膽囊癌完整版本

膽囊癌診斷和治療指南（2019版）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科錢葉本教授膽囊癌指發(fā)生于膽囊的惡性腫瘤。（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%~3我國膽囊癌.8%，居消化道腫瘤第6位，膽囊癌患者5年總體生存率僅為5%[1,2]。一、概況二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（一）危險因素1．膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)[2,4]；膽固醇和混合膽固醇類結(jié)石危險度更高[4]二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（一）危險因素2．膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度>3mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉[5]二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（一）危險因素3．膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)[6]。4．'保膽取石'術(shù)后膽囊：'保膽取石'術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險因素和膽囊炎癥未消除。二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（二）可能的危險因素1．先天性胰膽管匯合異常：約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異[7]。2．膽囊腺肌癥[8]：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時，特別是膽囊壁厚度>10mm時，建議盡早手術(shù)。。二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（一）可能的危險因素3．膽道感染：

膽道慢性感染會增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險。

常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)[9]。4．肥胖與糖尿?。?/p>

肥胖癥引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生[10]。二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（一）可能的危險因素5．年齡和性別：

膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)[11]。6．原發(fā)性硬化性膽管炎：

原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險增加[12]二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素（一）可能的危險因素7．遺傳學(xué)和基因突變：

有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險亦增加[13]。8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨立危險因素，與劑量、吸煙時間呈線性正相關(guān)[14]。9．化學(xué)暴露：

膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)[15]。二、膽囊癌的危險因素及可能相關(guān)因素治療原則：1.對伴有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，'保膽取石'是不規(guī)范的治療方法。2.若不手術(shù)者，應(yīng)每3個月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型（一）膽囊癌TNM分期AJCC和UICC聯(lián)合發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)（見后圖）提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近器官侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評估，有助于評估膽囊癌的可切除性、選擇治療方法及判斷預(yù)后[16]。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型（一）膽囊癌TNM分期第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)主要更新內(nèi)容包括：（1）對T2期膽囊癌進(jìn)行細(xì)分，

將腹腔側(cè)腫瘤分期定義為T2a期，肝臟側(cè)為T2b期。（2）按轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目劃分N分期，

1~3枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移定義為N1期，

≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N2期；為了準(zhǔn)確判斷N分期，建議最少檢出淋巴結(jié)數(shù)目為6枚。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型1．大體類型[17,18,19]：（1）浸潤型：最多見，占75%~80%

局部浸潤型：亦稱內(nèi)生型，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚和僵硬；

彌漫浸潤型：表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚和僵硬，呈浸潤性灰白色腫塊，生長迅速，易侵犯周圍組織及器官，如肝臟、膽管及結(jié)腸肝曲等。（2）腔內(nèi)生長型：亦稱外生型，約占15%；腫瘤可呈息肉狀、菜花樣或結(jié)節(jié)狀突入膽囊腔內(nèi)，外周浸潤少。（3）混合型：表現(xiàn)為膽囊壁增厚、僵硬及萎縮，可侵犯周圍組織及器官，同時向膽囊腔內(nèi)生長形成腫塊。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型2．膽囊癌組織病理學(xué)分型：根據(jù)WHO2010年版膽囊癌病理學(xué)類型（見后表），

最常見的病理學(xué)類型為腺癌。

其他還包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。

部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪[20]二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型2.膽囊癌的臨床分型膽囊癌起源于膽囊底部、體部、頸部的比例分別為60%、30%、10%。不同腫瘤部位的進(jìn)展期膽囊癌，其腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在差異，預(yù)后也存在差異，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[21]。一項國際多中心的研究結(jié)果表明:T2期肝臟側(cè)的腫瘤（T2h）較腹腔側(cè)的腫瘤（T2p）更易發(fā)生血管侵犯（51%比19%）、神經(jīng)浸潤（33%比8%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（40%比17%），3年和5年累積生存率分別為52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組臨床分型:建議T2期及以上膽囊癌根據(jù)腫瘤起源部位及侵犯方向分為4型（見后圖）（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期腫瘤位于腹腔游離側(cè)，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（2）Ⅱ型：肝臟型；T2期腫瘤位于肝臟側(cè)，T3期穿透漿膜，侵犯肝臟，未侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)；（3）Ⅲ型：肝門型；T2期包括頸部及膽囊管癌，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，可侵犯膽管和（或）肝門血管結(jié)構(gòu)；（4）Ⅳ型：混合型；T2期腫瘤為彌漫性浸潤，未浸透漿膜，T3期及以上腫瘤穿透漿膜，既可侵犯肝臟，同時可侵犯一個或以上鄰近器官或結(jié)構(gòu)[23]。二、膽囊癌TNM分期、病理學(xué)類型及臨床分型全國多中心回顧性研究結(jié)果顯示，在1059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存時間為48個月，肝臟型為21個月，肝門型為16個月，混合型為11個月[23]。三、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)膽囊癌無特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，如腹部不適、食欲下降或體重減輕。一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等。體檢可發(fā)現(xiàn)黃疸及右上腹包塊等。三、診斷依據(jù)（二）腫瘤標(biāo)志物檢查血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的診斷膽囊癌的腫瘤標(biāo)志物，其他還有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黃疸時，CA19-9的診斷特異性低。三、診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查1．超聲檢查：超聲檢查是膽囊疾病初步篩查及動態(tài)隨訪觀察的首選檢查方法。2．內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲檢查可精確顯示膽囊腔內(nèi)腫塊、浸潤囊壁結(jié)構(gòu)及深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)穿刺病理活檢可鑒別病變性質(zhì)[24]。超聲超聲內(nèi)鏡三、診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查3．多層螺旋CT檢查：準(zhǔn)確率為83.0%~93.3%，可顯示膽囊壁被侵犯程度、毗鄰器官是否受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[25]。4．MRI檢查：準(zhǔn)確率為84.9%~90.4%。MRCP可清晰顯示胰膽管解剖關(guān)系，顯示膽管梗阻靈敏度為91%~100%，準(zhǔn)確度>90%。動態(tài)增強MRI聯(lián)合血管成像可明確腫瘤大小、肝臟侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[26]。MRCP肝內(nèi)膽管顯著擴張三、診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查5．正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）檢查：PET檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，檢出最大徑≤1.0cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[27]。當(dāng)CT或MRI檢查有可疑發(fā)現(xiàn)時，建議行PET-CT檢查[28]三、診斷依據(jù)（四）鑒別診斷需與以下等疾病相鑒別：黃色肉芽腫性膽囊炎、肝癌侵犯膽囊、肝門膽管癌與萎縮性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎CT及病理萎縮性膽囊炎四、術(shù)前術(shù)中評估膽囊癌病情評估內(nèi)容包括：1.T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；2.術(shù)中再次評估分期及可切除性旨在為選擇合適的治療策略提供依據(jù)。四、術(shù)前術(shù)中評估（一）術(shù)前評估1．T分期評估：T1期膽囊癌通過術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理學(xué)檢查；T2、T3和T4期膽囊癌可通過多層螺旋CT和MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期[29,30]。

三維可視化技術(shù)有助于準(zhǔn)確地評估膽囊癌的可切除性、制定合理的手術(shù)規(guī)劃[31]。T1期T3期四、術(shù)前術(shù)中評估（一）術(shù)前評估2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征：淋巴結(jié)最小徑≥5mm、強化、融合分葉或毛刺狀、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等[29,30]。3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評估：進(jìn)展期膽囊癌易出現(xiàn)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前可結(jié)合增強CT、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行評估。四、術(shù)前術(shù)中評估（二）術(shù)中評估可根據(jù)術(shù)中超聲、診斷性腹腔鏡探查、剖腹探查結(jié)合可疑轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)快速冰凍切片、淋巴結(jié)活檢等進(jìn)行評估。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行腹主動脈旁（16組）淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查，16組淋巴結(jié)陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。對于術(shù)前評估為T3期及以上分期的膽囊癌，因有較高概率存在腹膜和肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。四、術(shù)前術(shù)中評估（二）膽囊癌可切除性評估應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、肝臟和其他重要器官功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝臟儲備功能和肝體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸患者，手術(shù)預(yù)留肝臟體積需>肝體積的40%。膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）患者可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。五、膽囊癌外科治療根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療建議在具有經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。五、膽囊癌外科治療（一）肝臟切除范圍Tis或T1a期：可行單純膽囊切除術(shù)[32]。無證據(jù)表明聯(lián)合肝切除可改善預(yù)后。T1b和T2a期：聯(lián)合肝臟切除是否獲益尚不明確[33,34]。鑒于肝臟楔形切除未明顯增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，在獲得確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前推薦聯(lián)合距膽囊床2cm以上的肝組織楔形切除。T2b期：T2b期膽囊癌合并血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，聯(lián)合肝切除可延長總體生存時間[34,35]。肝切除的手術(shù)切除范圍可為肝楔形切除或肝臟4b+5段切除，二者優(yōu)劣尚不能確定。五、膽囊癌外科治療（一）肝臟切除范圍T3期：對于肝床受累<2cm、無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，肝臟4b+5段切除即可達(dá)到R0切除。以下情況應(yīng)結(jié)合患者全身狀況進(jìn)行評估，推薦行右半肝或右三葉切除：（1）膽囊癌肝床受累≥2cm；（2）腫瘤局限于右半肝，且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目為2個；（3）腫瘤侵犯肝右動脈；（4）腫瘤位于膽囊管、頸，侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N1期），均提示癌細(xì)胞可經(jīng)肝門淋巴管或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝[36]。五、膽囊癌外科治療（一）肝臟切除范圍T4期：對于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（即M1期），已無根治性手術(shù)機會對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（M0期）是否可行聯(lián)合器官切除及血管重建的擴大根治術(shù)，目前尚有爭議。但多數(shù)專家認(rèn)為，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，行擴大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，能改善患者預(yù)后。手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯程度及鄰近器官受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三肝[37]。五、膽囊癌外科治療（二）聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建膽囊癌聯(lián)合器官切除應(yīng)強調(diào)以R0切除為首要前提。1.如能實現(xiàn)R0切除，可根據(jù)病情選擇創(chuàng)傷更小的術(shù)式。2.如膽囊癌單純合并十二指腸上段侵犯，無胰頭浸潤，可聯(lián)合遠(yuǎn)端胃及十二指腸上段切除，避免行肝胰十二指腸切除；3.如膽囊癌侵犯膽管下端或胰頭，可實施肝胰十二指腸切除術(shù)。4.對伴有肝動脈侵犯、肝臟轉(zhuǎn)移或需切除肝臟、肝外膽管以外器官的患者，聯(lián)合器官切除生存獲益有限。5.聯(lián)合血管切除重建的患者整體預(yù)后差，需慎重選擇[37]。五、膽囊癌外科治療（三）淋巴結(jié)清掃范圍膽囊癌淋巴結(jié)清掃的準(zhǔn)確范圍目前仍有爭議。多數(shù)T1a期膽囊癌的研究納入病例數(shù)少，且大部分患者未行淋巴結(jié)清掃，故而報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大。對于T1b期及以上分期膽囊癌，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[39,40]。五、膽囊癌外科治療（三）淋巴結(jié)清掃范圍建議術(shù)中行第16組淋巴結(jié)的活檢，如快速冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陽性，則表明存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)放棄根治性切除手術(shù)[16]。在膽囊癌根治性手術(shù)中，應(yīng)至少獲取6枚淋巴結(jié)送檢。膽囊癌行擴大淋巴結(jié)清掃并不能改善預(yù)后[16]。五、膽囊癌外科治療（四）肝外膽管處理預(yù)防性肝外膽管切除并不能使患者獲益[41]。建議術(shù)中行膽囊管切緣活檢，如膽囊管切緣為陽性，應(yīng)切除肝外膽管。五、膽囊癌外科治療（五）膽囊管癌的處理膽囊管癌經(jīng)典定義：（1）病灶局限于膽囊管；（2）膽囊其余部位、肝臟及肝外膽管無腫瘤侵犯；（3）病理學(xué)檢查結(jié)果證實為惡性腫瘤。該定義近年來泛指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤五、膽囊癌外科治療（五）膽囊管癌的處理膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、肝臟Glisson鞘，對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例高于膽囊底、體部癌，預(yù)后更差[42]。因此，膽囊管癌手術(shù)中應(yīng)切除肝外膽管，較同期膽囊底、體癌的切除范圍大。T1b期膽囊管癌應(yīng)行肝臟楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)?！軹2期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)五、膽囊癌外科治療（六）術(shù)中或者術(shù)后診斷的膽囊癌處理術(shù)中或術(shù)后診斷的膽囊癌指術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診的膽囊癌，文獻(xiàn)報告為'意外膽囊癌'。'意外膽囊癌'是不規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷命名，其他實體惡性腫瘤亦未見使用此類命名，應(yīng)予以糾正應(yīng)命名為早期、進(jìn)展期或晚期膽囊癌，病理學(xué)分期明確的按TNM分期命名。五、膽囊癌外科治療（六）術(shù)中或者術(shù)后診斷的膽囊癌處理Tis期或T1a期：若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，不需二次手術(shù)[43]?！軹1b期：需行再次根治性手術(shù)，以利于改善患者長期生存[43]。再次手術(shù)時應(yīng)重視對膽囊管切緣送檢，如快速冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果陽性，需聯(lián)合肝外膽管切除五、膽囊癌外科治療（六）術(shù)中或者術(shù)后診斷的膽囊癌處理術(shù)后診斷的膽囊癌發(fā)生Trocar孔種植轉(zhuǎn)移的概率約為10.3%[44]。但多項研究結(jié)果顯示，切除Trocar竇道并不能改善患者預(yù)后，因此，再次手術(shù)不需要常規(guī)切除Trocar孔竇道。術(shù)后診斷的膽囊癌再次手術(shù)的理想時機為術(shù)后4~8周[45]。再次手術(shù)時，建議常規(guī)先行腹腔鏡探查，排除腹膜、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。初次行膽囊切除手術(shù)時，若發(fā)生過膽囊破潰或膽汁溢出，則為再次手術(shù)的不良預(yù)后因素；若再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，即區(qū)域淋巴結(jié)、肝臟、肝外膽管或周圍器官有病理學(xué)檢查證實的腫瘤轉(zhuǎn)移，則預(yù)后更差。五、膽囊癌外科治療（七）腹腔鏡和機器人手術(shù)腹腔鏡或機器人手術(shù)術(shù)中若發(fā)生膽囊破潰、膽漏或'煙囪'效應(yīng)等，可能增加穿刺孔轉(zhuǎn)移及腹膜播散的風(fēng)險，因此，對于T3和T4期膽囊癌不推薦行腹腔鏡或機器人手術(shù)[46,47]。T1和T2期膽囊癌腹腔鏡或機器人根治術(shù)僅限于具備嫻熟腹腔鏡或機器人技術(shù)的肝膽胰外科中心作為探索性研究。五、膽囊癌外科治療（八）姑息性外科治療晚期膽囊癌患者行姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，不推薦實施。外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生活質(zhì)量和延長生存時間。六、膽囊癌非手術(shù)治療同時，膽囊癌的分子靶向治療、免疫治療也取得了令人鼓舞的結(jié)果。未來膽囊癌的化療結(jié)合靶向治療及免疫治療有望為膽囊癌患者帶來更大生存獲益。近年來，許多臨床研究從膽囊癌的輔助化療、一線化療，再到二線化療方面進(jìn)行了探索，改變了膽囊癌的治療現(xiàn)狀[48,49,50,51,52]。六、膽囊癌非手術(shù)治療（一）化療1．術(shù)前新輔助化療：目的是經(jīng)過化療后降期，提高R0切除率，同時可以篩選病例，排除腫瘤進(jìn)展過快的患者。適應(yīng)證：（1）術(shù)后診斷的膽囊癌，當(dāng)膽囊管淋巴結(jié)陽性時，二次術(shù)前建議行新輔助化療；（2）對于局部進(jìn)展期膽囊癌[侵犯肝臟和（或）淋巴轉(zhuǎn)移]，可考慮行新輔助化療。目前膽囊癌新輔助化療仍為探索性研究，用于確定標(biāo)準(zhǔn)方案或明確獲益的臨床數(shù)據(jù)有限。六、膽囊癌非手術(shù)治療（一）化療2．術(shù)后輔助化療：T2期以上、淋巴結(jié)陽性或R1切除的患者可以從輔助化療中獲益。推薦的方案有卡培他濱單藥、吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑、吉西他濱聯(lián)合替吉奧等。六、膽囊癌非手術(shù)治療（一）化療3．治療性化療：多項前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果均證實，治療性化療可延長不可切除膽囊癌的生存期。目前吉西他濱聯(lián)合順鉑方案是不可切除膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案；吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案對晚期膽囊癌的總有效率為30%，腫瘤控制率為70%，療效與吉西他濱聯(lián)合順鉑方案相似，但可減輕患者惡心、嘔吐及骨髓抑制等不良反應(yīng)；對于有腹腔及腹壁轉(zhuǎn)移者，行腹腔熱灌注化療對控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及癌性腹水有一定效果。六、膽囊癌非手術(shù)治療（二）放療術(shù)前放療：適用于腫瘤部位深在、瘤體較大、單純手術(shù)切除有困難的患者；或腫瘤雖然不大，但對周圍組織浸潤粘連明顯、有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而單純手術(shù)很難根治性切除的患者。術(shù)中放療：可以很好地保護正常組織，直視下隔離正常器官，只針對根治性膽囊癌切除的術(shù)野進(jìn)行放療，以達(dá)到根治效果。術(shù)后放療：適用于T2期及以上的膽囊癌根治性切除術(shù)后、R1切除或淋巴結(jié)陽性等高危復(fù)發(fā)人群；膽囊癌姑息性外科治療后和腫瘤復(fù)發(fā)的患者。姑息性放療：適用于膽囊癌范圍較大，無法做到根治切除、病期較晚、治愈可能性較小的患者，達(dá)到緩解癥狀、延長生存期的目的，部分患者也能達(dá)到治療效果。六、膽囊癌非手術(shù)治療（二）放療膽囊癌放療前應(yīng)對患者的一般狀態(tài)作出評價若Karnofsky活動狀態(tài)評分<70%，患者往往難以耐受放療反應(yīng)；若患者肝功能差或有大量腹水，也不宜進(jìn)行放療。由于缺乏大量的前瞻性隨機對照研究，外放療與術(shù)中放療或放、化療聯(lián)合治療等綜合治療模式均未達(dá)成共識，仍有待進(jìn)一步研究。在找到最佳綜合治療模式之前，適形放療和質(zhì)子放療等新技術(shù)是提高局部控制率、改善療效的主要發(fā)展方向[53,54,55]。六、膽囊癌非手術(shù)治療（三）免疫和靶向治療在不可切除或復(fù)發(fā)的膽囊癌患者中，如出現(xiàn)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定或細(xì)胞錯配修復(fù)機制缺失，使用免疫檢查點抑制劑卡瑞利珠單抗或納武單抗治療可能使患者獲益。七、隨訪應(yīng)建立膽囊癌患者完整的病歷資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪終止時間及原因等，以便于開展多中心臨床研究。T1N0M0期膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，1年后每6個月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪。謝謝安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院參考文獻(xiàn)[1]HundalR,ShafferEA.Gallbladdercancer:epidemiologyandoutcome[J].ClinEpidemiol,2014,6:99-109.DOI:10.2147/CLEP.S37357.[2]鄒聲泉，張林.全國膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查報告[J].中國實用外科雜志，2000,20(1):43-46.[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].中華消化外科雜志,2015,14(11):881-890.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.001.[4]RoaI,IbacacheG,RoaJ,etal.Gallstonesandgallbladdercancervolumeandweightofgallstonesareassociatedwithgallbladdercancer:acase-controlstudy[J].JSurg0ncol,2006,93(8):624-628.DOI:10.1002/jso.20528.[5]GallahanWC,ConwayJD.Diagnosisandmanagementofgallbladderpolyps[J].GastroenterolClinNorthAm,2010,39(2):359-367,x.DOI:10.1016/j.gtc.2010.02.001.[6]SchnelldorferT.Porcelaingallbladder:abenignprocessorconcernformalignancy?[J].JGastrointestSurg,2013,17(6):1161-1168.DOI:10.1007/s11605-013-2170-0.[7]NomuraT,ShiraiY,SandohN,etal.Cholangiographiccriteriaforanomalousunionofthepancreaticandbiliaryducts[J].GastrointestEndosc,2002,55(2):204-208.DOI:10.1067/mge.2002.121341.[8]王劍明，田禮，敖啟林，等.膽囊良性病變與膽囊癌關(guān)系的新認(rèn)識[J].中華消化外科雜志，2017,16(4):363-367.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.04.010.[9]Gonzalez-EscobedoG,MarshallJM,CunnJS.ChronicandacuteinfectionofthegallbladderbySalmonellaTyphi:understandingthecarrierstale[J].NatRevMicrobiol,2011,9(1):9-14.DOI:10.1038/nrmicro2490.[10]JacksonSS,VanDykeAL,ZhuB,etal.Anthropometricriskfactorsforcancersofthebiliarytractinthebiliarytractcancerspoolingproject[J].CancerRes,2019,79(15):3973-3982.DOI:10.1158/0008-5472.CAN-19-0459.[11]KonstantinidisIT,DeshpandeV,GenevayM,etal.Trendsinpresentationandsurvivalforgallbladdercancerduringaperiodofmorethan4decades:asingle-institutionexperience[J].ArchSurg,2009,144(5):441-447.DOI:10.1001/archsurg.2009.46.[12]RazumilavaN,GoresGJ,LindorKD.Cancersurveillanceinpatientswithprimarysclerosingcholangitis[J].Hepatology,2011,54(5):1842-1852.DOI:10.1002/hep.24570.[13]StintonLM,ShafferEA.Epidemiologyofgallbladderdisease:cholelithiasisandcancer[J].GutLiver,2012,6(2):172-187.DOI:10.5009/gnl.2072.[14]LugoA,PeveriG,GallusS.Shouldweconsidergallbladdercanceranewsmoking-relatedcancer?Acomprehensivemeta-analysisfocusedondose-responserelationships[J].IntJCancer,2019.DOI:10.1002/ijc.32681.[publishedonlineaheadofprintSeptember12,2019].參考文獻(xiàn)[15]NogueiraL,FoersterC,GroopmanJ,etal.AssociationofaflatoxinwithgallbladdercancerinChile[J].JAMA,2015,313(20):2075-2077.DOI:10.1001/jama.2015.4559.[16]MahulBA,StephenE,FrederickLG,etal.AJCCCancerStagingManual[M].8thed.NewYork:Springer,2016.[17]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南病理學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:525-526.[18]張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017:515-516.[19]石景森，王炳煌.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:657-658.[20]BosmanFT,CarneiroF,HrubanRH,etal.WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[M].4thed.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer,2010:266-272.[21]KondoS,NimuraY,KamiyaJ,etal.Modeoftumorspreadandsurgicalstrategyingallbladdercarcinoma[J].LangenbecksArchSurg,2002,387(5-6):222-228.DOI:10.1007/s00423-002-0318-6.[22]ShindohJ,DEAretxabalaX,AloiaTA,etal.TumorlocationisastrongpredictoroftumorprogressionandsurvivalinT2gallbladdercancer:aninternationalmulticenterstudy[J].AnnSurg,2015,261(4):733-739.DOI:10.1097/SLA.0000000000000728.[23]張東，耿智敏，陳晨，等.膽囊癌的臨床分型和預(yù)后關(guān)系初步分析:多中心回顧性臨床研究[J].中華外科雜志，2019，57(4):258-264.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2019.04.004.[24]OguraT,KurisuY,MasudaD,etal.Canendoscopicultrasound-guidedfineneedleaspirationofferclinicalbenefitforthick-walledgallbladders?[J].DigDisSci,2014,59(8):1917-1924.DOI:10.1007/s10620-014-3100-z.[25]KumaranV,GulatiS,PaulB,etal.Theroleofdual-phasehelicalCTinassessingresectabilityofcarcinomaofthegallbladder[J].EurRadiol,2002,12(8):1993-1999.DOI:10.1007/s00330-002-1440-0.[26]KimSJ,LeeJM,LeeJY,etal.AccuracyofpreoperativeT-stagingofgallbladdercarcinomausingMDCT[J].AJRAmJRoentgenol,2008,190(1):74-80.DOI:10.2214/AJR.07.2348.[27]Ramos-FontC,Gómez-RioM,Rodrí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