淋巴造血系統(tǒng)疾病1

第十章淋巴造血系統(tǒng)疾病正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)CD20CD3淋巴濾泡（B-區(qū)）初級(jí)淋巴濾泡新生B細(xì)胞與成熟B細(xì)胞濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞邊緣帶(單核樣B細(xì)胞)套區(qū)(B小淋巴細(xì)胞)生發(fā)中心次級(jí)淋巴濾泡中心母細(xì)胞,中心細(xì)胞(濾泡中心B細(xì)胞）濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞著色體巨噬細(xì)胞少許T細(xì)胞

邊緣帶（MarginalzoneBcells）在絕大多數(shù)淋巴結(jié)很難見(jiàn)到邊緣帶細(xì)胞

(比套區(qū)細(xì)胞略大，胞漿空亮）腹腔內(nèi)淋巴結(jié)較明顯第一節(jié)淋巴結(jié)反應(yīng)性改變淋巴結(jié)是抗原、抗原提呈細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)的場(chǎng)所，各種刺激均可引起淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞增生，使淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)反應(yīng)性改變模式：

①

淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生②

副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生

③竇組織細(xì)胞增生

④肉芽腫形成⑤

急性化膿性炎一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)最常見(jiàn)的良性增生,發(fā)生在炎癥引流淋巴結(jié),也稱為非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)輕度腫大可伴疼痛

組織學(xué)為淋巴濾泡增生、副皮質(zhì)區(qū)增生、竇組織細(xì)胞增生三種模式單獨(dú)或混合旺盛的反應(yīng)性淋巴濾泡增生時(shí)，應(yīng)注意與濾泡性淋巴瘤相區(qū)別皮質(zhì)區(qū)的反應(yīng)性增生反應(yīng)性濾泡增生受抗原刺激形成次級(jí)濾泡生發(fā)中心：明區(qū)、暗區(qū)抗原刺激頂部的套區(qū)增厚生發(fā)中心的明區(qū)生發(fā)中心的暗區(qū)（更多大細(xì)胞）副皮質(zhì)區(qū)（T-區(qū)）T細(xì)胞分化和增殖的地方T為主(CD4>CD8):

小淋巴細(xì)胞;少許大T細(xì)胞指狀突細(xì)胞（S100+）;巨噬細(xì)胞;少量B細(xì)胞高內(nèi)皮靜脈（毛細(xì)血管后靜脈）外周血進(jìn)入淋巴組織的地方指突樹(shù)突狀細(xì)胞副皮質(zhì)區(qū)反應(yīng)性增生可出現(xiàn)于：病毒感染、過(guò)敏、腫瘤引流淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大，可形成T細(xì)胞結(jié)節(jié)高內(nèi)皮靜脈增生淋巴竇輸入淋巴管

被膜下竇

中間竇

髓竇

輸出淋巴管竇內(nèi)皮細(xì)胞、組織細(xì)胞腹腔淋巴結(jié)淋巴竇明顯、擴(kuò)張二、淋巴結(jié)的特殊感染特點(diǎn)

特殊病原微生物--如結(jié)核桿菌等

特殊病變--肉芽腫性炎特染可找到病原微生物特殊藥物治療（一）淋巴結(jié)結(jié)核:淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)（二）淋巴結(jié)真菌感染曲菌：化膿性炎新型隱球菌：肉芽腫性炎（三）組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎:組織細(xì)胞增生伴大片凝固性壞死，HHV-6感染，自限性疾病第二節(jié)淋巴組織腫瘤

（lymphoidneoplasms)淋巴組織腫瘤-來(lái)源淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病，毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤等,阻斷在B、T細(xì)胞分化過(guò)程某一階段淋巴細(xì)胞的克隆性增生所致惡性淋巴瘤-原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于淋巴細(xì)胞，簡(jiǎn)稱淋巴瘤部位：淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、胸腺和結(jié)外淋巴組織T和B淋巴細(xì)胞分化模式B淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生和B細(xì)胞淋巴瘤一、淋巴組織腫瘤的分類(lèi)（一）

霍奇金淋巴瘤（HL）

（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）

B細(xì)胞腫瘤

T和NK細(xì)胞腫瘤

B細(xì)胞腫瘤前體B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤＊成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤

B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤脾臟邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（帶絨毛淋巴細(xì)胞+/-）毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤前體B細(xì)胞腫瘤

結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（單核樣B細(xì)胞+/-）

濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤/Burkitt

細(xì)胞白血病T/NK細(xì)胞淋巴瘤

前體T細(xì)胞腫瘤前體T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤＊成熟（外周）T細(xì)胞腫瘤

T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病

T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病 侵襲性NK細(xì)胞白血病 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。℉TLV1+）

結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 肝脾

δT

細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣霉菌病/Sezary

綜合癥 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T/無(wú)標(biāo)記細(xì)胞，皮膚原發(fā)

非特指外周T細(xì)胞淋巴瘤

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤

間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T/無(wú)標(biāo)記細(xì)胞，系統(tǒng)原發(fā)霍奇金淋巴瘤（HL）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL經(jīng)典HL結(jié)節(jié)硬化型淋巴細(xì)胞豐富型混合細(xì)胞型＊淋巴細(xì)胞減少型二、霍奇金淋巴瘤（HodgkinlymphomaHL）

特點(diǎn)

▲常累及淋巴結(jié)，頸部為主

▲兒童和青年人為主

▲腫瘤細(xì)胞（H/R-S）細(xì)胞較少，散布于反應(yīng)性炎細(xì)胞之中

▲腫瘤細(xì)胞常為T(mén)細(xì)胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)(一)病理變化常從頸部和鎖骨上淋巴結(jié)開(kāi)始相繼受累淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大，常是首發(fā)癥狀組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，有不等量的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞散布腫瘤細(xì)胞（H/R-S）及特點(diǎn)經(jīng)典型（診斷性）R-S細(xì)胞--雙核、多核瘤巨細(xì)胞鏡影細(xì)胞—雙核對(duì)稱瘤巨細(xì)胞（嗜酸性中位大核仁）霍奇金細(xì)胞--單核瘤巨細(xì)胞常見(jiàn)變異細(xì)胞腔隙型R-S細(xì)胞，即陷窩（lacunar）細(xì)胞,多形性R-S細(xì)胞經(jīng)典H/R-S細(xì)胞：CD30+（80%）、CD15+（70%），Ig基因單克隆性重排(>98%)－BC,多數(shù)不表達(dá)BC和TC抗原

L&H型R-S細(xì)胞--“爆米花”細(xì)胞（popcorncell）

CD20+、EMA+、CD15-、CD30-/+、CD3-（二）組織學(xué)分型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）經(jīng)典HL(CHL)

結(jié)節(jié)硬化型(NSHL)

淋巴細(xì)胞豐富型(LRHL)

混合細(xì)胞型＊(MCHL)

淋巴細(xì)胞減少型(LDHL)至少有一個(gè)由纖維條帶圍成的結(jié)節(jié)陷窩型H/R-S細(xì)胞，典型的R-S細(xì)胞少Ⅰ級(jí)〉75%結(jié)節(jié)有豐富淋巴及混合細(xì)胞、散在H/R-S細(xì)胞

Ⅱ級(jí)〉25%結(jié)節(jié)有較多H/R-S細(xì)胞占經(jīng)典HL70%，男女比=1：1，預(yù)后略好于MCHL和LDHL結(jié)節(jié)硬化型HL（NSHL）呈結(jié)節(jié)性或彌漫性，散在H/R-S細(xì)胞，背景中大量小淋巴細(xì)胞，缺乏嗜酸性和中性粒細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型，40%伴EBV感染約占經(jīng)典HL5%，男性多見(jiàn)，比其他經(jīng)典HL預(yù)后稍好，比NLPHL預(yù)后稍差淋巴細(xì)胞豐富型（LRHL）

在彌漫性或模糊結(jié)節(jié)的炎性背景中有散在的經(jīng)典H/R-S細(xì)胞，無(wú)結(jié)節(jié)硬化纖維增生可轉(zhuǎn)為淋巴減少型LDHL，常伴EBV感染

約占CHL的20%-25%，男性多見(jiàn)，比

NSHL預(yù)后差，比LDHL較好混合細(xì)胞型（MCHL）

富于H/R-S細(xì)胞，極少量淋巴細(xì)胞在CHL中少于5%，男性多見(jiàn)與HIV感染有關(guān)，具有侵襲性，預(yù)后最差淋巴細(xì)胞減少型（LDHL）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）單克隆B細(xì)胞腫瘤，結(jié)節(jié)性和彌漫性混合增生，散在“爆米花”L&H型R-S細(xì)胞占HL的5%，男性多見(jiàn)較CHL易復(fù)發(fā)，但預(yù)后較好；3%-5%可轉(zhuǎn)化為DLBCL，預(yù)后較差三、非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkin’slymphomaNHL）占淋巴瘤80-90%淋巴結(jié)占2/3，結(jié)外占1/3結(jié)外：消化、呼吸道、皮膚、涎腺、甲狀腺、中樞NSNHL分型

B細(xì)胞腫瘤－CD20、CD79a陽(yáng)性

T細(xì)胞腫瘤－CD3，CD45RO陽(yáng)性

NK／T細(xì)胞腫瘤－CD2、CD56陽(yáng)性淋巴母C性淋巴瘤或急性淋巴母細(xì)胞白血病（ALL）或兩者共存，多為兒童青少年腫瘤性淋巴母細(xì)胞彌漫增生，取代骨髓組織并可浸潤(rùn)全身各器官（肝、脾、淋巴結(jié)）周?chē)叭?lián)征”：WBC總數(shù)↑，貧血及血小板減少，異型淋巴細(xì)胞表達(dá)TdT（末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶）、CD10及B、T細(xì)胞分化抗原，高度侵襲性（一）前體B和T細(xì)胞腫瘤（二）成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)成熟B細(xì)胞來(lái)源的惰性腫瘤成熟的小淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)（骨髓、肝、脾、淋巴結(jié))周?chē)瘢篧BC（30-100）×109/L表達(dá)B細(xì)胞抗原CD19、CD20、CD5（T），12號(hào)染色體三體，13q、11q缺失50歲以上多見(jiàn)，男：女=2：1，中位生存期6年，進(jìn)展慢2、濾泡性淋巴瘤

▲來(lái)源于濾泡生發(fā)中心的惰性B細(xì)胞腫瘤

▲歐美25-45%，我國(guó)10%，中年人

▲中心細(xì)胞（核溝）、中心母細(xì)胞（分葉）形成明顯的結(jié)節(jié)狀

▲表達(dá)CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14、18）

▲腹股溝淋巴結(jié)受累最常見(jiàn)，進(jìn)展緩慢，5年生存率

>70%

3、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）異質(zhì)性侵襲性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、間變性大BC性，富于TC/組織細(xì)胞的BC淋巴瘤、漿母C淋巴瘤等相對(duì)單一形態(tài)的大細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)表達(dá)CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）占20%，老年男性多見(jiàn)，進(jìn)展迅速，短期死亡4、Burkitt淋巴瘤來(lái)源濾泡中心高度侵襲性B細(xì)胞腫瘤，與EB病毒感染有關(guān)相對(duì)單一中等大小的淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，其間散在吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞呈滿天星（StarSky）現(xiàn)象表達(dá)CD19、CD20、CD10，

t（8，14）、t（2，8）、

t（8，22）兒童青年多見(jiàn)，好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官、中樞NS，形成巨大包塊1．非特指的周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤一組形態(tài)和免疫表型異質(zhì)性的T細(xì)胞腫瘤，包括T免疫母細(xì)胞性、多形性周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤等多形性T細(xì)胞主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，常有血管增生，伴有眾多的反應(yīng)性細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等瘤細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD5成人多見(jiàn)，有全身淋巴結(jié)腫大，進(jìn)展迅速，高度侵襲性（三）外周T和NK細(xì)胞腫瘤

2．結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞毒性T或NK細(xì)胞來(lái)源的侵襲性腫瘤，好發(fā)于鼻腔故稱為鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤。發(fā)生在中線面部以外的部位，稱為結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤2/3發(fā)生于中線面部，1/3發(fā)生于皮膚、胃腸道、附睪、腦和脾等我國(guó)常見(jiàn)，占NHL的15%，與EB病毒相關(guān)腫瘤性淋巴樣細(xì)胞散在或彌漫分布，形態(tài)多樣，瘤細(xì)胞有噬血管性－即血管中心性浸潤(rùn)，伴有血管破壞和凝固性壞死，有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)表達(dá)CD2、CD56、胞質(zhì)型CD3第三節(jié)髓樣腫瘤

來(lái)源于骨髓多能髓細(xì)胞樣干細(xì)胞的克隆性增生，形成粒、單核、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞性腫瘤因干細(xì)胞位于骨髓，故髓樣腫瘤多表現(xiàn)為白血病，常累及淋巴結(jié)、脾和肝但較輕，并伴髓外造血髓樣腫瘤主要有三大類(lèi)：急性粒細(xì)胞白血病：幼稚髓細(xì)胞在骨髓內(nèi)積聚，造血抑制慢性髓性增生性疾?。航K末分化髓細(xì)胞極度增生，致外周血細(xì)胞明顯增加骨髓異常增生綜合征：骨髓無(wú)效造血，外周血細(xì)胞減少

一組在形態(tài)、遺傳學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均不同的異質(zhì)性腫瘤成人多見(jiàn)，15-39歲為發(fā)病高峰骨髓髓樣干細(xì)胞單克隆性增生，分化成熟障礙，停止在早期髓性分化（母細(xì)胞）階段＞２５％一、急性髓性白血?。╝cutemyelogenous

leukemiaAML）FAB分類(lèi)（分化程度及細(xì)胞類(lèi)型）分為八個(gè)類(lèi)型

M0急性粒細(xì)胞白血病未分化型2%-3%M1急性粒細(xì)胞白血病最少分化型20%M2急性粒細(xì)胞白血病成熟型30%-40%M3急性早幼粒細(xì)胞白血病5%-10%M4急性粒單核細(xì)胞白血病15%-20%M5急性單核細(xì)胞白血病10%M6紅白血病5%M7急性巨核細(xì)胞白血病1%病變及臨床特點(diǎn)原始粒細(xì)胞在骨髓內(nèi)彌漫性增生，全身各器官和組織廣泛浸潤(rùn)，一般不形成腫塊

腫瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)在淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)、在脾臟紅髓內(nèi)、在肝臟竇內(nèi)，可見(jiàn)浸潤(rùn)皮膚和牙齒現(xiàn)象外周血中白細(xì)胞總數(shù)升高，可見(jiàn)大量原始粒細(xì)胞臨床表現(xiàn)：多發(fā)性皮膚、粘膜出血，貧血，乏力、淋巴結(jié)和肝脾大、骨痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨髓中原始粒細(xì)胞數(shù)量＞20%。白血病髓外浸潤(rùn)診斷必須依靠病理活檢死因：多器官功能衰竭，繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥治療：化療約60%患者可完全緩解，15%-30%病例可達(dá)5年無(wú)病生存期，骨髓移植唯一根治方法粒細(xì)胞肉瘤（granulocyticsarcoma）

局限性原始粒細(xì)胞腫瘤，瘤細(xì)胞在骨髓以外的器官或組織內(nèi)聚集性增生而形成的腫塊，新鮮腫瘤組織呈綠色，遇光消退，用還原劑可重現(xiàn)，又稱綠色瘤（chloroma）。好發(fā)于扁骨和不規(guī)則骨。如不給予系統(tǒng)性化療，遲早會(huì)有骨髓累及二、慢性骨髓增生性疾病

(chronicmyeloproliferativedisorders,CMPD)

由向髓樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞分化的多能干細(xì)胞來(lái)源的一組慢性克隆性增生性疾病瘤細(xì)胞可分化為成熟的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板包括Ph1陽(yáng)性的慢性髓性白血病、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥和特發(fā)性血小板增多癥慢性髓性白血病（CML）特點(diǎn)骨髓有核細(xì)胞增生活躍，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以分葉核和桿狀核粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞較少外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，以中、晚幼粒細(xì)胞為主，常有嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增多貧血，脾大—巨脾，4000-5000g，脾竇內(nèi)大量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，肝臟和淋巴結(jié)病變輕費(fèi)城染色體（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可檢測(cè)，90%以上陽(yáng)性類(lèi)白血病反應(yīng)

由于嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒、大量出血和溶血反應(yīng)等刺激