急性化膿性腹膜炎患者的護理(外科護理)

急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理外科護理第十五章第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理--（解剖生理回顧）（一）腹膜

腹膜是一層很薄的漿膜，分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分。壁層腹膜緊貼于腹壁的內(nèi)面，臟層腹膜覆蓋于腹腔內(nèi)臟的表面，將內(nèi)臟固定于隔肌、后腹壁和盆腔壁并形成系膜、韌帶和網(wǎng)膜。（二）腹膜腔

腹膜腔是壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在性腔隙。男性腹膜腔是完全密閉的，女性腹膜腔則經(jīng)過輸卵管、子宮、陰道與體外相通，所以女性易患原發(fā)性腹膜炎。壁層腹膜受周圍神經(jīng)支配，因此痛覺敏感，定位準確。臟層腹膜主要受內(nèi)臟神經(jīng)支配，痛覺不敏感，常為腹部鈍痛，痛覺定位差；而對牽拉、膨脹、痙攣等刺激較為敏感。

腹前壁腹膜受到炎癥刺激時，可引起反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)；隔肌中心部位的腹膜受到刺激時，通過隔神經(jīng)的反射可引起肩部放射痛或打嗝。（三）腹膜的神經(jīng)支配1．潤滑作用：腹膜分泌少量漿液潤滑腹腔，減少腹內(nèi)臟器移動時的摩擦，有利于胃腸蠕動。2．滲出和吸收作用：急性炎癥時，腹膜分泌出含有巨噬細胞及纖維蛋白的大量滲出液，但大量滲出可導(dǎo)致水和電解質(zhì)失衡。腹膜有很強的吸收能力，能吸收腹腔內(nèi)積液、血液、空氣和毒素等。尤其是隔下腹膜吸收能力強，盆腔腹膜吸收能力弱，急性炎癥時因腹膜吸收大量毒性物質(zhì)而引起感染性休克。所以腹腔有炎癥時，患者宜取半臥位。3．防御作用：大量滲出液可稀釋毒素，減弱刺激；滲出巨噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織；滲出纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴散并修復(fù)受損的組織，但因此造成的腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連，可使腸管成角、扭曲或成團塊而引起粘連性的腸梗阻。

4．修復(fù)作用：腹膜有很強的修復(fù)能力。病人，男，40歲。闌尾穿孔合并腹膜炎行手術(shù)治療。術(shù)后第7日，大便次數(shù)增多，混有黏液，伴里急后重。體格檢查：體溫39.2°C,P90次/分，Bp120/80mmHg。心肺正常。腹部傷口無紅腫，腹平坦，腹式呼吸運動減弱，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。工作任務(wù):1.對該病人進行正確的護理評估并提出護理診斷。2.該病人入院后若選擇手術(shù)治療，做好手術(shù)前后的護理。3.對該病人進行正確的健康教育。外科護理第十五章第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理--概述概述急性腹膜炎是是由細菌感染、腹部損傷、化學(xué)刺激等引起的腹膜急性炎癥，以腹膜刺激癥狀和全身感染中毒癥狀為特征。（一）按發(fā)病機制分1.原發(fā)性腹膜炎

2.繼發(fā)性腹膜炎（二）按病變范圍分1．彌漫性腹膜炎

2．局限性腹膜炎（三）按病因分1．細菌性(化膿性)2．非細菌性

原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴途徑或者女性生殖道侵入腹腔。引起的急性化膿性炎癥，臨床上較為少見。繼發(fā)性腹膜炎是指在腹腔內(nèi)的某些原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的腹膜炎。臨床上以急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最為常見(圖15-1)。病原菌進入腹腔途徑：①血行播散：如肺炎、泌尿系感染通過血性播散。②上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染。③直接擴散：如泌尿系感染可通過腹膜直接進腹腔。④透壁性感染：腸腔內(nèi)細菌在機體抵抗力下降時直接穿透腸壁進入腹膜腔病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。1.腹內(nèi)臟器的穿孔或破裂是急性繼發(fā)性腹膜炎最常見的原因，如急性闌尾炎穿孔、急性胃、十二指腸潰瘍穿孔，以及腹部損傷引起腹內(nèi)空腔臟器破裂等。2.腹內(nèi)臟器感染及擴散如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、女性生殖系化膿性炎癥等感染護散而引起。3.其他腹腔手術(shù)污染、胃腸道、膽道及胰管吻合口漏等。腹膜的炎癥可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量液體滲出和毒素吸收，病人極易出現(xiàn)低血容量性休克和感染性休克，甚至并發(fā)多器官功能障礙綜合征，危及病人的生命。因此對此類疾病護理時，應(yīng)嚴密觀察病情變化、積極配合治療、有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。其一：病人全身及腹膜局部防御能力其二：致病病原菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間轉(zhuǎn)歸

決定于兩個方面◆炎癥擴散、中毒嚴重、引起多器官功能障礙，加重休克，死亡。◆炎癥局限形成膿腫，①膈下膿腫②盆腔膿腫，③腸間膿腫◆治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連轉(zhuǎn)歸外科護理第十五章第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理--評估（一）健康史腹部各類病史：成人：小兒：（二）身體狀況1.腹痛劇烈、持續(xù)性2.惡心、嘔吐3.感染中素癥狀后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。（二）身體狀況4.腹部體征視：腹式呼吸、膨隆觸：早期為腹膜刺激癥狀（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等“板狀腹”

）標志性體征叩：鼓音與濁音鼓音增強，肝濁音界縮小（消失），若有滲液可叩出移動性濁音。聽：腸鳴音

減弱或消失。

其中，腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎重要體征，臨床稱腹膜刺激征。5、并發(fā)癥

（1）休克炎癥擴散、中毒嚴重、引起多器官功能障礙，加重休克，死亡。（2）腹腔膿腫炎癥局限形成膿腫，①膈下膿腫：頑固性呃逆；②盆腔膿腫：全身癥狀輕而局部癥狀重，有盆腔器官刺激癥，直腸指檢有波動感；③腸間膿腫圖15-2（3）粘連性腸梗阻治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連由于急性腹膜炎致病因素多、病情重，患者除疼痛等痛苦折磨外，可有焦慮、煩躁，甚至精神癥狀。當非手術(shù)治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)或因病變嚴重而決定急診手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼、不信任或不安全感。（三）心理社會狀況（四）輔助檢查

◆實驗室檢查◆腹部X線檢查：腹部立位平片：液平與新月形游離氣體◆B超、CT檢查◆直腸指檢◆診斷性腹腔穿刺◆診斷性腹腔灌洗診斷性腹腔穿刺診斷準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作者、避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷

如抽出物為不凝固血液多為實質(zhì)臟器破裂(因腹膜有脫纖維作用)；若血液凝固，考慮誤入血管；如為腸內(nèi)容物多為空腔臟器破裂。腹腔穿刺操作方法：

讓患者先排空膀胱，并向穿刺側(cè)側(cè)臥5min,在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。腹腔灌洗適用于難以明確診斷或病因不明的急性腹膜炎而腹腔穿刺后無陽性發(fā)現(xiàn)者灌洗后取灌洗液進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。但由于其操作不夠簡單，臨床上應(yīng)用較少（五）處理原則（2）手術(shù)治療：手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。手術(shù)原則為盡可能祛除原發(fā)病灶，清理腹腔，吸凈膿汁，必要時安置腹腔引流。（1）非手術(shù)治療：適用于病情較輕或炎癥已有局限趨勢及原發(fā)性腹膜炎。包括禁食、胃腸減壓、補液、輸血、合理應(yīng)用抗生素、對癥處理等。外科護理第十五章第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理--護理措施[護理診斷]焦慮或恐懼

與擔心疾病的預(yù)后、對手術(shù)缺乏認識有關(guān)。腹痛與腹膜受消化液刺激和腹腔感染有關(guān)。有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、腹膜廣泛滲出有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量

與禁飲食及機體能量消耗過多等因素有關(guān)。體溫過高

與腹腔感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等。（一）病人腹痛、腹脹等減輕或緩解。（二）體溫得以控制，接近正常。（三）保持水電解質(zhì)平衡。（四）各器官血供正常、功能完整。（五）減輕焦慮，病人積極配合治療。（六）及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理。[護理目標]護理措施㈠非手術(shù)治療的護理及術(shù)前護理1.一般護理（1）體位：血壓平穩(wěn)者無休克時可半臥位（2）禁食、胃腸減壓2.病情觀察⑴定時監(jiān)測生命體征。⑵觀察腹部癥狀和腹部體征變化。⑶注意輔助檢查結(jié)果。⑷液體出入量的觀測：記錄24小時出入量、監(jiān)測尿量。⑸并發(fā)癥的觀察觀察腹腔膿腫或粘連性腸梗阻的發(fā)生。護理措施3.治療配合（1）靜脈輸液，保持水、電解質(zhì)平衡。（2）抗感染混合性感染多見（3）疼痛護理診斷不明者，應(yīng)嚴禁使用強力鎮(zhèn)痛劑。可用一般性解痙止痛藥（654-2，間苯三酚）。（4）禁服瀉藥和灌腸（5）高熱的護理（二）術(shù)后護理1.一般護理(1)體位與活動：麻醉作用消除后，如果病人血壓平穩(wěn)應(yīng)取半臥位。病情允許的情況下，應(yīng)鼓勵病人及早活動，促進腸蠕動，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。(2)禁飲食、胃腸減壓:禁食、禁飲，直至腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣，拔除胃管后方能進食:拔除胃管當天可給少量飲水;一股術(shù)后2~3天可進流質(zhì)飲食，應(yīng)少食多餐，如無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，術(shù)后4~5天可改為半流食:術(shù)后6~7天可恢復(fù)正常的飲食，但必須是營養(yǎng)豐富的易消化軟食。（二）術(shù)后護理2.病情觀察密切觀察3.治療配合(1)用藥護理:(2)引流護理:術(shù)后常需要安置各種腹腔引流管，需注意各引流管的通向，并妥善固定，保持引流通暢，每日對比觀察和記錄引流液的量、顏色和性狀，每日按時更換引流袋。預(yù)防性安置的腹腔引流管一般在術(shù)后2~3日，待引流量減少、色清淡，且病人無發(fā)熱、無腹痛等表現(xiàn)，白細胞計數(shù)正常后，即可考慮拔除引流管。(3)傷口護理:觀察傷口敷料是否干燥清潔:觀察有無傷口的并發(fā)癥發(fā)生，例如:出血、裂開、感染等（二）術(shù)后護理引流管護理

⑴妥善固定⑵維持有效引流