2021年難治性便秘的治療方式及其療效(全文)

2021年難治性便秘的治療方式及其療效（全文）

難治性便秘，亟待解決的難題慢性便秘（CC）在我國普通人群中的患病率為4.0%一10.0%，老年人群的患病率高達11.5%。其病因復(fù)雜，成人患者多數(shù)為功能性疾病所致。

通過飲食調(diào)整、補充膳食纖維、口服緩瀉劑，多數(shù)患者的癥狀能得到緩解，但仍有部分患者對常規(guī)藥物治療無效，便秘癥狀持續(xù)存在，且嚴(yán)重影響其日常生活，屬于難治性便秘。

目前對難治性便秘尚缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

Bassotti和Blandizzi曾提出，難治性便秘患者應(yīng)符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏提示器質(zhì)性疾病的警報征象（即能排除器質(zhì)性疾病），且采用高纖維素膳食和緩瀉劑（如聚乙二醇或其他滲透性瀉劑）治療無效。

但學(xué)術(shù)界對判斷緩瀉劑治療無效的療程尚無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。

迄今為止，與難治性便秘相關(guān)的流行病學(xué)和病理生理、診治規(guī)范的研究資料尚少，難治性便秘的處理成為消化內(nèi)科臨床面臨的難題之一。

最新進展：難治性便秘治療方式及評價近期，在國際期刊Gastroenterology上，來自梅奧診所的兩位醫(yī)生（AdilE.Bharucha與BrianE.Lacy）在一文中介紹了難治性便秘的最新進展。

該文提到，臨床上對難治性便秘療程的定義為：患者對每種藥物都進行了為期4周的治療，或接受了3周的盆底行為療法（pelvicfloorbehavioraltherapy）。

在此基礎(chǔ)上，兩位醫(yī)生回顧了難治性便秘的各治療方式，并對治療方式做出了評價。

結(jié)腸切除術(shù)

一項針對因CC而行結(jié)腸切除術(shù)的研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)便秘手術(shù)為全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)。

盡管這些研究得出的結(jié)論（即全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)的療效）不完全一致，但總體來講，大約86%的患者能在術(shù)后1年或更久受益。

根據(jù)克利夫蘭便秘評分系統(tǒng)，研究人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)，便秘患者的評分能從術(shù)前的平均20分及以上（意味著嚴(yán)重便秘）降低至術(shù)后的正常范圍（2-3分）。

但是，仍有18.2%的患者在結(jié)腸切除術(shù)后處于持續(xù)的便秘狀態(tài)；其它一部分患者有腹瀉和大便失禁（可見于5%-15%的患者），腹痛（30%-50%的患者），或腹脹（10%-40%的患者）。

因此，若腹痛和/或腹脹為難治性便秘的主要癥狀，應(yīng)慎重考慮是否行結(jié)腸切除術(shù)。

如果要進行結(jié)腸切除術(shù)，應(yīng)先進行暫時性回腸造口術(shù)，以明確便秘是由小腸所致還是結(jié)腸所致。

若患者的便秘是源于全腸道的動力障礙，則結(jié)腸切除術(shù)的療效較差；若便秘源于某個特定結(jié)腸段的動力障礙，則結(jié)腸切除術(shù)的療效優(yōu)。

結(jié)腸切除術(shù)的效果對部分排便障礙型便秘（DD，dyssynergicdefecation）患者較差（而非對所有DD患者）。

DD患者在結(jié)腸切除術(shù)前應(yīng)進行生物反饋治療。

在局部測量的結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間的指導(dǎo)下，有研究人員提出用節(jié)段性的結(jié)腸切除術(shù)（比如左半結(jié)腸切除術(shù)）替代全結(jié)腸切除術(shù)，但效果不比全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)更優(yōu)。

據(jù)統(tǒng)計，在接受全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)的患者中，大約20%至30%的患者會發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，主要是腸梗阻，包括早期或晚期小腸梗阻。

一些研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險更低。

結(jié)腸切除術(shù)以外的治療方式

對于對生物反饋療法無效的DD患者，藥物選擇非常有限。

盡管灌腸劑或栓劑被DD患者廣泛使用，但尚無對照研究證實灌腸劑或栓劑在DD患者中的有效性和安全性。

腎上腺素a1受體拮抗劑阿夫唑嗪（一種可能使肛門內(nèi)括約肌松弛的藥物），能降低健康人群和DD患者的肛門壓力，但不能改善DD的癥狀。

骶神經(jīng)刺激術(shù)能增加STC患者的結(jié)腸正向傳輸頻率。

但一些研究（包括一項雙盲試驗）認(rèn)為骶神經(jīng)刺激術(shù)對難治性便秘的效果欠佳。

劣質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)直腸懸吊手術(shù)（一種直腸切除術(shù)）或能改善難治性便秘患者的癥狀，同時治愈難治性便秘、直腸套疊患者的孤立性直腸潰瘍綜合征（SRUS）。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，慢性假性腸梗阻患者或CC患者，可使用經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下盲腸造口結(jié)腸順行灌洗技術(shù)。

該操作是在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行的，是一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)替代方案。

12份研究報告顯示，在127名難治性便秘患者中，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下盲腸造口結(jié)腸順行灌洗技術(shù)在122名患者中有效。

但其中56%的受試者發(fā)生了與操作相關(guān)的并發(fā)癥（其中慢性疼痛占15%，造口處肉芽組織的產(chǎn)生占12