落實(shí)。（三）、發(fā)生跌倒危險(xiǎn)因素（魚骨頭分析）：護(hù)士方面醫(yī)院一樓巡視人員三、科室對事件整改意見：患者方面自我評(píng)估能力不足未告知內(nèi)心需求無家屬陪同患者肢體乏力環(huán)境方面放射科一樓附近無扶手。宣傳力度不夠責(zé)任心不強(qiáng)，交接班后未落實(shí)宣教對患者病情掌握不足年資低，工作經(jīng)驗(yàn)不足主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不夠少，未發(fā)現(xiàn)大哥患者無家屬陪同。人員少，且未按時(shí)巡視病房患者跌倒沒時(shí)間陪患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)依從性差年歲大家屬依從性不夠不重視患者安全家屬方面（一）、加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反復(fù)宣教，班班宣教，尤其是依從性差的患者，認(rèn)真落實(shí)交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期間多巡視病房。多了解患者需求、給予患者必要的協(xié)助。（二）、建立完全平安管理體系，設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控職員，每月兩次不定時(shí)對患者平安管理方面進(jìn)行檢查，提出問題，并記錄，護(hù)士長在護(hù)士會(huì)議敷陳并提出整改措施。（三）、護(hù)長監(jiān)督力度不夠。按期召開平安管理會(huì)議。提高思想上的重視度。（四）、積極督促科室護(hù)士認(rèn)真研究精確使用顛仆風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，認(rèn)真落實(shí)防顛仆護(hù)理措施，持續(xù)質(zhì)量改良。（五）、加強(qiáng)護(hù)士對高危顛仆患者的管理。（六）、吸取教導(dǎo)，科里通報(bào)。（七）、提高顛仆高?；颊呓槿敕李嵠凸芾淼姆e極性。（八）加強(qiáng)研究患者跌倒后應(yīng)急預(yù)案。防跌倒魚骨頭分析：增加醫(yī)院一樓巡視加強(qiáng)自我評(píng)估能力增加營養(yǎng)，加強(qiáng)補(bǔ)鈣飲食多抽出時(shí)間陪患者加強(qiáng)防跌倒意識(shí)職員，及時(shí)送回散步的大哥患者定時(shí)巡視病房，多了解患者需求加強(qiáng)主動(dòng)