醫(yī)學(xué)教程 出血性腦卒中治療新進(jìn)展(指南解讀)

出血性腦卒中治療新

進(jìn)展（指南解讀）出血性腦卒中：是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病因包括高血壓腦動脈硬化、顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。急性腦血管疾?。悍Q為腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）分為:缺血性和出血性兩大類,出血性腦卒中主要分為：①腦出血、②蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率高，占全部腦卒中20％—30％80%以上由高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動脈病變引起,固又稱高血壓動脈硬化性腦出血病因與發(fā)病機(jī)制高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動脈硬化高血壓性腦動脈硬化時可有腦內(nèi)細(xì)小動脈透明變性、纖維素樣壞死，病變管壁在血流沖擊下形成微動脈瘤導(dǎo)致腦動脈管壁薄弱的其它疾病血液系統(tǒng)疾病腫瘤卒中

其它危險因素

1.高血壓2.心臟病3.糖尿病4.短暫性腦缺血與腦血管疾病史5.吸煙和酗酒6.高脂血癥病理多為腦動脈深穿支破裂所致豆紋動脈最為常見，次為丘腦穿通動脈多發(fā)于大腦半球基底核區(qū)，次為腦葉、腦橋、小腦和腦室等出血可直接破壞腦組織血腫擠壓周圍組織，引起腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重可引起腦疝臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血：50%~60%殼核出血內(nèi)囊外側(cè)型出血，為高血壓性腦出血最常見的類型丘腦出血尾狀核頭出血腦葉出血：5%~10%腦干出血腦橋出血：10%延髓出血小腦出血：10%腦室出血：3%~5%臨床表現(xiàn)腦出血常發(fā)生于50歲以上，多有高血壓病史；

起病多為動態(tài)或情緒激動時；

起病急，其癥狀可在數(shù)分鐘～數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰；

多以頭痛、嘔吐起??；發(fā)病時多有血壓升高；可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征；較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作等。1234567

不同部位出血時的臨床表現(xiàn)

出血量大時：常向內(nèi)波及內(nèi)囊，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語；出血量小時：僅表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱或失語。1、基底節(jié)區(qū)出血

殼核出血主要是豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂引起

約占全部腦出血的60%～70%。其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，約占60%，丘腦出血約占10%，尾狀核出血少見。典型的臨床表現(xiàn)：

偏身感覺障礙（深感覺障礙重）向外波及內(nèi)囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲優(yōu)勢半球受累可有失語，丘腦性語言向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、中樞性高熱、意識障礙等癥狀

精神癥狀及記憶障礙等

偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起

丘腦出血

尾狀核頭出血較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面舌癱，輕度頸強(qiáng)；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。尾狀核出血2、腦葉出血

與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕；

累及不同腦葉，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位癥狀和體征。

可有輕偏癱、Broca失語、尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等。可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。

表現(xiàn)為Werniche失語，精神癥狀等。表現(xiàn)為視野缺損。

約占腦出血的10%。常見原因有腦動靜脈畸形、CAA、血液病等額葉出血頂葉出血顳葉出血枕葉出血3、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動脈的腦橋支破裂所致大量出血（>5ml）時，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進(jìn)入昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直發(fā)作，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱等，常在48h內(nèi)死亡。

出血量少時，意識清楚，病變同側(cè)周圍性面、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，可有側(cè)視麻痹等。腦橋出血4、小腦出血約占腦出血的10%。最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支

發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。

當(dāng)出血量不大時，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩樣語言。

出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血，尤其是蚓部出血時，患者很快進(jìn)入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。5、腦室出血約占腦出血的3%～5%

原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室；

繼發(fā)性是指腦實質(zhì)出血破入腦室者。

出血量較少時，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、Kernig征(+)，一般意識清楚，有血性腦脊液，應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，預(yù)后良好。

出血量大時，很快進(jìn)入昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體溫明顯升高，預(yù)后差，多迅速死亡。輔助檢查頭顱CTMIR（磁共振檢查）腦血管造影MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）、DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）腰穿腦脊液檢查血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等檢查【輔助檢查】

頭顱CT是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。CT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后

頭顱CT殼核出血【輔助檢查】

頭顱CT殼核出血丘腦出血【輔助檢查】

頭顱CT尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血診斷與鑒別診斷大于50歲，多有長期高血壓病史活動中或情緒激動時突然發(fā)病頭痛、嘔吐、意識障礙等全身癥狀偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經(jīng)體征CT見腦內(nèi)出血病灶與其他類型腦卒中、腦外傷后硬膜下出血、內(nèi)科疾病鑒別1.肺部感染2.上消化道出血3.褥瘡4.高血壓腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。5.腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng)并發(fā)癥治療

一、基本原則脫水降顱內(nèi)壓調(diào)控血壓防止繼續(xù)出血防治并發(fā)癥二、內(nèi)科治療1、一般治療2、脫水降顱3、調(diào)控血壓4、亞低溫治療5、并發(fā)癥處理6、上消化道出血7、肺部感染三、外科治療

1、微創(chuàng)顯微鏡手術(shù)治療2、CT引導(dǎo)下定向血腫抽取和血凝決溶解治療3、利用Mete分析研究出血性腦卒中手術(shù)治療

【治療】

控制腦水腫顱內(nèi)壓升高的主要原因為早期血腫的占位效應(yīng)和血腫周圍腦組織的水腫。腦出血后3～5天，腦水腫達(dá)到高峰。藥物治療的主要目的是控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（ICP），防止腦疝形成。降顱壓的目標(biāo)是使ICP控制在20mmHg以下，并使腦灌注壓不低于70mmHg。

滲透性脫水劑甘露醇是最重要的降顱壓藥物?？赏瑫r應(yīng)用速尿，二者交替使用，維持滲透梯度。用藥過程中應(yīng)該監(jiān)測電解質(zhì)和腎功，一般使用時間在1周左右。脫水降顱壓

甘露醇的使用1.甘露醇的用量

125ml、250ml、100ml2.甘露醇的使用方法

2~4次/日，與速尿交替使用3.甘露醇的使用時間何時使用？使用多長時間？其他脫水藥物：甘油果糖,β-七葉皂甙鈉等。脫水作用溫和，沒有反跳現(xiàn)象，適用于腎功不全患者。β-七葉皂甙鈉尚有顯著的抗炎、抗?jié)B出和消除腫脹作用。【治療】

皮質(zhì)類固醇激素雖有減輕腦水腫的作用，但同時容易引起感染、血糖升高及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍等。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦出血時不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。

腦出血時血壓升高，是在ICP增高情況下，為了保證腦組織供血是腦血管自動調(diào)節(jié)的反應(yīng)，當(dāng)ICP下降時血壓也隨著下降，所以首先應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓治療，暫不使用降壓藥。但血壓過高時，容易增加再出血的危險性，則應(yīng)及時控制高血壓?！局委煛?/p>

一般當(dāng)收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥105mmHg時，應(yīng)口服β受體阻制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥以緩慢降低血壓。避免使用強(qiáng)降壓劑，防止血壓下降過快而加重腦損害。調(diào)控血壓【治療】

目前理想的血壓控制水平還未確定，曾經(jīng)認(rèn)為在血腫周圍存在所謂的“半暗帶”，降低血壓會引起“半暗帶”腦組織缺血加重。但現(xiàn)在認(rèn)為血腫周圍缺血很輕微，不影響腦組織的代謝。而且，持續(xù)性的血壓升高可引起腦出血繼續(xù)出血。國外有人建議，應(yīng)控制收縮壓在150mmHg.

對腦出血并無治療作用。當(dāng)合并消化道出血或有凝血障礙時應(yīng)該使用。關(guān)于重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），一度認(rèn)為是腦出血治療很有前途的止血藥，Ⅱ期臨床有效，但由22個國家、821名患者參加的Ⅲ臨床試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，它不能減少90天時的死亡率和肢體障礙程度，2007年5月，諾華公司宣布放棄申報。止血劑和凝血劑調(diào)控血壓【治療】

肺部感染腦出血患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難、胃反流或嘔吐時，易導(dǎo)致吸入性肺炎?？深A(yù)防性地應(yīng)用抗生素，同時進(jìn)行咽拭子或痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并選取敏感抗生素。要保持呼吸道通暢，及時清除口腔及氣道內(nèi)的分泌物，定時翻身拍背，必要時行氣管切開術(shù)。

上消化道出血

主要是藥物止血：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或從鼻飼管滴注?？笻2受體阻滯劑，如西咪替丁、雷尼替釘及洛塞克等。還可經(jīng)胃管鼻飼或口服三七粉等。若藥物治療無效，可在內(nèi)鏡直視下止血。并發(fā)癥的防治中樞性高熱

主要是丘腦下部散熱中樞受損，出現(xiàn)39～40℃高熱，軀干溫度高而肢體溫度不高，解熱鎮(zhèn)痛劑無效。應(yīng)進(jìn)行物理降溫。【治療】其他常見的并發(fā)癥

下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動脈性疾病和心肌梗死、神經(jīng)源性心臟損害、癇性發(fā)作等。要注意識別，并給予相應(yīng)的治療。營養(yǎng)治療的目的保護(hù)腦功能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能，并達(dá)到全力營養(yǎng)保障。采用低脂、低鹽、高鉀膳食。營養(yǎng)治療原則1：宜進(jìn)食清淡的食物，限制鈉鹽攝入，因鈉潴留會加重腦水腫。最好每天鈉鹽的攝入量少于3g。2：如果是急性期病人給予高蛋白、高維生素、高熱量(2300-2800卡/日)飲食，如雞蛋、蔬果之類的。3：體胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，因為體胖者極有可能高血脂，高血脂并發(fā)高血壓，是很容易引起其他許多疾病的，所以，體胖者應(yīng)減少熱量攝入，忌食純糖腦出血病人的營養(yǎng)4：如果是發(fā)病引起昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等，流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒冷卻后再喂。5：而對于尚能進(jìn)食者，喂飲食物時不宜過急，遇嘔吐或反嗆時應(yīng)暫停休息，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。6：對于做完手術(shù)，處于恢復(fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。7:在平時的日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣也非常重要。腦出血病人的營養(yǎng)腦出血患者日常注意事項一、合理膳食保證大便通暢;二、注意調(diào)整出入量，適當(dāng)補(bǔ)充水份;三、夏季到了適時翻身拍背，注意衛(wèi)生防止褥瘡發(fā)生;四、保證呼吸道通暢，防止肺感染;五、檢測體溫如有體溫升高及時告知主治醫(yī)生，采取適當(dāng)?shù)拇胧?六、如吞咽功能不好，及時采取鼻飼，以免病發(fā)肺感染。預(yù)后與出血部位、量及是否有合并癥有關(guān)，出血量大、全身情況差者，病死率高腦干出血病死率高達(dá)70%大腦半球出血約為20%總病死率為30%~40%存活患者中，病殘率達(dá)70%

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。此外，臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH。病因顱內(nèi)動脈瘤：好發(fā)于30歲以上成年人，占50%~85%腦動靜脈畸形：多見于青少年和兒童腦底異常血管網(wǎng)病其他：高血壓腦動脈硬化、血管炎等發(fā)病機(jī)制內(nèi)容積增加顱內(nèi)壓增高腦疝血顱液刺激腦膜劇烈頭痛及腦膜刺激征刺激丘腦下部和腦干高熱、植物神經(jīng)功能紊亂急慢性梗阻性腦積水、交通性腦積水腦動脈痙攣腦梗死病理絕大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)，尤其是Wills環(huán)的動脈分叉處

臨床表現(xiàn)

青壯年多見突然起病，可有劇烈運(yùn)動等誘因，少數(shù)起病前有頭痛、頭暈、視物模糊或長期間歇慢性頭痛史主要癥狀突然發(fā)生的頭部劇烈脹痛，位于前額、枕部或全頭部，常伴有惡心、噴射性嘔吐，意識障礙定位體征腦膜刺激征眼底改變臨床表現(xiàn)并發(fā)癥再出血，4周內(nèi)，第2周尤多見腦血管痙攣，發(fā)病早期或1-2周出現(xiàn)腦積水其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥、上消化道出血，發(fā)熱等輔助檢查頭顱CT或（MIR檢查（磁共振檢查））CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血快速、安全的手段，作為診斷本病的首選檢查腰穿腦脊液檢查腦血管造影DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）診斷與鑒