個體工商戶開業(yè)登記暨食品經(jīng)營許可證申請書

個體工商戶開業(yè)登記暨食品經(jīng)營備案申請書（僅限食品經(jīng)營門類中預(yù)包裝食品經(jīng)營填寫）經(jīng)營者姓名性別照片粘貼處身份證號碼住所郵政編碼移動電話固定電話電子郵箱政治面貌民族文化程度職業(yè)狀況信息公示聯(lián)絡(luò)員□名稱備選字號（請選用不同字號）1.2.組成形式個人經(jīng)營□家庭經(jīng)營□參加經(jīng)營的家庭成員姓名參加經(jīng)營的家庭成員身份證號碼經(jīng)營范圍經(jīng)營場所地址福建省三明市永安市倉庫名稱和地址（選填）名稱：；地址：福建省三明市永安市；面積：（平方米）從業(yè)人數(shù)（人）資金數(shù)額（萬元）主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否；2.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。如有請?zhí)顚憽蹲詣邮圬浽O(shè)備情況登記表》經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品銷售；□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售；□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售；經(jīng)營者承諾（聲明）經(jīng)營者向許可機關(guān)鄭重聲明：一、本人依照《個體工商戶條例》《福建省市場監(jiān)督管理局關(guān)于做好過渡時期“食品經(jīng)營（僅銷售預(yù)包裝食品）”審批改備案工作的通知》申請登記為個體工商戶和申請食品經(jīng)營備案（僅限預(yù)包裝食品銷售）；申請書所填寫的信息及隨附的資料真實、準確、有效，與實際情況一致。謹對真實性承擔責任。二、申請人就申請的食品經(jīng)營備案事項，現(xiàn)作出下列承諾：已清楚了解食品經(jīng)營（僅銷售預(yù)包裝食品）備案所有要求，符合備案法定條件，申請表中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，愿承擔相應(yīng)的法律責任及由此產(chǎn)生的一切后果。經(jīng)營者簽名：指定代表或委托代理人簽名：年月日年月日備注：1.申請人應(yīng)對了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解食品經(jīng)營（僅銷售預(yù)包裝食品）備案依據(jù)、法定條件，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人提交申請時應(yīng)當已達到《食品安全法》規(guī)定的法定條件。未達到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營活動。自動售貨設(shè)備情況登記表自動售貨設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注市場主體住所（經(jīng)營場所）申報承諾表市場主體名稱住所（經(jīng)營場所）福建省三明市永安市面積㎡生產(chǎn)經(jīng)營地（限“一照兩址”填寫）面積㎡房屋所有權(quán)人名稱聯(lián)系電話取得方式□市場主體自有；□向房屋所有權(quán)人(□租賃□借用)；□轉(zhuǎn)租賃，并已征得房屋所有權(quán)人的同意；□轉(zhuǎn)借用，并已征得房屋所有權(quán)人的同意。是否屬于軍隊房產(chǎn)□不屬于軍隊房產(chǎn)□屬于軍隊房產(chǎn)□已取得《軍隊房產(chǎn)租賃許可證》；□已取得其他證明：申請人承諾申報的住所（經(jīng)營場所）、生產(chǎn)經(jīng)營地不存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章及政府規(guī)范性文件對其有禁止性或限制性規(guī)定的情形，不屬于政府征收范圍，符合作為市場主體住所（經(jīng)營場所）、生產(chǎn)經(jīng)營地使用的條件。申請人對申報的住所（經(jīng)營場所）、生產(chǎn)經(jīng)營地的真實性、合法性、有效性負責，愿意承擔因填報虛假信息造成的法律責任。申請人簽字（蓋章）：年月日備注：1.申請人請按照格式規(guī)范填寫,并在相應(yīng)的“□”中打“√”。2.經(jīng)營地址應(yīng)參照“XX省XX市XX縣（市/區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XX村（路/社區(qū)）XX號”的格式填寫，申請人無法提供詳細地址的需提供地理定位圖。3.個體工商戶申請人為經(jīng)營者。4.申請書應(yīng)當使用A4型紙，依本表打印生成的，應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆工整簽署。填報說明及食品經(jīng)營須知一、“證照合辦”提交材料規(guī)范：1．《個體工商戶開業(yè)登記暨食品經(jīng)營備案申請書》；2．經(jīng)營者的身份證原件復(fù)印件；3．《市場主體住所（經(jīng)營場所）申報承諾表》；4.申請登記為家庭經(jīng)營的，以主持經(jīng)營者作為經(jīng)營者登記，由全體參加經(jīng)營家庭成員在《個體工商戶開業(yè)登記申請書》經(jīng)營者簽名欄中簽字予以確認。提交居民戶口簿或者結(jié)婚證復(fù)印件作為家庭成員親屬關(guān)系證明；同時提交其他參加經(jīng)營家庭成員的身份證復(fù)印件，對其姓名及身份證號碼予以備案。5．如有以下情形，還需提交相應(yīng)的材料：（1）在經(jīng)營場所外設(shè)置倉庫（包括自有和租賃）的，應(yīng)提交以下資料：倉庫名稱、具體地址、面積、方位圖、配套設(shè)備設(shè)施的基本信息；（2）利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，還應(yīng)當提交以下材料：自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營（僅銷售預(yù)包裝食品）（變更）備案編號公示方法的材料；（3）開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營的，還應(yīng)當提交以下材料：需提供經(jīng)營網(wǎng)站地址及網(wǎng)頁截圖；6．委托代理人辦理的，還應(yīng)當提交經(jīng)營者簽署的《委托代理人證明》及委托代理人身份證原件復(fù)印件。二、注意事項：1．本申請書只適用新申請個體食品經(jīng)營戶（僅限從事預(yù)包裝食品銷售）開業(yè)登記。2．個體工商戶的經(jīng)營范圍表述參照《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》的中類、小類行業(yè)類別名稱或具體經(jīng)營項目。3．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色），請勿使用圓珠筆。以上各項未注明提交復(fù)印件的，應(yīng)當提交原件；提交復(fù)印件的，應(yīng)當注明“此復(fù)印件與原件一致”并由個體工商戶經(jīng)營者或者由其委托的代理人簽字。三、食品安全責任須知：1.申請食品經(jīng)營備案（僅銷售預(yù)包裝食品），取得食品經(jīng)營資格。需嚴格依照食品安全法律、法規(guī)、規(guī)章和食品安全標準從事食品經(jīng)營活動，切實保障食品安全。2.實際經(jīng)營場所、經(jīng)營范圍等與備案內(nèi)容一致；備案信息與營業(yè)執(zhí)照共同載明項目保持一致。3.依法建立健全進貨檢查驗收和索證索票制度。認真查驗供貨商的經(jīng)營資格、食品合格證明、食品標識和食品質(zhì)量是否符合法定要求，索取并保存好有關(guān)票證，嚴把食品進貨關(guān)。4.依法建立健全食品購銷臺帳制度。按要求如實記錄、保存進（銷）食品的有關(guān)信息和數(shù)據(jù)。保證本單位進貨商品的可追溯性和銷售商品流向信息的真實性。5.嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》第五十三條其他相關(guān)規(guī)定，配備專職或者兼職的食品安全管理人員；保持食品經(jīng)營場所、貯存場所整潔衛(wèi)生，按照食品本身規(guī)定儲存條件陳列和貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品；對于自檢或監(jiān)管部門公布的不合格食品，立即下架封存、停止銷售，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，記錄停止經(jīng)營和通知情況。6.自覺接受并主動配合市場監(jiān)管部門的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)食品安全不穩(wěn)定因素的，及時向有關(guān)部門報告，并立即停止銷售。對于違法違規(guī)行為積極整改，并承擔相應(yīng)的法律責任。委托代理人證明委托人姓名：委托代理人姓名：委托事項及權(quán)限：1、同意□不同意□核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤；3、同意□不同意□修改自備材料中的填寫錯誤；4、同意□不同意□領(lǐng)取《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》、《食品經(jīng)營（僅銷售預(yù)包裝食品）備案告知函》以及各類通知書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：。委托的期限：自年月日至年月日委托代理人住所郵政編碼聯(lián)系電話（委托代理人身份證復(fù)印件粘貼處）委托人簽字：委托代理人簽字：年月日備注：1.委托代理人的委托事項主要包括：辦理辦理個體工商戶營業(yè)執(zhí)照、食品經(jīng)營備案（僅銷售預(yù)包裝食品）。2.委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營（僅銷售