患者病情評(píng)估管理

關(guān)于印發(fā)《患者病情評(píng)估管理制度》的通知為加強(qiáng)我院患者病情評(píng)估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一、定義病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。二、目的及意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評(píng)估人員資質(zhì)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估的人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。四、評(píng)估重點(diǎn)范圍：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≧30天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險(xiǎn)(手術(shù)、操作、藥物)、預(yù)后等。六、評(píng)估操作程序門、急診患者就診時(shí)由接診醫(yī)師評(píng)估；入院病情評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評(píng)估，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；住院期間的病情評(píng)估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；出院患者評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》實(shí)施。護(hù)理相關(guān)評(píng)估按《護(hù)理評(píng)估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實(shí)施。七、評(píng)估要求1、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限見附件1；2、入院時(shí)醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評(píng)估，專科患者可使用?？浦朴喌脑u(píng)估表格；3、對(duì)于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評(píng)估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件2入院患者病情評(píng)估表基本情況姓名性別年齡科室住院號(hào)床號(hào)入院時(shí)間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入(抱入)口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會(huì)保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費(fèi)口其他基本情況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴(yán)重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正?？诋惓＃阂庾R(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正常口偏癱口截癱口全癱口其他：生命體征：TPRBP體重病情嚴(yán)重程度：口病?？诓≈乜谝呻y口一般是否有合并癥：口無口有：是否需要輸血：口是口否口進(jìn)一步診治后再?zèng)Q定是否需要全科討論：口是口否口進(jìn)一步診治后再?zèng)Q定是否需要院內(nèi)會(huì)診：口是口否口進(jìn)一步診治后再?zèng)Q定是否需要外院會(huì)診：口是口否口進(jìn)一步診治后再?zèng)Q定是否需要轉(zhuǎn)科：口是口否口進(jìn)一步診治后再?zèng)Q定是否需要轉(zhuǎn)院：口是口否口進(jìn)一步診治后再?zèng)Q定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復(fù)口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：其他：口無口有：其他不良后果及預(yù)后：患方注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃：評(píng)估等級(jí)：口一般口病重口病危