膽道感染患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

膽道感染Contents學(xué)習(xí)目標(biāo)2能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)膽道感染的病人實(shí)施整體護(hù)理。31熟悉膽道感染的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握膽道感染的癥狀、體征和護(hù)理措施。膽道感染病人的護(hù)理第一節(jié)情景導(dǎo)入羅女士，急性腹痛，就診。自述于做晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇痛，向右肩背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐。T38.5℃，P110次/分，BP112/88mmHg,右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征陽(yáng)性。請(qǐng)問：羅女士發(fā)生了什么情況？護(hù)理措施是什么？膽道解剖1、組成

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌。膽道可分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)。分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁

功能2、解剖生理解剖生理膽道解剖1、膽管構(gòu)成肝內(nèi)毛細(xì)膽管—肝內(nèi)左右肝管—肝外左右肝管—肝總管+膽囊管--膽總管---十二直腸大乳頭(Oddi括約肌)

。促進(jìn)脂肪的消化吸收。促進(jìn)脂溶性維生素吸收。刺激肝分泌膽汁抑制病菌、毒素刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸膽汁作用2、解剖生理解剖生理下膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。概述概述1、膽囊炎2、膽管炎病因及機(jī)制1、膽囊管梗阻2、細(xì)菌感染性3、多因素相互作用多由結(jié)石引起。高濃度膽鹽損傷粘膜結(jié)石嵌頓直接損傷粘膜膽道逆行、血液淋巴途徑創(chuàng)傷、大手術(shù)后。1.急性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎95%非結(jié)石性膽囊炎5%病因及機(jī)制3、急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC最常見的原因是膽管結(jié)石其次是蛔蟲和膽管狹窄2、慢性膽囊炎訪談結(jié)果與析輕膽汁淤積、粘膜水腫、滲出增多粘膜壞死、膿性滲出片狀缺血壞死繼發(fā)腹膜炎病理生理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔1.急性膽囊炎訪談結(jié)果與析2.慢性膽囊炎對(duì)炎性浸潤(rùn)、纖維增生、膽囊壁增厚、與周圍粘連、最終萎縮3.急性化膿性梗阻性膽管炎基本改變：膽管梗阻+化膿感染逆行入肝竇、膿毒血癥、MODS病理生理一

急性膽囊炎癥狀:典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛1、腹痛飽餐。進(jìn)油膩食物后，夜間發(fā)作典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，向右肩背部放射。2、消化道癥狀惡心嘔吐、食欲減退。腹脹腹部不適3、發(fā)熱膽囊積膿、壞疽、穿孔,常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱。身體狀況一

急性膽囊炎體征：墨菲征（Murphy）陽(yáng)性右上腹部可有壓痛和肌緊張。膽囊穿孔則出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎癥狀和體征身體狀況邏輯關(guān)系建腹脹不適、厭食油膩、噯氣右上腹和肩背部隱痛

2.慢性膽囊炎

3.急性梗阻性化膿性膽囊炎身體狀況查科三聯(lián)征Charcot腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸中樞神經(jīng)抑制休克雷諾五聯(lián)征Reynolds輔助檢查輔助檢查1、影像學(xué)檢查：B超是膽道疾病首選的檢查方式。檢查前禁食12h,禁飲4h。膽囊增大、壁厚、可有結(jié)石光團(tuán)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例上升。血清轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素增高。肝功能不同程度損害。其他檢查輔助檢查（二）X線檢查

1.腹部平片：15%的膽囊結(jié)石可在X線腹部平片上顯示；當(dāng)有膽腸內(nèi)瘺時(shí)可顯示膽道內(nèi)有積氣，當(dāng)有氣腫性膽囊炎時(shí)可顯出含氣腫大膽囊影等。

2.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細(xì)穿刺針，自右腋中線或前側(cè)徑路，在X線電視或B型超聲儀監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺入肝內(nèi)膽管，再注入造影劑即可清晰顯示肝內(nèi)外膽管，可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。其他檢查輔助檢查

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC

適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸

穿刺法：見圖示

目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，必要時(shí)置管引流（PTCD）

特點(diǎn)：—不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等

PTC穿刺法其他檢查輔助檢查

3.經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）對(duì)嚴(yán)重梗阻性黃疸病人施行PTC后，再置管于肝膽管內(nèi)引流減壓，既可防止PTC漏膽汁導(dǎo)致腹膜炎的危險(xiǎn)，又可暫時(shí)緩解梗阻性黃疸，改善肝功能，為擇期性手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。此外，對(duì)膽管炎病人，還可通過引流導(dǎo)管進(jìn)行沖洗和滴注抗生素進(jìn)行治療。其他檢查輔助檢查4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

目的：—了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診

斷膽道、胰腺異常病變

—取活體組織、收集十二指腸液、膽

汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查

—行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開，

或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流

輔助檢查ERCP處理原則處理原則1、急慢性膽囊炎

禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液解痙、止痛應(yīng)用抗生素控制感染1、非手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)LC膽囊造口術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)2、手術(shù)治療：

手術(shù)為主處理原則處理原則2、急性梗阻性化膿性膽管炎

聯(lián)合足量廣譜抗生素糾正水電解質(zhì)紊亂糾正休克、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善通氣解痙止痛、肌注維生素K1、非手術(shù)治療：膽總管切開減壓、取石、T管引流膽管減壓引流PTCD2、手術(shù)治療：

緊急手術(shù)解除膽道梗阻疼痛1體溫過高2體液不足3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)423護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、多器官功能衰竭51、護(hù)理措施病情觀察觀察生命體征、神志及尿量的變化

觀察腹部癥狀及體征變化護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理2、緩解疼痛臥床休息、舒適體位

指導(dǎo)病人有節(jié)律的深呼吸

診斷明確疼痛劇烈者：哌替啶、阿托品止痛

注意：禁用嗎啡3、護(hù)理措施維持體液平衡護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理4、降低體溫5、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)6、心理護(hù)理1、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理2、飲食護(hù)理（1）生命體征、腹部體征及引流（2）觀察切口滲出、感染（1）術(shù)后禁食、肛門排氣無腹脹后可流質(zhì)飲食；（2）食物宜清淡易消化、低脂，忌油膩食物及飽餐3、心理護(hù)理4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理目的：1.引流膽汁2.引流殘余結(jié)石3.支撐膽道護(hù)理：1.妥善固定2.有效引流3.觀察記錄4.預(yù)防感染5.適時(shí)拔管4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）妥善固定（2）有效引流：引流管不可高于腹部切口平面，也不可過低避免過度引流。1周內(nèi)阻塞：細(xì)硅膠管插入管內(nèi)負(fù)壓吸引1周后阻塞：生理鹽水+慶大霉素8萬U低壓沖洗4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（3）觀察記錄量：24h內(nèi)300-500ml；恢復(fù)飲食600-700ml/d，逐漸減少至200ml/d色：術(shù)后1-2天呈渾濁的淡黃色逐漸加深、清亮、黃色異常：膽汁突然減少/無膽汁：可能受壓或折疊引流量多：膽道下端有梗阻4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（4）預(yù)防感染：無菌操作、定期沖洗、引流袋每日更換、皮膚每日酒精消毒（5）拔管：一般放置2周指征：引流量少+癥狀消失操作：術(shù)后10天——夾管2-3天——無不適T管造影——

無異常開放引流24h以上——再次夾管2-3天——

無癥狀予拔管4、護(hù)理措施病并發(fā)癥的處理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）出血：術(shù)后12-24h引流出血性滲液或休克征象

（2）膽瘺：腹腔引流管引流出膽汁或有發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥5、心理護(hù)理1、護(hù)理措施合理休息護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)2、合理飲食3、疾病預(yù)防指導(dǎo)解釋術(shù)后消化不良、脂肪性腹瀉的原因出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便及時(shí)就診。禁忌油膩食物、避免暴飲暴食、少量多餐。4、護(hù)理措施定期復(fù)查護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)5、T管護(hù)理1.解釋T管重要意義2.寬松柔軟衣著，防止引流管受壓3.淋浴，塑料薄膜覆蓋質(zhì)管處4.T管標(biāo)記，避免舉重物或過度活動(dòng)防止脫出5.引流管口每日換藥1次，氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚6.每日同一時(shí)間排出引流液，引流袋每周更換1次7.T管脫出、突然無液體流出、身體不適及時(shí)就醫(yī)案例回顧羅女士，急性腹痛，就診。自述于做晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇痛，向右肩背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐。T38.5℃，P110次/分，BP112/88mmHg,右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征陽(yáng)性。請(qǐng)問：羅女士發(fā)生了什么情況？護(hù)理措施是什么？達(dá)標(biāo)測(cè)試1、膽道疾病首選的檢查方法A．B超

B．腹部平片C．口服膽囊造影

D．靜脈膽道造影E．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影達(dá)標(biāo)測(cè)試2、

T型管拔除指證是A．引流液顏色正常

B．引流量逐日減少C．大便顏色正常，食欲好轉(zhuǎn)D．黃疸逐日消退．無發(fā)燒．腹痛E．T管造影無殘余結(jié)石，夾管試驗(yàn)無異常變化達(dá)標(biāo)測(cè)試3、

Charcot三聯(lián)征發(fā)生的順序是A．黃疸、寒戰(zhàn)高熱、腹痛B．腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸C．寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛D．黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱E．腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱達(dá)標(biāo)測(cè)試4、急性梗阻性化膿性膽管炎的最關(guān)鍵的治療是A．及時(shí)使用抗生素B．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素C．及時(shí)用升壓藥D．緊急膽道減壓手術(shù)E．糾正水電解質(zhì)酸堿失衡達(dá)標(biāo)測(cè)試5、下列關(guān)于急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是A．進(jìn)油膩飲食后，容易發(fā)病B．右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重C．疼痛常放射至右肩或右背部D．墨菲征陽(yáng)性E．多數(shù)病人伴有黃疸達(dá)標(biāo)測(cè)試6、女性，58歲，急性右上腹陣發(fā)性絞痛、伴寒戰(zhàn)高熱、黃疸，急診行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)后觀察病人排便情況的最主要目的是A．判斷病人對(duì)脂肪消化和吸收的能力B．判斷病人腸道功能恢復(fù)情況C．判斷病人膽總管通暢情況D．判斷病人術(shù)后飲食恢復(fù)是否合適E．及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無胃腸道出血課堂小結(jié)

1.概述：膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌生長(zhǎng)。膽道感染與膽石癥?；橐蚬P(guān)系，膽石癥可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細(xì)菌繁殖而致膽道感染；膽道反復(fù)感染又是膽石形成的致病因素和促發(fā)因素。2.分類：急慢性膽囊炎、膽管炎3.急性膽囊炎的癥狀和體征：癥狀：腹痛（表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩下部）、消化道癥狀、發(fā)熱和中毒癥狀體征：腹部壓痛（右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性）、黃疸

課堂小結(jié)4.急性梗阻性化膿性膽管炎（重癥膽管炎）：主要是在Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥（Re