國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地現(xiàn)狀和地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)研究報(bào)告

摘要到2023年底，我國(guó)已連續(xù)開展七輪國(guó)家醫(yī)保藥品談判，超400種創(chuàng)新藥品通過(guò)談判進(jìn)入基本醫(yī)保藥品目錄，顯著提升了創(chuàng)新藥物可及性，增進(jìn)患者健康福祉。國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委高度重視談判藥品落地工作，陸續(xù)發(fā)布多個(gè)文件推動(dòng)落地工作，以確?；颊哒嬲I得到、用得上談判藥。為全面了解談判藥品落地情況，中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)工作委員會(huì)（RDPAC）對(duì)談判藥品的落地情況進(jìn)行了分析調(diào)研，形成本研究報(bào)告。2022260種符合條件的藥品1為研究樣本，以國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“國(guó)家談判藥品配備機(jī)構(gòu)查詢”2為數(shù)據(jù)源，對(duì)談判藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備情況進(jìn)行了分析，并對(duì)比了2021-2022年兩批談判藥品落地速度的差異。同時(shí)，報(bào)告剖析了談判藥品落地鏈條尚存的堵點(diǎn)，并梳理了具有借鑒意義的地方落地政策，以期進(jìn)一步暢通談判藥品落地“最后一公里”。報(bào)告關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)如下：落地情況分析：在各級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)健部門的高度重視和積極推動(dòng)下，談判藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備情況穩(wěn)步提升，但總體配備水平依然較低，新談判藥品落地更加困難近年來(lái)，各地醫(yī)保和衛(wèi)健部門在國(guó)家指導(dǎo)下不斷完善談判藥品落地工作，一些省市在落地政策措施上做出了積極大膽的探索。從2022年6月到2023年9月，各批談判藥品在我2023年9月底，260個(gè)樣本談判藥品在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院覆蓋率3的中位值為78%（261家，約60%的樣本藥品僅覆蓋不到10%的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。值得關(guān)注的是，談判藥品數(shù)量的持續(xù)增加使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥目錄管理和臨床用藥管理上面臨的挑戰(zhàn)隨之加劇，對(duì)配備使用談判藥品的態(tài)度更加保守謹(jǐn)慎。2022年批次樣本談判藥品（84個(gè)）2021年批次樣本藥品（66個(gè)，兩批藥品落地半年后的進(jìn)院數(shù)量中位數(shù)分別為14家和235家，三級(jí)醫(yī)2.5%5.4%，新談判藥品落地更加困難。落地堵點(diǎn)分析：談判藥品的進(jìn)院、處方、支付和“雙通道”供應(yīng)環(huán)節(jié)尚存在六項(xiàng)主要堵點(diǎn)一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普遍建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度。藥事會(huì)召開慢、經(jīng)地方醫(yī)保衛(wèi)健部門多次督促后才召開、個(gè)別醫(yī)院甚至多年未召開的現(xiàn)象廣泛存在。以我國(guó)南方1樣本藥品選取條件為：從獲批上市到首次醫(yī)保談判時(shí)間不超過(guò)5年，且在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)中有數(shù)據(jù)公示2該平臺(tái)信息由相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)自主申報(bào)，由于各企業(yè)報(bào)送口徑不一和潛在統(tǒng)計(jì)誤差等，可能與實(shí)際配備情況存在一定偏差；數(shù)據(jù)僅反映藥品配備情況，據(jù)了解部分藥品的配備信息也包含臨時(shí)采購(gòu)3藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率=藥品已進(jìn)入的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量/三級(jí)醫(yī)院總數(shù)，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)按照《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露的截至2022年末共3523家計(jì)算地區(qū)某省為例，2022202310137家主要三甲醫(yī)院中僅有約三成醫(yī)院召開了新藥會(huì)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種數(shù)量管理導(dǎo)致談判藥品無(wú)法得到“應(yīng)配盡配”。對(duì)于已召開藥事會(huì)的醫(yī)院，多數(shù)存在進(jìn)院新藥數(shù)量受到不合理限制的情況，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)談判藥品按需“應(yīng)配盡配”。醫(yī)院用藥目錄品種數(shù)控制是導(dǎo)致新藥進(jìn)院數(shù)量受限的首要原因。隨著談判藥品數(shù)量逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的藥品總數(shù)控制壓力加劇，新藥進(jìn)院的窗口被進(jìn)一步壓縮。以北18個(gè)重點(diǎn)城市為例，2022年批次樣本藥品（78種，不含罕見病藥品）落地半年后，重點(diǎn)城市三級(jí)綜合醫(yī)院（含大型腫瘤醫(yī)院）11%（8種。三是醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)保費(fèi)用管理影響藥品按需使用。談判藥品進(jìn)院后，依然有部分政策對(duì)臨床按需開具處方造成制約，包括公立醫(yī)院績(jī)效考核中的次均費(fèi)用增幅、醫(yī)療收入增幅、基本藥物占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比考核，以及醫(yī)保費(fèi)用管理方面的醫(yī)?？傤~控制和DRG/DIP支付政策。在這些政策因素影響下，部分醫(yī)院出現(xiàn)了限制單張?zhí)幏浇痤~、限制藥品用量、停用高價(jià)藥品、納入醫(yī)院用藥目錄后遲遲不采購(gòu)等現(xiàn)象。四是部分地區(qū)高值談判藥品門診保障存在缺口。目前有6個(gè)省份尚未建立省級(jí)門診特藥政策，對(duì)于門診慢特病沒有覆蓋的門診用高值藥品，保障水平不足。例如，2022年新增談判藥品中的脊髓性肌萎縮藥品L的年費(fèi)用約為11.5萬(wàn)元，該疾病不屬于各省門診慢特病范圍，門診統(tǒng)籌實(shí)際報(bào)銷比例有限。五是常見病慢性病藥品“三定”限制影響患者用藥便利性。各地“雙通道”藥品中包含大量常見病和慢性病治療用藥，按照“雙通道”用藥的“三定”“五定”管理要求，常見病、慢性病用藥在“雙通道”特定診療與報(bào)銷管理流程下配藥流程拉長(zhǎng)，開藥較為不便。六是藥店運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品成本效益低，發(fā)展可持續(xù)性受限。“雙通道”藥店實(shí)施高標(biāo)準(zhǔn)、高要求建設(shè)，運(yùn)營(yíng)成本較高，而談判藥品銷售價(jià)格受限，導(dǎo)致藥店面臨成本投入和利潤(rùn)產(chǎn)出不匹配的困境，運(yùn)營(yíng)壓力較大。例如，揚(yáng)州市某老牌連鎖藥店2022年上半年運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品的毛利率不足1%。由于缺乏保盈利運(yùn)行的制度安排，藥店經(jīng)營(yíng)談判藥品的可持續(xù)性存在挑戰(zhàn)。談判藥品落地難，表面上是藥事會(huì)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用和醫(yī)保費(fèi)用管理考核等束縛因素，但深層次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核和激勵(lì)問(wèn)題。要解決這些堵點(diǎn)，從中長(zhǎng)期看，需要持續(xù)深化公立醫(yī)院改革，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)院和醫(yī)生能夠依靠醫(yī)療服務(wù)獲得合理收入，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下，主動(dòng)控制醫(yī)療成本降低資源消耗，讓醫(yī)生根據(jù)臨床需求合理選擇和使用創(chuàng)新藥品，使藥品回歸到治病救人的使用價(jià)值。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)給予體現(xiàn)其價(jià)值的回報(bào)，對(duì)于醫(yī)院藥品經(jīng)營(yíng)成本應(yīng)給予補(bǔ)償，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院采購(gòu)和使用創(chuàng)新藥的積極性。地方實(shí)踐和建議：從短期看，為進(jìn)一步加快談判藥品落地，提升患者可及，針對(duì)上述堵點(diǎn)，本報(bào)告借鑒各地醫(yī)保、衛(wèi)健部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出如下建議一、建立促進(jìn)談判藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和使用的配套機(jī)制建議各省醫(yī)保和衛(wèi)健部門共同明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保目錄公布后的1~3個(gè)月內(nèi)召開藥事會(huì)，并組織地市醫(yī)保和衛(wèi)健部門監(jiān)督醫(yī)院執(zhí)行情況。在此基礎(chǔ)上，建議各省級(jí)衛(wèi)健部門將醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開國(guó)談配套藥事會(huì)情況納入本省合理用藥考核，各省級(jí)醫(yī)?；蛐l(wèi)健部門探索將國(guó)談配套藥事會(huì)要求細(xì)化固化成長(zhǎng)效制度文件。將在藥事會(huì)召開前尚未配備，以及召開后未能進(jìn)院的談判藥品，直接納入臨采范圍，建立綠色通道，簡(jiǎn)化程序、縮短周期、及時(shí)采購(gòu)。建議各省醫(yī)保和衛(wèi)健部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配備數(shù)量開展考核或監(jiān)測(cè)，省衛(wèi)健部門明確對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種不設(shè)數(shù)量限制。各省級(jí)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類設(shè)置藥品配備數(shù)量要求，開展考核或監(jiān)測(cè)，并納入醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議管理；各省級(jí)衛(wèi)健部門把談判藥品配備數(shù)量要求納入本省合理用藥考核。建議國(guó)家衛(wèi)健委優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效考核的基藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)的設(shè)置和DRG/DIP支付政策。國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)基藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)增設(shè)延伸指標(biāo)，將談判藥品費(fèi)用從延伸指標(biāo)計(jì)算中剔除，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確次均費(fèi)用增幅、醫(yī)療收入增幅等延伸指標(biāo)的使用方法。各省市醫(yī)保部門將單獨(dú)支付藥品及其他高值藥品單列預(yù)算，不納入醫(yī)院醫(yī)?？傤~，探索DRG/DIP下的過(guò)渡性除外支付或虧損補(bǔ)償機(jī)制。二、完善高值藥品門診特藥政策建議尚未建立特藥政策的省份盡快建立省級(jí)統(tǒng)一的門診特藥政策，已建立特藥政策的省份“查漏補(bǔ)缺”，補(bǔ)足現(xiàn)有政策中潛在的保障缺口；將特藥政策的最高支付限額與住院合并計(jì)算，將特藥政策報(bào)銷后達(dá)到大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用納入大病醫(yī)保報(bào)銷范圍；對(duì)轉(zhuǎn)入乙類的門診用高值藥品保留特藥待遇，保障患者用藥的穩(wěn)定性和延續(xù)性。三、完善談判藥品“雙通道”政策精細(xì)化管理建議各省醫(yī)保部門明確“雙通道”外配藥品處方不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~；實(shí)施“雙通道”藥品分類管理，取消常見病、慢性病藥品的“三定”“五定”限制；加快建設(shè)形成省級(jí)統(tǒng)一的“雙通道”管理系統(tǒng)，通過(guò)信息化監(jiān)管為醫(yī)?；鸨ｑ{護(hù)航。建議國(guó)家醫(yī)保局探索出臺(tái)激勵(lì)性措施調(diào)動(dòng)定點(diǎn)藥店參與談判藥品供應(yīng)的積極性。四、推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善藥學(xué)管理機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的主體。積極開展談判藥品配備使用，不僅能使創(chuàng)新藥物惠及患者，更有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)病種競(jìng)爭(zhēng)力，提升綜合醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)相關(guān)臨床學(xué)科和藥學(xué)學(xué)科發(fā)展，最終助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、政府多方共贏的局面。因此，需由多方共同努力，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善用藥目錄管理制度，提高臨床用藥精細(xì)化管理水平，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)談判藥品“應(yīng)配盡配”和合理使用。建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄管理制度。建立與醫(yī)保談判配套的藥事會(huì)制度，在新版醫(yī)保目錄出臺(tái)后的1-3個(gè)月內(nèi)召開藥事會(huì)研究談判藥品配備使用；建立科學(xué)規(guī)范的新藥準(zhǔn)入和目錄內(nèi)藥品剔除的遴選標(biāo)準(zhǔn)和決策流程；放開用藥品種總數(shù)限制，以臨床用藥精細(xì)化管理代替品種總數(shù)管理；建立談判藥品臨時(shí)采購(gòu)綠色通道，精簡(jiǎn)采購(gòu)流程，提高效率。加強(qiáng)臨床用藥精細(xì)化管理，促使藥品精準(zhǔn)合理使用。建立科學(xué)的臨床用藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系，避免因“藥占比”導(dǎo)致用藥中的一刀切；基于DRG/DIP病組數(shù)據(jù)對(duì)臨床用藥合理性進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別不合理問(wèn)題；加強(qiáng)臨床合理用藥管理，降低不當(dāng)用藥和輔助用藥成本，保障臨床必需治療藥品的使用。提升業(yè)務(wù)管理信息化水平，為各項(xiàng)工作提供支撐。實(shí)施藥品臨時(shí)采購(gòu)電子化管理，通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)完成申請(qǐng)審批全流程，提高臨采效率；提升藥品使用情況智慧監(jiān)測(cè)分析能力，為開展用藥精細(xì)化管理提供基礎(chǔ)；財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)談判藥品、罕見病藥品費(fèi)用的單獨(dú)核算，以滿足醫(yī)保費(fèi)用除外計(jì)算、公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)優(yōu)化的需求。目錄第一章談判藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備情況 1談判藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體配備水平 1各批談判藥品的配備水平總體持續(xù)提升 1談判藥品總體可覆蓋我國(guó)近四成重點(diǎn)醫(yī)院 3談判藥品落地速度相比往年呈放緩趨勢(shì) 6重點(diǎn)疾病領(lǐng)域創(chuàng)新藥品配備水平 7腫瘤藥品配備水平 8慢性病藥品配備水平 10罕見病藥品配備水平 12各省市談判藥品配備水平對(duì)比分析 14各省份藥品配備情況對(duì)比分析 15重點(diǎn)城市藥品配備情況對(duì)比分析 17第二章談判藥品落地的堵點(diǎn)和挑戰(zhàn) 20進(jìn)院環(huán)節(jié) 20堵點(diǎn)一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普遍建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度 20堵點(diǎn)二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種數(shù)量管理導(dǎo)致談判藥品無(wú)法得到“應(yīng)配盡配” 21處方環(huán)節(jié) 24堵點(diǎn)三：醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)保費(fèi)用管理影響藥品按需使用 24支付環(huán)節(jié) 27堵點(diǎn)四：部分地區(qū)高值談判藥品門診保障存在缺口 27“雙通道”環(huán)節(jié) 29堵點(diǎn)四：部分地區(qū)談判藥品門診保障缺口導(dǎo)致“雙通道”保障缺失 29堵點(diǎn)五：常見病慢性病藥品“三定”限制影響患者用藥便利性 30堵點(diǎn)六：藥店運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品成本效益低，發(fā)展可持續(xù)性受限 30第三章談判藥品落地的地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 32應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)一：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度 33應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)二：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床需求對(duì)談判藥品“應(yīng)配盡配” 38應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)三：保障談判藥品臨床合理使用需求 42應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)四：建立完善高值藥品門診特藥政策 46應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)五：實(shí)施“雙通道”藥品分類管理，取消部分藥品“三定”限制 47應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)六：探索建立“雙通道”定點(diǎn)藥店激勵(lì)機(jī)制 48第四章推動(dòng)談判藥品更好落地的建議 49對(duì)國(guó)家主管部門完善談判藥品落地的建議 50一、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院用藥目錄管理的指導(dǎo)，將國(guó)談配套藥事會(huì)固化成長(zhǎng)效制度 50二、優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效考核中的基本藥物和醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo) 50三、出臺(tái)激勵(lì)性措施調(diào)動(dòng)定點(diǎn)藥店參與談判藥品供應(yīng)的積極性 50對(duì)省市主管部門完善談判藥品落地的建議 50一、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新版醫(yī)保藥品目錄公布后的1~3個(gè)月內(nèi)召開藥事會(huì) 50二、圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配備數(shù)量開展考核或監(jiān)測(cè)，明確對(duì)品種數(shù)不設(shè)限制 51三、明確DRG/DIP和醫(yī)保總額管理下對(duì)談判藥品的傾斜政策 51四、科學(xué)制定醫(yī)院績(jī)效考核中的基本藥物占比指標(biāo)，明確取消藥占比考核 52五、加強(qiáng)地方各級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門在落地中的協(xié)同合作 52六、完善高值藥品門診特藥政策 52七、完善談判藥品“雙通道”政策精細(xì)化管理 52對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善藥學(xué)管理機(jī)制的建議 52一、建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄管理制度 53二、加強(qiáng)臨床用藥精細(xì)化管理，促使藥品精準(zhǔn)合理使用 53三、提升業(yè)務(wù)管理信息化水平，為各項(xiàng)工作提供支撐 53附錄一研究樣本藥品清單 54第一章談判藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備情況樣本選擇為全面了解歷年談判藥品配備情況，報(bào)告以《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年》協(xié)議期內(nèi)談判藥品中符合條件的藥品為研究樣本，系統(tǒng)梳理相關(guān)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備情況。數(shù)據(jù)來(lái)源為國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“國(guó)家談判藥品配備機(jī)構(gòu)查詢”欄4，2022320239月期間的每季度末52022年版醫(yī)保藥品346種協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為了更聚焦地研究新藥的配備情況，本研究剔除了由常規(guī)目錄轉(zhuǎn)入談判目錄的“老品種”、從獲批上市到醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)間超過(guò)5年的藥品、數(shù)據(jù)缺失的26023723種中成藥，談判批2017-2022年（具體藥品清單見附錄一。報(bào)告分析了全國(guó)三級(jí)醫(yī)院、全國(guó)樣本重點(diǎn)醫(yī)院、全國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院的藥品配備情況，以及不同省市的藥品配備情況，主要使用以下兩類指標(biāo)評(píng)估藥品配備水平：藥品的醫(yī)院（省市）藥品已進(jìn)入的醫(yī)院（省市）/醫(yī)院（省市）總數(shù)醫(yī)院（省市）=醫(yī)院（省市）/藥品總數(shù)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)總體來(lái)看，在各級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)健部門的高度重視和積極推動(dòng)下，談判藥品供應(yīng)保障水平穩(wěn)步提升，各批談判藥品的進(jìn)院數(shù)量均持續(xù)增加。但三級(jí)醫(yī)院對(duì)談判藥品的配備依然較低，截至2023年9月底，260個(gè)樣本談判藥品在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院覆蓋率6的中位值為78%（261家，約60%的樣本藥品僅覆蓋不到10%的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。值得關(guān)注的是，談判藥品數(shù)量的持續(xù)增加使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥目錄管理和臨床用藥管理上面臨的挑戰(zhàn)隨之加劇，對(duì)配備使用談判藥品的態(tài)度更加保守謹(jǐn)慎。2022年批次樣本談判藥品（84個(gè)）執(zhí)行后的落地速度顯著慢于2021年批次樣本藥品（66個(gè)，兩批藥品落地半年后的進(jìn)院數(shù)量中位數(shù)分別為14家和235家，三2.5%5.4%，新談判藥品落地更加困難。談判藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體配備水平各批談判藥品的配備水平總體持續(xù)提升2023年9月底，研究樣本藥品的進(jìn)院數(shù)量中位數(shù)為365家，品種間數(shù)量分布跨度較大，45其中2022年3月和2022年9月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅包含進(jìn)口藥品數(shù)據(jù)6藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率=藥品已進(jìn)入的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量/三級(jí)醫(yī)院總數(shù)個(gè)別藥品達(dá)6000家以上，最少的僅為1家（圖1-1。較早批次藥品的進(jìn)院情況更佳，例如2017201811879862022年談判藥品進(jìn)院數(shù)量中位數(shù)為114家。圖1-1：樣本藥品進(jìn)院數(shù)量 注：左圖中每個(gè)柱條表示一個(gè)藥品的進(jìn)院數(shù)量三級(jí)醫(yī)院是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中談判藥品配備使用的主體，是患者獲取和使用國(guó)家談判藥品的主要場(chǎng)所，三級(jí)醫(yī)院藥品配備情況可用于反映藥品可及性。使用指標(biāo)【三級(jí)醫(yī)院覆蓋率】評(píng)估藥品在三級(jí)醫(yī)院的進(jìn)院情況，計(jì)算公式為=某藥品已進(jìn)入的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量/7的進(jìn)院數(shù)量的中位2617.8%，60%10%。較早批次藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率可達(dá)約20，2022年批次藥品則為2.5（圖1-27全國(guó)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量按照《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露的截至2022年末共3523家計(jì)算注：三級(jí)醫(yī)院覆蓋率=某藥品進(jìn)入的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量/全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)2022620239月，各批談判藥品的進(jìn)院數(shù)量均持續(xù)增加。2017-2021批次藥品的總體進(jìn)院數(shù)量中位數(shù)從332家增長(zhǎng)至535家，增長(zhǎng)61（圖1-3。其中2021批次藥品23541978%；較早批次的藥品也有小幅增長(zhǎng)，例2017114611874%，反映各批談判藥品的可及性均在持續(xù)提升。談判藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率也相應(yīng)增長(zhǎng)，2017-2021批次藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率中值從72%上升至105（圖1-4談判藥品總體可覆蓋我國(guó)近四成重點(diǎn)醫(yī)院談判藥品的使用群體主要聚集在大醫(yī)院就醫(yī)，且各類藥品的目標(biāo)患者群體類型不同，3不同醫(yī)院的功能定位不同。因此，本研究根據(jù)談判藥品特點(diǎn)，分類選取樣本醫(yī)院形成樣本237種西藥，根據(jù)藥品適應(yīng)癥和使用特點(diǎn)將其劃分為不同疾病領(lǐng)域，選擇藥品數(shù)量最多的腫瘤、慢性非傳染性6個(gè)疾病領(lǐng)域的藥品作為評(píng)估對(duì)象（表1-1。隨后，選取各疾病領(lǐng)域下談判藥品使用比較集中的一批醫(yī)院作為樣本醫(yī)院8，這些醫(yī)院醫(yī)療水平普遍較高、診療人次普遍較多，通常是談判藥品的重點(diǎn)配備使用醫(yī)院（下稱樣本重點(diǎn)醫(yī)院，其配備情況能較好反映談判藥品在重點(diǎn)醫(yī)院的使用情況。使用=某藥品已進(jìn)入的樣本重點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量/樣本重點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)】表1-1：樣本西藥疾病領(lǐng)域分布及樣本醫(yī)院選擇疾病領(lǐng)域疾病舉例藥品數(shù)量樣本醫(yī)院數(shù)量樣本醫(yī)院銷售額占比具體醫(yī)院示例腫瘤非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌、淋巴瘤等實(shí)體腫瘤和血液瘤59200家80%鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院慢性非傳染性疾病糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺病等46300家65%首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院慢性傳染性疾病結(jié)核、病毒性肝病、艾滋病20200家81%首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院罕見病血友病、肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化、脊髓性肌萎縮等22100家83%北京協(xié)和醫(yī)院自身免疫性疾病銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等16200家86%上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院細(xì)菌真菌感染細(xì)菌感染、真菌感染18100家76%中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院其他眼科疾病、麻醉鎮(zhèn)靜、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、流感等57///注：樣本醫(yī)院銷售額占比指樣本醫(yī)院的談判藥品銷售額之和占醫(yī)院池中全部醫(yī)院談判藥品銷售額的比例從樣本重點(diǎn)醫(yī)院來(lái)看，樣本藥品平均重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率為37%，即談判藥品平均約覆蓋我國(guó)37的重點(diǎn)醫(yī)院（圖1-5。較早批次藥品的覆蓋率更佳，2017-218年談判藥品的平均覆60%以上，202218%。不同疾病領(lǐng)域藥品中，53%46%；慢性非傳染性8100~30034%；罕見病類、慢性傳染病藥品和細(xì)菌真菌感染類藥品的平均覆蓋率較低，分別為24、23%和20（圖1-6。2022年6月到203年9月，207-201批次藥品的平均重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率從37%增長(zhǎng)至45%，各批藥品均有不同程度增長(zhǎng)（圖1-7不過(guò)，新批次覆蓋率明顯偏低，2022批次藥品的覆蓋率與往年藥品差異顯著，反映談判藥品進(jìn)院仍然存在困難。圖1-5：談判藥品的樣本重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率（按照談判批次劃分）注：藥品的重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率=藥品已進(jìn)入的該疾病領(lǐng)域樣本重點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量/該疾病領(lǐng)域樣本重點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)，各領(lǐng)域樣本重點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量見表1-1 圖1-7：2022年6月至2023年9月樣本藥品覆蓋率變化（按照談判批次劃分） 談判藥品落地速度相比往年呈放緩趨勢(shì)為了解談判藥品落地速度變化趨勢(shì)，以2021和2022年新增談判藥品為例對(duì)比兩批藥品在醫(yī)保目錄執(zhí)行半年后的落地情況。202120226個(gè)月后的進(jìn)院數(shù)量中位數(shù)2355.4%2.5%，重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率中位數(shù)分別為245和128%（圖1-8，反映2022批次藥品落地速度明顯慢于2021批次。進(jìn)一步分析兩批藥品的各季度落地情況來(lái)觀察談判藥品落地規(guī)律，以進(jìn)口藥品為例分析9，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行后的首季度是藥品進(jìn)院的“黃金期”，藥品進(jìn)院速度隨時(shí)間推移而逐漸放緩。對(duì)比落地后前6個(gè)月情況，首季度內(nèi)兩批藥品的進(jìn)院數(shù)量基本持平，從第二20222021批次，2021批次進(jìn)口藥品落地第二季度的平均進(jìn)院數(shù)量環(huán)比增長(zhǎng)537%，而2022批次進(jìn)口藥品同期環(huán)比增速僅為288（圖1-9，呈現(xiàn)2023年談判藥品落地困難增加的趨勢(shì)。9由于本研究所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中2022年3月和2022年9月僅統(tǒng)計(jì)進(jìn)口藥品數(shù)據(jù)，因此僅以進(jìn)口藥品為例分析藥品落地情況變化圖1-9：2021-2022批次談判藥品進(jìn)院情況變化對(duì)比（以進(jìn)口藥品為例） 注：20212022.1.1362022320236月，以此類推；20222023.3.13個(gè)月、6202332023620239重點(diǎn)疾病領(lǐng)域創(chuàng)新藥品配備水平對(duì)于國(guó)家高度關(guān)注且藥品數(shù)量較多的腫瘤、慢性病和罕見病三個(gè)疾病領(lǐng)域開展進(jìn)一步分析，除了使用重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率、三級(jí)醫(yī)院覆蓋率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估外，額外統(tǒng)計(jì)每種藥品已經(jīng)覆蓋的省份（城市）數(shù)量，以評(píng)價(jià)藥品的地域覆蓋面。指標(biāo)及計(jì)算公式為覆蓋率】=已覆蓋的省份數(shù)量/=已覆蓋的城市數(shù)量/城市總數(shù)1010城市的定義主要是地級(jí)行政單位，包括地級(jí)市、地區(qū)、自治州、盟，并根據(jù)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)對(duì)城市的劃分進(jìn)行調(diào)整，將部分省轄縣級(jí)行政單位也計(jì)入在內(nèi)，全國(guó)城市總數(shù)按355個(gè)計(jì)算腫瘤藥品配備水平腫瘤藥品總體配備情況59200家樣本重點(diǎn)醫(yī)院的藥品配備情況來(lái)看（圖1-10，樣本腫瘤藥品平均進(jìn)院106家，即重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率為53。較早批次藥品的重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率更佳，例如2017-2019年三批腫瘤藥品的平均重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率達(dá)到70%左右。2020-2021年談判藥品的重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率平均達(dá)到50%左右，2022年談判31%，新進(jìn)談判藥的重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)院難度顯著提高。由于2017-2019年談判藥品的上市時(shí)間總體較久，因此其進(jìn)院情況可視為腫瘤藥品配備的“理想水平”。各批藥品的進(jìn)院情況差異，反映出藥品從醫(yī)保準(zhǔn)入到臨床廣泛使用所需消耗的時(shí)間較長(zhǎng)，3~4年時(shí)間才能在我國(guó)的數(shù)百家高水平醫(yī)院中得到比較3~4年時(shí)間才能達(dá)到較高的藥品可及性。圖1-10：腫瘤藥品的樣本重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率（按談判批次排列）在臨床實(shí)踐中，三級(jí)醫(yī)院往往是腫瘤患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療和隨訪的主要場(chǎng)景，因此進(jìn)一步將分析范圍從樣本重點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)大到全國(guó)三級(jí)醫(yī)院，分析腫瘤藥品在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的覆蓋率。樣本腫瘤藥品在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的覆蓋率中位數(shù)僅為9%，多數(shù)2021、2022年談判藥的三級(jí)覆蓋率低于10（圖1-1。較低的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率，反映大部分患者可能難以在就診的醫(yī)院或居住地獲取最適合其疾病情況的最新藥品，影響患者長(zhǎng)期用藥的可及性、便利性。圖1-11：腫瘤藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率（按談判批次排列） 高發(fā)病率癌種藥品進(jìn)院情況進(jìn)一步分析高發(fā)病率癌種藥品的配備情況，選取發(fā)病率較高、藥品數(shù)量較多的非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤為代表開展分析。以非小細(xì)胞肺癌藥品為例，在樣本重點(diǎn)醫(yī)院層面，上市較早的安羅替尼、克唑替尼的重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率均達(dá)到90%以上，反映樣本重點(diǎn)醫(yī)院普遍存在非小細(xì)胞肺癌患者診療需求。但2021~2022年談判的非小細(xì)胞肺癌藥品的重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率最高也僅有51%，反映藥品進(jìn)院仍受到一些因素制約。在三級(jí)醫(yī)院層面，新藥品和老藥品之間的配備水平差距則更加顯著。仍以非小細(xì)胞肺癌藥品為例，安羅替尼的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率達(dá)61%，說(shuō)明我國(guó)超過(guò)一半2022年批次新藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率均未超過(guò)10，新藥的患者可及性仍較低（圖1-12進(jìn)一步分析藥品的地域覆蓋情況以了解藥品可及性。在省級(jí)層面，腫瘤藥品都覆蓋了20個(gè)及以上省份。但在全國(guó)城市級(jí)層面覆蓋率比較有限，談判批次較早藥品的城市覆蓋率主要分布在60-90區(qū)間，但大部分藥品的城市覆蓋率低于50（圖1-13。這意味著我國(guó)一半以上城市的腫瘤患者可能遇到難以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院獲取所需藥品的問(wèn)題。圖1-12：高發(fā)病率癌種藥品在樣本重點(diǎn)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的配備情況 圖1-13：高發(fā)病率癌種藥品的地域覆蓋情況

慢性病藥品配備水平樣本藥品中共包含46種慢性非傳染性疾病藥品，對(duì)其中用于治療高血壓、糖尿病、高30300家樣本重點(diǎn)醫(yī)院的配備情況來(lái)看，樣本慢性病藥品平均進(jìn)院10134%。20172019-202252%、47%、42%、36和22。大部分藥品重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率低于50，1種藥品低于30（圖1-14。從2017201950%以上，但新藥品距這一水平有顯著差距。圖1-14：慢性病藥品的樣本重點(diǎn)醫(yī)院覆蓋率（按談判批次排列） 由于慢性病患者存在“家門口”就醫(yī)用藥的需求，將分析范圍從300家樣本重點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)大到全國(guó)三級(jí)醫(yī)院，分析慢性病藥品在三級(jí)醫(yī)院的配備情況。30種樣本慢性病藥品在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的平均覆蓋為14%，大部分藥品的覆蓋率低于20%，約三分之一藥品覆蓋率低于10%（圖1-15，意味著患者用藥的可及性和便利性存在巨大挑戰(zhàn)。圖1-15：慢性病藥品的三級(jí)醫(yī)院覆蓋率（按談判批次排列）

為便于評(píng)估患者用藥可及性情況，進(jìn)一步分析計(jì)算樣本慢性病藥品的省、市覆蓋情況。盡管慢性病藥品的省份覆蓋率情況總體較佳，但由于慢性病患者數(shù)量龐大、地域分布廣泛且具有長(zhǎng)期用藥需求，城市覆蓋率能更準(zhǔn)確反映藥品可及性情況：30種慢性病藥品的城市覆蓋率最高為92%，最低為17，12種藥品城市覆蓋率不足50（圖1-16

罕見病藥品配備水平針對(duì)臨床用藥需求迫切、社會(huì)各界高度關(guān)注的罕見病領(lǐng)域，國(guó)家衛(wèi)健委大力推進(jìn)了一324家罕見病診療能力較強(qiáng)、病例較多的醫(yī)院組建罕見病診療協(xié)作網(wǎng)11132家省級(jí)牽頭醫(yī)院共33家牽頭醫(yī)院。按照部署，協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院將作為我國(guó)罕見病診療的主干力量，協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將罕見病用藥納入配備范圍12。因此，對(duì)協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院的藥品配備情況進(jìn)行分析?？傮w來(lái)看，罕見病藥品配備水平較低。22種樣本罕見病藥品在協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院、協(xié)作網(wǎng)全體醫(yī)院和樣本重點(diǎn)醫(yī)院（100家）的平均覆蓋率分別為29%、12和24（圖1-17聚焦罕見病協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院，則絕大部分藥品在各省罕見病協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院的覆蓋率不足50%，20229家協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院，33家協(xié)作網(wǎng)牽頭醫(yī)院平均配備藥品數(shù)量為6.3種，意味著仍有大部分患者可能難以在本省牽頭醫(yī)院獲得所需治療藥品。11資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)12資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于建立全國(guó)罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的通知》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕157號(hào)圖1-17：罕見病藥品在罕見病協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院和樣本重點(diǎn)醫(yī)院的配備情況（按談判批次排列）

由于罕見病診療資源稀缺，罕見病患者異地就醫(yī)是不得已下的常見選擇。在罕見病藥品的地域覆蓋面上，在省級(jí)層面，僅有3種樣本藥品實(shí)現(xiàn)了對(duì)我國(guó)全部省份的覆蓋，8種藥品覆蓋省份數(shù)量不足一半（圖1-18，即使是談判批次較早的罕見病藥品，也存在覆蓋情況不佳的問(wèn)題，反映罕見病藥品“進(jìn)院難”問(wèn)題長(zhǎng)期存在。在城市級(jí)層面，大部分藥品的城市覆蓋率不足20%，意味著大部分罕見病患者確診后難以在當(dāng)?shù)孬@得長(zhǎng)期治療所需的藥品。更為嚴(yán)峻的是，一些罕見病藥品是該疾病唯一上市的特異性藥品，或者唯一的醫(yī)保藥品，藥品可及性將嚴(yán)重影響患者的治療。圖1-18：罕見病藥品的地域覆蓋情況（按談判批次排列）

各省市談判藥品配備水平對(duì)比分析我國(guó)地域間醫(yī)療資源分布不均衡，各地的談判藥品配備情況存在顯著差異。本部分從31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）1318個(gè)藥品使用量較大的一線、二線樣本重點(diǎn)城市的藥品配備情況進(jìn)行了對(duì)比分析。各省中，配備藥品數(shù)量較多的有廣東、江蘇、河南、云南和浙江等省；各省市的三級(jí)醫(yī)院平均談判藥品配備率14主要分布在816%之間，最高為上海達(dá)21.4（圖1-19、1-20縱20212022年醫(yī)保談判藥品落地情況，兩批藥品落地半年后，各省三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率的平均值分別為82和59（圖1-21，絕大部分省份有所下降，上海略有增長(zhǎng)。重點(diǎn)城市層面，本報(bào)告分析了北京、上海、廣州和深圳等18個(gè)重點(diǎn)城市的談判藥品三級(jí)綜合醫(yī)院覆蓋率和頭部醫(yī)院藥品配備率兩個(gè)指標(biāo)。重點(diǎn)城市是全國(guó)或區(qū)域性醫(yī)療中心，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量多，三級(jí)綜合醫(yī)院的藥品配備情況各方高度關(guān)注，其頭部醫(yī)院更是所在區(qū)域性的醫(yī)療中心醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院，藥品配備情況直接影響該區(qū)域患者對(duì)創(chuàng)新藥的可及。從三13新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)與新疆維吾爾自治區(qū)合并統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)稱為新疆14三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率=三級(jí)醫(yī)院已配備樣本談判藥品數(shù)量的平均數(shù)/樣本談判藥品總數(shù)級(jí)醫(yī)院藥品進(jìn)院情況來(lái)看，各重點(diǎn)城市的談判藥品三級(jí)綜合醫(yī)院覆蓋率（含大型腫瘤醫(yī)院）主要分布在1230之間（圖1-23。從頭部醫(yī)院藥品配備情況來(lái)看，各城市頭部醫(yī)院平均藥品配備率的中位數(shù)為33，最高為昆明達(dá)44（圖1-25。縱向?qū)Ρ?01和222年醫(yī)保談判藥品落地情況，落地半年后，重點(diǎn)城市頭部三級(jí)醫(yī)院藥品配備率的平均值分別為24%和16（圖1-26，大部分城市均呈現(xiàn)不同程度的下降，僅上海略有增長(zhǎng)。各省份藥品配備情況對(duì)比分析分析各省份已配備的藥品總數(shù)和三級(jí)醫(yī)院藥品配備水平。從配備藥品數(shù)來(lái)看，尚無(wú)省份實(shí)現(xiàn)對(duì)樣本藥品的全配備，各省配備藥品數(shù)主要集中在185~250（圖1-19，平均配備81%5個(gè)省份為江蘇、廣東、云南、浙江、山東（不計(jì)直轄市，均達(dá)到235種以上。進(jìn)一步對(duì)比各省三級(jí)醫(yī)院藥品配備情況，使用指標(biāo)【三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率】反映=三級(jí)醫(yī)院配備的樣本談判藥品數(shù)量平均值/樣本談判藥品總數(shù)】15。分析得到各省三級(jí)醫(yī)院平均藥8%~16%21.4%16.2%（1-19，此外河北、海南、河南、福建等省份的配備率也較高。從地域分布特點(diǎn)看，三級(jí)醫(yī)院藥品配備率較高的省份多數(shù)為東部南部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源較集中的省份（圖1-20。但也有部分西部省份表現(xiàn)較佳，例如云南等。圖1-19：各省份配備藥品數(shù)及三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率 15計(jì)算該指標(biāo)時(shí)，只計(jì)入配備品種數(shù)不為零的醫(yī)院；由于罕見病藥品配備面較窄，為縮小誤差、便于省份間橫向比較，罕見病藥品不納入計(jì)算基數(shù)注：三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率=三級(jí)醫(yī)院配備樣本談判藥品數(shù)量的平均值/樣本談判藥品總數(shù) 對(duì)比2021-2022兩批談判藥品在各省的落地情況，總體來(lái)看各省的2022批次藥品配備2021批次藥品同期水平。在各省已配備藥品總數(shù)上，20212022兩批藥品落地半年后，各省已配備藥品比例的平均值分別為80和63%（圖1-21，絕大部分省份有所下降，僅北京保持基本持平。在三級(jí)醫(yī)院藥品配備率上，兩批藥品落地半年后，各省三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率的平均值分別為82和59（圖1-22，絕大部分省份有所下降，上海略有增長(zhǎng)。圖1-21：2021-2022批次藥品落地半年后各省已配備藥品比例對(duì)比注：某省已配備藥品比例=該批次藥品中該省已配備藥品數(shù)/該批次藥品總數(shù)圖1-22：2021-2022批次藥品落地半年后各省三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率對(duì)比注：三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率=三級(jí)醫(yī)院配備的樣本談判藥品數(shù)量平均值/樣本談判藥品總數(shù)重點(diǎn)城市藥品配備情況對(duì)比分析為進(jìn)一步了解重點(diǎn)城市的藥品配備情況，本報(bào)告選取了藥品使用量較大的18個(gè)城市作為研究樣本，包括北京、上海、廣州、深圳、天津、重慶、南京、蘇州、杭州、鄭州、長(zhǎng)沙、武漢、濟(jì)南、成都、西安、昆明、沈陽(yáng)和哈爾濱。重點(diǎn)城市三級(jí)醫(yī)院數(shù)量多，三級(jí)綜合醫(yī)院的藥品配備情況受各方高度關(guān)注。分別從藥品的醫(yī)院覆蓋率、醫(yī)院的藥品配備率兩個(gè)維度進(jìn)行分析：各重點(diǎn)城市的談判藥品三級(jí)綜合醫(yī)院平均覆蓋率（含大型腫瘤醫(yī)院）主要分布在12%-30%之間，即樣本藥品平均覆蓋了重點(diǎn)城市12-30的三級(jí)綜合醫(yī)院，中位數(shù)為222，最高的為昆明達(dá)309（圖1-23；三級(jí)綜合醫(yī)院平均藥品配備率主要分布在10%-30%之間，與藥品的醫(yī)院覆蓋率呈正相關(guān)性，中位數(shù)為185%，最高的同樣為昆明，達(dá)344%（圖1-24由于這些城市的頭部三級(jí)醫(yī)院是各類型患者和異地就醫(yī)患者集中就醫(yī)的選擇，進(jìn)一步分析各城市的頭部三級(jí)醫(yī)院的藥品配備水平：對(duì)于北京、上海、廣州三個(gè)城市，考慮到其醫(yī)療水平、醫(yī)療需求和區(qū)域醫(yī)療中心地位較高，選取各城市談判藥品配備數(shù)量最多的20家三級(jí)醫(yī)院作為頭部醫(yī)院，其他城市選取前10家三級(jí)醫(yī)院作為頭部醫(yī)院，分析各城市頭部醫(yī)院的平均談判藥品配備率。計(jì)算得到各重點(diǎn)城市的頭部醫(yī)院平均藥品配備率分布在15%-44%之間，中位數(shù)為33%，最高為昆明達(dá)44%。對(duì)于腫瘤藥品和慢性病藥品，各城市頭部醫(yī)院平均藥品配備率的中位數(shù)分別為50和40%（圖1-25。從各城市藥品配備水平來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源豐富的城市藥品配備情況總體更佳，但部分非醫(yī)療資源強(qiáng)勢(shì)城市也實(shí)現(xiàn)了相對(duì)較優(yōu)的藥品配備水平，反映地方政策作用。 注：三級(jí)綜合醫(yī)院平均覆蓋率談判藥品已進(jìn)入三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量的平均數(shù)/三級(jí)綜合醫(yī)院總數(shù)（含大型腫瘤醫(yī)院病藥品不納入統(tǒng)計(jì) 注：三級(jí)綜合醫(yī)院平均談判藥品配備率各醫(yī)院已配備藥品數(shù)量的平均數(shù)/樣本藥品醫(yī)院總數(shù)（含大型腫瘤醫(yī)院藥品不納入統(tǒng)計(jì)圖1-25：重點(diǎn)城市頭部醫(yī)院平均藥品配備率 2010部醫(yī)院平均藥品配備率/樣本談判藥品總數(shù)縱向?qū)Ρ?021-2022兩批談判藥品在重點(diǎn)城市的落地情況，總體上各城市2022批次藥品配備水平也不及2021批次藥品同期水平。兩批藥品落地半年后，重點(diǎn)城市頭部三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率的平均值分別為24和16%（圖1-26，僅上海略有增長(zhǎng)，其他城市均呈現(xiàn)不同程度的下降。圖1-26：2021-2022批次藥品落地半年后各重點(diǎn)城市頭部醫(yī)院平均藥品配備率注：北京、上海、廣州選取配備藥品數(shù)量最多的前20家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行計(jì)算；其他城市選取前10家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行計(jì)算第二章談判藥品落地的堵點(diǎn)和挑戰(zhàn)為找出談判藥品落地?cái)?shù)據(jù)表現(xiàn)不及往年背后的原因，報(bào)告工作組開展了訪談、調(diào)研和案頭研究，并結(jié)合RDPAC2022年《歷年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地情況分析報(bào)告》的調(diào)研結(jié)果，從談判藥品供應(yīng)的各環(huán)節(jié)出發(fā)深入分析了談判藥品落地現(xiàn)存的堵點(diǎn)和挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，談判藥品的進(jìn)院、處方、支付和“雙通道”供應(yīng)等環(huán)節(jié)還存在六項(xiàng)主要堵點(diǎn)：在進(jìn)院環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普遍建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種數(shù)量管理導(dǎo)致談判藥品無(wú)法得到“應(yīng)配盡配”；在處方環(huán)節(jié)，醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)保費(fèi)用管理影響藥品按需使用；在支付環(huán)節(jié)，部分地區(qū)高值談判藥品門診保障存在缺口；在“雙通道”供應(yīng)方面，常見病慢性病藥品“三定”限制影響患者用藥便利性，藥店運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品成本效益低導(dǎo)致其發(fā)展可持續(xù)性受限。進(jìn)院環(huán)節(jié)堵點(diǎn)一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普遍建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度《國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)“建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制”。然而，由于醫(yī)院用藥目錄調(diào)整的程序復(fù)雜、涉及相關(guān)方眾多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展新藥遴選和目錄內(nèi)藥品剔除時(shí)往往存在操作難點(diǎn)，且我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一的用藥目錄管理指導(dǎo)性文件可供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，加之擔(dān)憂談判藥品費(fèi)用影響醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)和醫(yī)保收支平衡，仍有較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)召開新藥進(jìn)院藥事會(huì)態(tài)度謹(jǐn)慎，尚未建立和醫(yī)保談判相匹配的藥事會(huì)制度。召開慢、經(jīng)地方醫(yī)保衛(wèi)健部門多次督促后才召開、個(gè)別醫(yī)院甚至多年未召開的現(xiàn)象廣泛存在。根據(jù)藥品企業(yè)對(duì)全國(guó)綜合百?gòu)?qiáng)醫(yī)院（根據(jù)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所評(píng)選的2022年中國(guó)醫(yī)院排行榜）的抽樣調(diào)研結(jié)果，約有四分之一的百?gòu)?qiáng)醫(yī)院2023年未召開新藥會(huì)（圖2-1以我國(guó)南方地區(qū)某省為例，2022年版醫(yī)保藥品目錄落地后，根據(jù)藥品企業(yè)調(diào)研統(tǒng)計(jì)，截至202310137家主要三甲醫(yī)院中僅有約三成醫(yī)院召開了新藥會(huì)，盡管地方醫(yī)保和衛(wèi)健部門持續(xù)督促推動(dòng)，仍有相當(dāng)一部分醫(yī)院未召開藥事會(huì)。圖2-1：全國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院2023年召開新藥會(huì)次數(shù)分布注：調(diào)研范圍為復(fù)旦醫(yī)院管理研究所評(píng)選的2022年中國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院中的70家抽樣醫(yī)院案例案例1我國(guó)南方某省2022年版醫(yī)保目錄落地半年后僅三成醫(yī)院召開新藥藥事會(huì)我國(guó)南方地區(qū)某省為例，2022年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄于2023年3月1日落地后，根據(jù)藥品1372023104432%。5項(xiàng)指標(biāo)的延伸指標(biāo)的計(jì)算基數(shù)中剔除，但由于2022年“國(guó)考”結(jié)果尚未公布，醫(yī)院缺少“定心丸”。其次，隨著“雙通道”137家醫(yī)院中有252023到20232023入院時(shí)距離2022年版目錄落地已經(jīng)時(shí)隔近一年，極大影響患者對(duì)創(chuàng)新藥物的快速可及。堵點(diǎn)二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種數(shù)量管理導(dǎo)致談判藥品無(wú)法得到“應(yīng)配盡配”對(duì)于已召開了藥事會(huì)的醫(yī)院，往往存在進(jìn)院新藥數(shù)量受到不合理限制的情況，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)談判藥品“應(yīng)配盡配”。新藥進(jìn)院的流程通常包括：臨床醫(yī)生向科室提出用藥申請(qǐng)、科室向藥劑科提交新藥申請(qǐng)單、藥劑科初步篩選、藥事會(huì)投票討論、批準(zhǔn)進(jìn)院。然而，這一過(guò)程中大部分醫(yī)院會(huì)對(duì)進(jìn)院新藥數(shù)量進(jìn)行把控，包括限制各科室提單張數(shù)、限制上會(huì)藥品總數(shù)、往年談判藥品不能提單等。仍以全國(guó)綜合百?gòu)?qiáng)醫(yī)院為例，抽樣調(diào)研結(jié)果顯示，約有35%20232017%的醫(yī)院未正式引進(jìn)新藥（圖2-2注：調(diào)研范圍包括復(fù)旦醫(yī)院管理研究所評(píng)選的2022年中國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院中的65家抽樣醫(yī)院醫(yī)院用藥目錄總品種數(shù)控制是導(dǎo)致新藥進(jìn)院數(shù)量受限的首要原因。該規(guī)定最早來(lái)源于原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版“800床以上（的三級(jí)綜合公立醫(yī)院：西藥1200品種，中成藥300種品規(guī)”。盡管現(xiàn)行版本的國(guó)家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已不再使用該指標(biāo)，但由于沒有得到各級(jí)各地衛(wèi)健部門的明確取消考核，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該指標(biāo)仍存在顧慮。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理習(xí)慣也未及時(shí)調(diào)整，較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用品規(guī)數(shù)量指標(biāo)作為管理工具，大量醫(yī)院采取“進(jìn)一出一”的做法來(lái)把控醫(yī)院總品種數(shù)，而非根據(jù)臨床需求“應(yīng)配盡配”。2022年發(fā)布的《歷年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地情況分析報(bào)告》面對(duì)我國(guó)一二線城市的三級(jí)醫(yī)院開展了抽樣調(diào)研，發(fā)現(xiàn)有88%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引進(jìn)談判藥品時(shí)會(huì)面臨藥品品種數(shù)量限制的顧慮（圖2-3注：N=51；受訪者為相應(yīng)醫(yī)院的藥劑科主任或副主任；來(lái)源：RDPAC《歷年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地情況分析報(bào)告》，2022年12月隨著醫(yī)保談判常態(tài)化下談判藥品數(shù)量逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的藥品總數(shù)控制壓力加劇，新藥進(jìn)院的窗口被進(jìn)一步壓縮。以北京、上海、廣州等18個(gè)重點(diǎn)城市為例，分析對(duì)比2021和2022年兩批談判藥品落地半年后的配備情況，發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)城市里新批次談判藥品的進(jìn)院數(shù)量、每家醫(yī)院新進(jìn)談判藥的數(shù)量都有降低：2022年國(guó)談落地半年時(shí)，重點(diǎn)城市共有737家三級(jí)醫(yī)院配備了至少12021791家，絕大部分城市相比上年下降，僅北京和上海略有增加，成都和武漢與上年持平。在各醫(yī)院配備藥品數(shù)量上，重點(diǎn)城市三級(jí)綜合醫(yī)院（含大型腫瘤醫(yī)院）10.5%2022批次談判藥品，低于上一年同期的142（圖2-4，絕大部分城市均不同程度下降，反映醫(yī)院對(duì)進(jìn)院品種數(shù)量的控制趨嚴(yán)。圖2-4：2021-2022批次藥品落地半年后各重點(diǎn)城市三級(jí)醫(yī)院藥品配備情況對(duì)比針對(duì)無(wú)法及時(shí)召開藥事會(huì)和藥品品種數(shù)有限等問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委在《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)》中提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“對(duì)于暫時(shí)無(wú)法納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時(shí)采購(gòu)范圍，建立綠色通道，簡(jiǎn)化程序、縮短周期、及時(shí)采購(gòu)”。但在臨時(shí)采購(gòu)管理上，由于配套政策不清晰，導(dǎo)致目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨時(shí)采購(gòu)中仍存在較多障礙，少數(shù)醫(yī)院尚未建立談判藥品臨采制度，一些醫(yī)院臨采程序耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，難以及時(shí)響應(yīng)患者用藥需求。202251家一二線城市的三級(jí)醫(yī)院中有家對(duì)談判藥品未開通臨時(shí)采購(gòu)渠道。已開通臨采的醫(yī)院的臨采審批程序和耗時(shí)不一，僅有少數(shù)醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)1-2個(gè)工作日完成審批，大部分醫(yī)院往往需要一周左右甚至更久才能完成審批流程。以我國(guó)中部地區(qū)某省為例，該省內(nèi)大型醫(yī)院的臨時(shí)采購(gòu)審批程序以定期集中審批為主，臨床提交申請(qǐng)到獲批的耗時(shí)普遍為一個(gè)月及以上。案例案例2我國(guó)中部地區(qū)某省人民醫(yī)院藥品臨采審批周期通常一個(gè)月以上在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)院的藥品臨采程序通常是“隨時(shí)申請(qǐng)隨時(shí)審批”大型醫(yī)院的臨采程序主要是“定期集中審批”，例如每幾周審批一次，但有時(shí)也未能按照流程準(zhǔn)時(shí)開展審批，因此臨采周期基本都在一個(gè)月及以上。其中，省人民醫(yī)院過(guò)去采取每月一次集2023處方環(huán)節(jié)堵點(diǎn)三：醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)保費(fèi)用管理影響藥品按需使用談判藥品進(jìn)院后，藥品臨床使用與醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)院績(jī)效考核政策間的協(xié)同性不足問(wèn)題，依然影響著臨床按需開具處方。對(duì)此，近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保和衛(wèi)健部門積極推動(dòng)政策“松綁”，包括根據(jù)談判藥使用情況調(diào)整醫(yī)?？傤~和調(diào)整DRG/DIP病組（病種）權(quán)重、談判藥不納入醫(yī)院藥占比和次均費(fèi)用，有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展談判藥品配備的積極性，但目前還存在一些政策有待進(jìn)一步理順。從衛(wèi)健部門層面，影響臨床用藥的政策主要是國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核，包括次均費(fèi)用增幅、醫(yī)療收入增幅、基本藥物占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比考核，此外藥占比指標(biāo)也對(duì)部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了壓力。上文第二章2.2節(jié)所述的《歷年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地情況分析報(bào)告》調(diào)研顯示，分別有84%、63%和61%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引進(jìn)談判藥品時(shí)存在基本藥物占比、次均費(fèi)用增幅和醫(yī)療服務(wù)收入占比上的顧慮，有75%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥占比上的顧慮（圖2-1，下文逐一分析上述指標(biāo)的應(yīng)用情況和影響。次均費(fèi)用增幅和醫(yī)療收入增幅指標(biāo)：針對(duì)績(jī)效考核中的“次均費(fèi)用增幅”類16和“醫(yī)療收入增幅”2019年、2022年分別修訂了考核方法，對(duì)該五項(xiàng)指標(biāo)增設(shè)了延伸指標(biāo)，把談判藥品等費(fèi)用從延伸指標(biāo)的計(jì)算中剔除。但在實(shí)踐中，延伸指標(biāo)將如何在醫(yī)院的考評(píng)結(jié)果中體現(xiàn)尚未得到明確，醫(yī)院缺少“定心丸”；此外，由于剔除后的數(shù)據(jù)需要由醫(yī)院自行填報(bào)，部分醫(yī)院系統(tǒng)暫無(wú)法將談判藥品費(fèi)用單獨(dú)核算，而未能填報(bào)數(shù)據(jù)。因此，次均費(fèi)用指標(biāo)優(yōu)化對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)效果并不明顯，仍有大量醫(yī)院在臨床處方中存在顧慮。基本藥物占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)：除了次均費(fèi)用增幅等直接指標(biāo)外，基藥占比（包括門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比三項(xiàng)指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)收入占比兩個(gè)間接指標(biāo)是目前績(jī)效考核中制約藥品使用的主要因素，較高的談判藥品價(jià)格仍然對(duì)考核結(jié)果產(chǎn)生影響。其中，基藥占比指標(biāo)為省級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，各省可根據(jù)本地實(shí)際確定基準(zhǔn)值/區(qū)間和指標(biāo)分值；醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，指標(biāo)分值和評(píng)分方式由國(guó)家衛(wèi)健委確定。對(duì)于基藥占比指標(biāo)，由于國(guó)家基本藥物目錄調(diào)整頻率低于醫(yī)保談判開展頻率，最2018年，包含685種藥品，而隨著我國(guó)新藥快20182022391種藥品，在基本藥物目錄尚未調(diào)整、醫(yī)保藥品總數(shù)快速增加的情況下，臨床面對(duì)基藥占比考核的壓力加劇。藥占比：目前我國(guó)已不再統(tǒng)一使用“藥占比”指標(biāo)進(jìn)行考核，但在實(shí)踐中，仍有部分省市衛(wèi)健委將藥占比納入采集范圍，醫(yī)院需在績(jī)效考核提交數(shù)據(jù)時(shí)也提交藥占比數(shù)據(jù)，且并不清楚該指標(biāo)是否會(huì)納入打分或者進(jìn)行獎(jiǎng)懲，加之部分醫(yī)院無(wú)法將談判藥品費(fèi)用剔除計(jì)算，因此依然給醫(yī)院使用談判藥品帶來(lái)顧慮。從醫(yī)保部門層面，影響臨床用藥的政策主要是醫(yī)?？傤~和DRG/DIP支付政策。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局已給出了政策支持，指導(dǎo)地方醫(yī)保部門對(duì)單獨(dú)支付談判藥品不納入醫(yī)?？傤~范圍、合理調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保總額、調(diào)整DRG/DIP病組（病種）權(quán)重。但在實(shí)際落地過(guò)程中，在已經(jīng)出臺(tái)政策的省份，由于各省市現(xiàn)實(shí)條件和政策執(zhí)行能力存在差異，有地區(qū)DRG/DIP支付政策未能及時(shí)調(diào)整，也有部分省份尚未出臺(tái)相應(yīng)松綁政策，科室依舊面臨使用高值藥物帶來(lái)的虧損問(wèn)題；部分省市將“雙通道”外配處方也納入醫(yī)院醫(yī)?？傤~管理，更加制約了臨床科室使用高值藥品的積極性。在上述績(jī)效考核和醫(yī)保管理政策的影響下，部分醫(yī)院出現(xiàn)了限制單張?zhí)幏浇痤~、限制16包括門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅4項(xiàng)指標(biāo)藥品用量、停用高價(jià)藥品、納入醫(yī)院用藥目錄后遲遲不采購(gòu)等現(xiàn)象。例如，我國(guó)東南部地區(qū)F省的幾家省屬醫(yī)院中，有醫(yī)院采取限制藥品用量的做法，例如處方達(dá)到500張后即關(guān)HIS系統(tǒng)處方權(quán)限，只能通過(guò)“雙通道”系統(tǒng)開出；有醫(yī)院希望對(duì)標(biāo)其他醫(yī)院降低藥占比，2022年初談判藥品落地時(shí)引進(jìn)了幾十種藥品，但全年基本沒有進(jìn)行采購(gòu)。對(duì)于藥品費(fèi)用整體較高的腫瘤和罕見病領(lǐng)域，尤其是罕見病藥品，臨床科室面臨更大的費(fèi)用壓力。根據(jù)蔻德罕見病中心《“破局最后一公里”——罕見病國(guó)談藥落地情況調(diào)研報(bào)告及政策建議（2023》研究報(bào)告，由于醫(yī)?？傤~和DRGDIP控費(fèi)政策的“松綁”在實(shí)踐中難以真正落實(shí)，一些罕見病高值藥品即使進(jìn)院，在處方用藥環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可能因?yàn)閾?dān)憂虧損而無(wú)力接診需要長(zhǎng)期治療的患者。案例3 終身用藥保障是法布雷病患者小何不停歇的挑戰(zhàn)Xβ兩種則在萬(wàn)元下降到約28機(jī)會(huì)開展治療。然而，阿加糖酶α最后一公里”的可及仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)。其中，DRG/DIP根據(jù)CHS-DRG（KV1）2000α者轉(zhuǎn)診至其他大型三甲醫(yī)院。但結(jié)合本報(bào)告第一章分析數(shù)據(jù)，該藥品僅覆蓋了我國(guó)的城222021α2022年5小何在認(rèn)真查詢國(guó)家及所在省份的國(guó)談藥落地政策文件后，與不同級(jí)別的醫(yī)保、衛(wèi)健部門小何在認(rèn)真查詢國(guó)家及所在省份的國(guó)談藥落地政策文件后，與不同級(jí)別的醫(yī)保、衛(wèi)健部門2022年82023年4DIP70002023小何在認(rèn)真研讀國(guó)家小何的情況并非個(gè)例。全國(guó)范圍內(nèi)，有患者通過(guò)類似的多方溝通和政策倡導(dǎo)，成功爭(zhēng)取到資料來(lái)源：蔻德罕見病中心《破局最后一公里罕見病國(guó)談藥落地情況調(diào)研報(bào)告及政策建議（22支付環(huán)節(jié)堵點(diǎn)四：部分地區(qū)高值談判藥品門診保障存在缺口支付環(huán)節(jié)的報(bào)銷保障是藥品可及性的重要影響因素。談判藥品中有大量主要在門診使用的藥品，目前一些省份的高值藥品門診保障制度尚不夠健全，部分藥品門診使用的實(shí)際報(bào)銷水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足患者用藥需求，導(dǎo)致患者傾向于用住院替代門診，帶來(lái)就醫(yī)不便和診療資源浪費(fèi)的問(wèn)題。從各地的實(shí)踐來(lái)看，我國(guó)的門診保障政策主要包括門診統(tǒng)籌、門診慢特病政策（即門診慢性病或特殊病政策）和特藥政策（即高值藥品門診單行支付政策、門診用藥保障政策等）三種。三種政策分別是基于一般費(fèi)用、病種、藥品的統(tǒng)籌，定位于滿足不同類型的門診醫(yī)療費(fèi)用需求，合力形成全面的高值藥品門診保障政策體系。其中，特藥政策作為各地近年來(lái)積極開展的創(chuàng)新支付機(jī)制，對(duì)高值藥品保障針對(duì)性更強(qiáng)、待遇水平更佳（表2-1表2-1：三種門診保障政策的內(nèi)涵及特點(diǎn)政策類型保障范圍保障水平實(shí)施情況門診統(tǒng)籌針對(duì)門診發(fā)生全部政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷范圍廣泛，屬于普惠式保障支付限額通常在數(shù)百元到數(shù)千元不等，對(duì)高值藥品保障能力較弱各省普遍建立政策類型保障范圍保障水平實(shí)施情況門診慢特病針對(duì)治療周期、費(fèi)用高且適合在門診治療的常見慢性病和重特大疾病支付限額通常根據(jù)病種量身制定，對(duì)高值藥品保障能力一般大多數(shù)省份已建立特藥政策針對(duì)超出門診統(tǒng)籌和門診慢特病支付能力的高值藥品，主要覆蓋協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保談判藥品，也納入部分乙類藥品，并向新病種新療法傾斜大部分省份將最高支付限額與住院合并計(jì)算，對(duì)高值藥品保障能力最佳25個(gè)省份已建立隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、門診項(xiàng)目擴(kuò)大，越來(lái)越多慢性疾病和重大疾病在門診治療比例增加，對(duì)我國(guó)門診保障體系的改革提出了要求。在此背景下，近年來(lái)多個(gè)省份陸續(xù)建立省級(jí)門診特藥政策，進(jìn)一步織密患者門診就醫(yī)保障網(wǎng)。截至2023年11月底，31個(gè)省份中已有25個(gè)省份建立了針對(duì)談判藥品的省級(jí)門診特藥政策（圖2-5，特藥目錄主要覆蓋本省門診統(tǒng)籌和門診慢特病政策下保障水平不足的藥品，以發(fā)揮精準(zhǔn)保障作用。圖2-5：各省門診特藥政策出臺(tái)情況等6個(gè)省份尚未建立針對(duì)談判藥品的省級(jí)門診特藥政策，包括浙江、安徽、西藏、海南、山東、上海。其中上海實(shí)施門急診和住院費(fèi)用合并統(tǒng)籌，門診報(bào)銷額度較高；山東已對(duì)部分高值藥品和罕見病藥品建立省級(jí)大病保險(xiǎn)特藥政策，尚未出臺(tái)主要針對(duì)談判藥品的門診特藥政策，部分地級(jí)市建立了市級(jí)門診特藥政策，例如濟(jì)南、煙臺(tái)、淄博等。在這些省份中，如果門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例和額度較低、門診慢特病未能覆蓋一些新疾病，則會(huì)產(chǎn)生保障2022LA和F均主要在門診使用，年費(fèi)用均達(dá)數(shù)萬(wàn)元，但這些病種極少被納入門診慢特?。ū?-2。例L萬(wàn)元，如果未被納入門診慢特病，則在門診L的實(shí)際報(bào)銷比例極為有限，即使在門診統(tǒng)籌限額較高的地區(qū)，由于門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例通常低于住院，尤其是居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例較低，仍可能導(dǎo)致患者自付負(fù)擔(dān)加重（表2-3如果患者通過(guò)“雙通道”渠道來(lái)購(gòu)買藥品，由于“雙通道”實(shí)施在定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一的支付政策，門急診開具的外配藥品費(fèi)用需按照定點(diǎn)醫(yī)院的門診報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷，如果門診報(bào)銷水平不足，則“雙通道”報(bào)銷存在相同缺口，藥費(fèi)將主要由患者個(gè)人承擔(dān)。2-2：2022年談判藥品中費(fèi)用較高的門診用藥舉例（6個(gè)未建立特藥政策省份）藥品適應(yīng)癥藥品用法已有該門診病種的省份沒有改門診病種的省份年治療費(fèi)用/萬(wàn)元L脊髓性肌萎縮口服，每日一次，12天一瓶1511.5A多發(fā)性硬化皮下注射，每月一次248.2F多發(fā)性硬化口服，每日兩次，28天一盒244.4注：藥品名稱以隨機(jī)字母代號(hào)代稱；有/無(wú)相應(yīng)門診病種的省份數(shù)量以6個(gè)未建立省級(jí)特藥政策的省份為統(tǒng)計(jì)范圍。藥品日劑量需要參考體重確定時(shí)，按60kg計(jì)算；藥品治療周期參照說(shuō)明書療程計(jì)算，說(shuō)明書未注明的按照365天計(jì)算表2-3：脊髓性肌萎縮藥品L在未建立特藥政策省份的門診報(bào)銷待遇情況城市舉例門診報(bào)銷待遇職工醫(yī)保居民醫(yī)保支付限額/元實(shí)際報(bào)銷比例支付限額/元實(shí)際報(bào)銷比例杭州門診統(tǒng)籌不設(shè)最高支付限額82%不設(shè)最高支付限額40%拉薩門診統(tǒng)籌30002.6%3000.3%?？陂T診統(tǒng)籌20001.7%7000.6%注：在職職工和退休人員政策不一的，以較高標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；不同級(jí)別醫(yī)院政策不一的，以三級(jí)醫(yī)院計(jì)算；由于藥品費(fèi)用較高，因此計(jì)算報(bào)銷比例時(shí)不考慮起付線，僅依據(jù)最高支付限額進(jìn)行計(jì)算“雙通道”環(huán)節(jié)堵點(diǎn)四：部分地區(qū)談判藥品門診保障缺口導(dǎo)致“雙通道”保障缺失如上文所述，在部分高值談判藥品門診保障政策缺失的地區(qū)，如果患者通過(guò)“雙通道”藥店購(gòu)買藥品，由于“雙通道”藥品在定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施統(tǒng)一的支付政策，門急診開具的外配藥品費(fèi)用需按照定點(diǎn)醫(yī)院的門診報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷，如果高值藥品門診保障政策缺失，則“雙通道”報(bào)銷也難以實(shí)現(xiàn)。堵點(diǎn)五：常見病慢性病藥品“三定”限制影響患者用藥便利性按照“雙通道”藥品的醫(yī)保經(jīng)辦和藥品使用的嚴(yán)格管理要求，一些藥品特別是常見病、慢性病用藥在“雙通道”特定診療與報(bào)銷管理流程下配藥流程拉長(zhǎng)，開藥較為不便。目前各地“雙通道”藥品范圍總體較廣，截至2023年11月底，廣東、山東、河北、安徽等12個(gè)省份將2022年版醫(yī)保目錄所有談判藥品都納入“雙通道”，包含大量常見病和慢性病治療用藥，涉及高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病等。按照通常的“三定”“五定”管理機(jī)制，患者通過(guò)“雙通道”使用藥品需先在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案，后續(xù)即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定責(zé)任醫(yī)師處開具處方，并到定點(diǎn)藥店取藥和結(jié)算。定點(diǎn)管理模式有助于實(shí)現(xiàn)患者用藥行為的全過(guò)程監(jiān)管，保障用藥安全和基金安全。但對(duì)于常見病和慢性病，由于“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，有城市只有幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，且藥店的談判藥品種覆蓋可能不全，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)難以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)量龐大的患者的充分覆蓋，患者如需長(zhǎng)期用藥，存在較大不便。此外，隨著定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌政策推進(jìn)，為確保定點(diǎn)藥店的普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病統(tǒng)籌和談判藥品“雙通道”政策的順暢銜接，更有必要對(duì)“雙通道”藥品實(shí)施分類管理，對(duì)其中的常見病和慢性病治療藥品簡(jiǎn)化定點(diǎn)管理要求，將顯著減輕這部分患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并有助于降低醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本。堵點(diǎn)六：藥店運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品成本效益低，發(fā)展可持續(xù)性受限“雙通道”藥店實(shí)施高標(biāo)準(zhǔn)、高要求建設(shè)，運(yùn)營(yíng)成本較高，而談判藥品銷售價(jià)格受限，導(dǎo)致藥店面臨成本投入和利潤(rùn)產(chǎn)出不匹配的困境，運(yùn)營(yíng)壓力較大。對(duì)定點(diǎn)藥店而言，承接“雙通道”職能有助于帶來(lái)更多藥品品種、吸引患者流量。同時(shí)，為保障患者用藥安全和服務(wù)質(zhì)量，各地醫(yī)保部門對(duì)“雙通道”藥店的資質(zhì)逐步提出了更高要求。零售藥店要申請(qǐng)成為“雙通道”藥店，需按要求設(shè)立談判藥品專柜、配備專業(yè)藥師、改造醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)、建立符合要求的儲(chǔ)存配送體系。由于談判藥品實(shí)施“零加成”銷售，因此定點(diǎn)藥店很可能面臨運(yùn)營(yíng)成本增加、利潤(rùn)率降低的問(wèn)題。由于缺乏保盈利運(yùn)行的制度安排，藥店經(jīng)營(yíng)談判藥品的可持續(xù)性受到一定限制。與此同時(shí)，隨著藥店門診統(tǒng)籌和藥店參與招采體系等政策的推進(jìn)，藥店其他品類藥品售價(jià)也受到制約。高標(biāo)準(zhǔn)、高要求建設(shè)下的“雙通道”藥店的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，是未來(lái)需要考慮的問(wèn)題。案例案例4 揚(yáng)州市某老牌連鎖藥店運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品毛利率不足1%年上半年，該店經(jīng)營(yíng)雙通道藥品29金額1661.5萬(wàn)元，毛利額57.8萬(wàn)元，毛利率3.48%；2022年同期，經(jīng)營(yíng)雙通道藥品品，銷售金額雖然同比增長(zhǎng)了32%，但毛利率僅為3.62%，若再扣減生物制劑分雙通道藥品的實(shí)際毛利率僅為13.64資料來(lái)源：張順生，曹紅梅《打通“雙通道”定點(diǎn)零售藥店“微梗阻”》第三章談判藥品落地的地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)針對(duì)談判藥品落地的六項(xiàng)堵點(diǎn)，我們總結(jié)和梳理了各堵點(diǎn)產(chǎn)生的成因，并按照成因所在層級(jí)將問(wèn)題歸類為國(guó)家醫(yī)保衛(wèi)健政策層面、地方醫(yī)保衛(wèi)健政策層面、以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面（表3-1，以便從各堵點(diǎn)形成的層級(jí)和相應(yīng)主體出發(fā)，探討解決方案。在國(guó)家政策層面，涉及的堵點(diǎn)包括醫(yī)院藥事會(huì)召開不及時(shí)、醫(yī)院績(jī)效考核影響談判藥合理使用和定點(diǎn)藥店運(yùn)營(yíng)“雙通道”藥品利潤(rùn)承壓。分析其原因，一是指導(dǎo)規(guī)范尚需進(jìn)一步細(xì)化、明確，目前全國(guó)層面尚無(wú)細(xì)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄管理指導(dǎo)性文件。二是政策協(xié)同需加強(qiáng)，體現(xiàn)在公立醫(yī)院績(jī)效考核中的基藥占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)有待優(yōu)化，已優(yōu)化的指標(biāo)需要關(guān)注實(shí)際執(zhí)行問(wèn)題。三是激勵(lì)機(jī)制需補(bǔ)足，尚無(wú)對(duì)于定點(diǎn)藥店的激勵(lì)機(jī)制。在地方政策層面，涉及的堵點(diǎn)包括醫(yī)院藥事會(huì)召開不及時(shí)、進(jìn)院品種數(shù)受限、醫(yī)保費(fèi)用管理影響藥品合理使用、高值藥品門診保障薄弱和“雙通道”常見病慢性病藥品管理過(guò)嚴(yán)。分析其原因，主要源于落地配套措施需加強(qiáng)、明確，包括對(duì)醫(yī)院藥事會(huì)和藥品配備情況的DRG/DIP支付政策沒有切實(shí)調(diào)整適應(yīng)談判藥品使用，品規(guī)總數(shù)和藥占比等傳統(tǒng)管理方式依然廣泛使用，門診保障和“雙通道”藥品管理需進(jìn)一步完善。此外，部分地區(qū)衛(wèi)健部門在落地工作中的參與力度不足，影響落地政策實(shí)施效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品配備使用的責(zé)任主體。談判藥品落地中的多項(xiàng)堵點(diǎn)，包括藥事會(huì)召開不及時(shí)、限制藥品進(jìn)院數(shù)量、限制合理藥品處方，一方面有來(lái)自醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)院績(jī)效考核的壓力，另一方面也源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照傳統(tǒng)管理理念和方式運(yùn)行，沒有適應(yīng)醫(yī)保談判常態(tài)化下，創(chuàng)新藥品快速進(jìn)入臨床使用對(duì)醫(yī)院管理帶來(lái)的要求。因此，必須推動(dòng)醫(yī)院提升精細(xì)化管理水平，完善用藥目錄管理、臨床用藥管理和信息化管理能力，才能深入、長(zhǎng)效的促進(jìn)創(chuàng)新藥品順暢落地。各堵點(diǎn)必須由相關(guān)主體在不同層次上分別解決，并形成合力，才能深入理順談判藥品進(jìn)院鏈條。本章梳理了地方醫(yī)保衛(wèi)健部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在解決各堵點(diǎn)上的寶貴實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了可能的解決方法，以期為主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。表3-1：談判藥品落地堵點(diǎn)和堵點(diǎn)成因的所在層級(jí)成因所在層級(jí)堵點(diǎn)國(guó)家醫(yī)保和衛(wèi)健政策地方醫(yī)保和衛(wèi)健政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)一.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事會(huì)召開不及時(shí)√√√二.談判藥品進(jìn)院品種數(shù)受限√√三.績(jī)效考核和醫(yī)保費(fèi)用管理影響藥品合理使用√√√醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地方醫(yī)保和衛(wèi)健政策國(guó)家醫(yī)保和衛(wèi)健政策堵點(diǎn)成因所在層級(jí)四.高藥品診障在口 √五.常病慢病者雙道”藥便 √六.定藥店?duì)I雙道藥品潤(rùn)壓 √應(yīng)對(duì)堵點(diǎn)一：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度要推動(dòng)醫(yī)院建立與醫(yī)保談判相適應(yīng)的藥事會(huì)制度，醫(yī)院自身和主管部門的共同作用缺一不可。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極承擔(dān)創(chuàng)新藥品供應(yīng)責(zé)任，建立規(guī)范的藥事會(huì)召開機(jī)制。而地方醫(yī)保和衛(wèi)健部門的合力深入推動(dòng)，將有效改善醫(yī)院的執(zhí)行情況。調(diào)研總結(jié)部分落地水平相對(duì)較佳的省份的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)如下。案例案例5江蘇省將國(guó)談配套藥事會(huì)制度納入頂層法規(guī)，召開全省三方聯(lián)席動(dòng)員會(huì)議從2021目錄公布后1年1發(fā)布1個(gè)月內(nèi)召開專題藥事會(huì)，將談判藥品納入醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄，做到“有需必采”2023年12023年6月1日起施行，為推動(dòng)醫(yī)保改革成果與政策規(guī)范的銜接、使醫(yī)保立法真正惠及人民群眾，條例規(guī)定“1”動(dòng)員會(huì)”進(jìn)院共識(shí)。目錄正式執(zhí)行后，省醫(yī)保局還組織各地市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開藥事會(huì)情況定期監(jiān)測(cè)上“案例6 云南省推進(jìn)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)著力推進(jìn)談判藥品配備，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥品省內(nèi)可及云南省醫(yī)保局從20202020年6552021由原514應(yīng)配盡配24202314案例案例7 北京市衛(wèi)健委細(xì)致督導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事會(huì)召開情況顯著改善2022“”2023年637年》中再次提出“于3”為全面了解醫(yī)院開會(huì)情況、進(jìn)一步督促醫(yī)院及時(shí)開展工作，北京市衛(wèi)健委又于9月發(fā)布況，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查梳理院內(nèi)情況，上報(bào)相應(yīng)數(shù)據(jù)，對(duì)一定時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)未開藥事會(huì)的醫(yī)院進(jìn)行約談。市、區(qū)衛(wèi)健委組織藥學(xué)專家到醫(yī)院在自查基礎(chǔ)上開展工作督導(dǎo)檢查，通過(guò)實(shí)地查看、資料抽查等形式，就醫(yī)院的藥事管理制度、藥事會(huì)召開情況、藥事會(huì)各項(xiàng)工作任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查，就存在的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)給出建議。多措并舉下，有效推動(dòng)了尚未召開藥事會(huì)的醫(yī)院的進(jìn)度，一些多年未召開藥事會(huì)的醫(yī)院也陸續(xù)啟動(dòng)工作。況，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查梳理院內(nèi)情況，上報(bào)相應(yīng)數(shù)據(jù)，對(duì)一定時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)未開藥事會(huì)的醫(yī)院進(jìn)行約談。市、區(qū)衛(wèi)健委組織藥學(xué)專家到醫(yī)院在自查基礎(chǔ)上開展工作督導(dǎo)檢查，通過(guò)實(shí)地查看、資料抽查等形式，就醫(yī)院的藥事管理制度、藥事會(huì)召開情況、藥事會(huì)各項(xiàng)工作任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查，就存在的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)給出建議。多措并舉下，有效推動(dòng)了尚未召開藥事會(huì)的醫(yī)院的進(jìn)度，一些多年未召開藥事會(huì)的醫(yī)院也陸續(xù)啟動(dòng)工作。北京市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，反映了明確的藥事會(huì)時(shí)限要求和切實(shí)的后續(xù)跟進(jìn)措施是改善醫(yī)院藥事會(huì)召開情況的有效工具。尤其值得借鑒的是，北京市本輪談判落地工作以衛(wèi)健部門為推動(dòng)主力，更加有利于增進(jìn)和醫(yī)院的溝通、調(diào)動(dòng)藥學(xué)專家參與、為醫(yī)院藥事管理工作提供科學(xué)指導(dǎo)。然除上述案例省份外，其他省份也開展了多種形式的推動(dòng)工作。總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開藥事會(huì)的政策實(shí)踐主要呈現(xiàn)兩項(xiàng)思路：一是明確藥事會(huì)召開時(shí)限要求并跟進(jìn)督導(dǎo)醫(yī)院執(zhí)行情況，二是將藥事會(huì)召開要求細(xì)化固化成長(zhǎng)效制度文件。多省實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事會(huì)召開時(shí)限要求并跟進(jìn)督導(dǎo)醫(yī)院執(zhí)行情況，對(duì)改善醫(yī)院開會(huì)情況有顯著促進(jìn)作用。從目錄落地前、中、后各階段的管理機(jī)制出發(fā)，典型措施包括：新版目錄落地前，省醫(yī)保局在醫(yī)保目錄調(diào)整配套文件中明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在目錄公布后的1-3個(gè)月內(nèi)召開藥事會(huì)，大部分省份已采取這種做法；目錄落地階段，省醫(yī)保局和衛(wèi)健委召開全省重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)員會(huì)議，增進(jìn)了解、達(dá)成共識(shí)，例如江蘇、福建、山東等?。荒夸浡涞睾?，省醫(yī)保局和衛(wèi)健委制定監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)和報(bào)送方案，地市級(jí)醫(yī)保局和衛(wèi)健委定期（例如按月）統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院開會(huì)和藥品配備情況并報(bào)送省主管部門，對(duì)未及時(shí)召開會(huì)議的醫(yī)院，進(jìn)行問(wèn)詢、約談了解情況并督促其執(zhí)行，并將醫(yī)院藥品配備情況向社會(huì)公示，例如浙江、山東、云南等省。部分省市政策經(jīng)驗(yàn)如下表3-2。將藥事會(huì)召開要求細(xì)化固化成長(zhǎng)效制度文件，從而推動(dòng)藥事會(huì)機(jī)制常態(tài)化長(zhǎng)效化。一些省份的省衛(wèi)健委將談判藥品