第28章 婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救課件

28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救第二十八章婦產(chǎn)科麻醉28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救第一節(jié)

婦科手術(shù)的麻醉28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救婦科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)手術(shù)部位：盆腔深部和陰道鎮(zhèn)痛肌松體位中老年為多，常并有其他病多為擇期手術(shù)28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救麻醉選擇麻醉方法連續(xù)硬膜外阻滯腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯全身麻醉28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救常見婦科手術(shù)的麻醉1子宮及附件切除術(shù)

Hb<70g/l

認(rèn)真糾正宮頸癌根治術(shù)：范圍大，創(chuàng)傷滲血多，時(shí)間長(zhǎng)，液體平衡

28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救2

巨大卵巢腫瘤切除術(shù)膈肌上升→胸廓容積↓→呼吸運(yùn)動(dòng)通氣功能受限→缺O(jiān)2CO2積蓄，呼吸道感染壓迫下腔V→靜脈回流障礙→回心血量↓→下肢浮腫，BP↓壓迫腹主A→心臟后負(fù)荷↑→不利心功能腔V長(zhǎng)時(shí)間受壓→側(cè)支循環(huán)形成→硬外腔靜脈叢擴(kuò)張淤血壓迫胃腸道→營(yíng)養(yǎng)不良，繼發(fā)貧血，低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救方法

根據(jù)心肺功能代償情況放液，搬動(dòng)腫瘤時(shí)，腹部加壓擴(kuò)容，升壓，避免容量負(fù)荷過重28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救宮外孕破裂

最常見婦科急癥休克前期（出血量＜600ml）輕度休克（出血量800~1200ml）中度休克（出血量1200~1600ml）重度休克（出血量2000ml±）嚴(yán)重休克，生命垂危，不宜全麻藥物：依托咪酯羥基丁酸氯胺酮＋肌松藥，鎮(zhèn)痛藥防嘔吐誤吸，補(bǔ)充成分血，代血漿，平衡液，糾正代酸，維護(hù)腎功能28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救宮腔鏡的檢查與手術(shù)的麻醉常用的膨?qū)m介質(zhì)1二氧化碳?xì)馑?低粘度液體：0.9%NSR-L5%GS時(shí)間長(zhǎng)致體液超負(fù)荷3高粘度液體：32%右旋糖酐-70羥甲基纖維素鈉液過敏，肺水腫，出血性紫癜方法：硬外腰麻腰-硬聯(lián)合全麻迷走神經(jīng)緊張綜合征：惡心，出汗，低血壓，心動(dòng)過緩，心跳驟停麻醉管理：膨?qū)m介質(zhì)不良反應(yīng)處理，范圍T10-S5，全麻有鎮(zhèn)痛，阿托品防治迷走神經(jīng)緊張征28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救第二節(jié)產(chǎn)科麻醉產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)

1妊娠一系列生理變化

2妊娠并存疾病或并發(fā)病理妊娠

3術(shù)前用藥與麻醉用藥對(duì)母子的影響

4急癥手術(shù)應(yīng)全面估計(jì)母子情況

5嘔吐誤吸的防范措施

28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（1）嗎啡（2）哌替啶生物降解需2~3h

促進(jìn)宮縮作用，頻率及強(qiáng)度增加，故可使第一產(chǎn)程縮短。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥小劑量鎮(zhèn)痛分娩28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多可通過胎盤，但治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程，亦不抑制呼吸，可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救3.非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥（1）地西泮（安定）在新生兒的半衰期為30±2.2h（2）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）消除半衰期為2.4±0.8h,呼吸抑制作用與劑量相關(guān)，0.075mg/kg不影響CO2的通氣反應(yīng)，而0.15mg/kg即可產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，甚至呼吸暫停，應(yīng)慎用。（3）氯丙嗪主要用于先兆子癇和子癇解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、降壓（4）異丙嗪近年來氟哌利多等已逐漸取代氯丙嗪和異丙嗪。（5）氟哌利多（氟哌啶）安定、鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)，過量中樞抑制28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救4.巴比妥類鎮(zhèn)靜藥均可迅速透過胎盤。硫噴妥鈉用于麻醉誘導(dǎo)，很少出現(xiàn)新生兒睡眠28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救5.局部麻醉藥

透過胎盤的移行速度的影響因素（1）蛋白結(jié)合度

Ropivacaine>Bupivacaine>Lidocaine94±1%84～85%51～64%（2）分子量:<350～450（3）脂質(zhì)溶解度（4）在胎盤中的分解代謝①酰胺類②酯類透過胎盤宮縮

其他氯胺酮√增強(qiáng)禁忌癥羥丁酸鈉√增強(qiáng)預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥硫噴妥鈉迅速大劑量抑制呼吸異丙酚迅速短效。誘導(dǎo)<2.5mg/kg；維持2.5～5.0mg/kg氧化亞氮迅速增強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛N2O:O2=50%:50%氟烷√抑制臍靜脈氧分壓增加6.全身麻醉藥28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救7.肌松弛藥（1）琥珀膽堿：脂溶性低，膽堿脂酶分解（2）非去極化肌松弛藥：高水溶性28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救二胎盤屏障對(duì)麻醉藥的影響<一>、胎盤的運(yùn)輸功能1.單純彌散最重要的方式之一。2.易化擴(kuò)散運(yùn)載系統(tǒng)，加速?gòu)浬⒆饔?.主動(dòng)傳遞ATP酶4.特殊方式免疫物質(zhì)的運(yùn)輸①細(xì)胞吞飲②滲漏28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救<二>、胎兒及新生兒藥物代謝特點(diǎn)50%進(jìn)入肝代謝，其余進(jìn)入體循環(huán)，到腦循環(huán)時(shí)藥物已稀釋。血腦屏障通透性較高腎濾過率為成人的30～40%，腎排泄量比成人低20%～30%，排泄能力低。胎兒肝內(nèi)酶活性低，某些藥物的消除半衰期延長(zhǎng)。28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救三產(chǎn)科手術(shù)的麻醉<一>、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)產(chǎn)程經(jīng)過、母胎情況、病史、進(jìn)食情況謹(jǐn)防誤吸：麻醉前6h嚴(yán)格禁食禁飲；術(shù)前胃酸中和藥；飽胃者避免全麻，清醒氣管插管。麻醉方法的選擇依母胎情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)及設(shè)備條件而定。麻醉前總結(jié)術(shù)前用藥情況。麻醉前檢查必備設(shè)備、藥品。28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救<二>、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉1.局部浸潤(rùn)麻醉：飽胃、胎兒宮內(nèi)窒息2.脊麻：阻滯完善、潛伏期短、用藥量小3.脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯：不超過T84.硬膜外阻滯：我國(guó)首選。L2-3/L1-228章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救仰臥位低血壓綜合征血壓急聚下降，伴隨頭暈，惡心胸悶，出冷汗，打哈欠，脈率加快，面色蒼白等病理生理機(jī)制：子宮用血量大，使回心血量減少子宮壓迫下腔靜脈，靜脈回流受阻，回心血量聚減，心輸出量下降，血壓下降增大子宮壓迫橫膈，使迷走神經(jīng)興奮，心跳減漫，心臟血管擴(kuò)張，血壓下降預(yù)防治療28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救5.全身麻醉硫噴妥鈉（4mg/kg）iv，快速誘導(dǎo)插管，50～70%笑氣加0.5%安氟醚/異氟醚維持淺麻醉。注意禁食，誘導(dǎo)時(shí)避免過度正壓通氣，壓迫環(huán)狀軟骨以閉鎖食管，術(shù)后清醒拔管。28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救＜三＞高危妊娠產(chǎn)科麻醉妊娠繼發(fā)疾患：妊娠晚期出血，妊娠高血壓綜合征和子癇妊娠并存疾患：并存高血壓，心臟病，糖尿病，多胎妊娠等28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救前置胎盤與胎盤早剝的麻醉產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血及繼發(fā)病理生理性損害，植入性胎盤產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥期感染檢查：常規(guī)檢查，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原定量，凝血酶原時(shí)間，凝血酶原激活時(shí)間，DIC過篩檢查．胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血障礙最常見的原因麻醉選擇：活動(dòng)性出血，低血容量休克，明確的凝血功能異常，DIC全麻28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救注意事項(xiàng)全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)：困難插管，返流誤吸做好搶救凝血異常和大出血準(zhǔn)備預(yù)防急性腎功能衰竭防治DIC28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救妊娠高血壓綜合征的麻醉子癇引起孕產(chǎn)婦死亡的原因：腦血管意外，肺水腫和肝臟壞死基本病理生理改變：全身小動(dòng)脈痙攣28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救妊高征合并心力衰竭的麻醉麻醉前積極治療急性左心衰，肺水腫，快速洋地黃化，脫水利尿，降壓首選硬膜外阻滯毛花苷C0.2~0.4mg，呋塞米20~40mg，吸氧，維持呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)，注意腎功能，防感染28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救重度妊高征的麻醉解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，擴(kuò)容，利尿麻醉前準(zhǔn)備１）詳細(xì)了解治療用藥種類劑量時(shí)間２）硫酸鎂治療鈣劑拮抗３）術(shù)前不宜停用降壓藥４）麻前２４小時(shí)的出入量28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救麻醉選擇原則按相關(guān)臟器損害的情況而定連續(xù)硬膜外阻滯：無凝血異常，無DIC，無休克，無昏迷全身麻醉28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救麻醉管理麻醉平穩(wěn)小劑量芬太尼吸入麻醉藥Bp控制在140~150mmhg/90mmhg左右維護(hù)心，腎，肺功能血容量積極處理并發(fā)癥基本監(jiān)測(cè)新生兒搶救準(zhǔn)備術(shù)后監(jiān)測(cè)治療術(shù)后鎮(zhèn)痛28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救妊娠高血壓綜合征的麻醉注意事項(xiàng)①糾正麻醉前低鈉血癥和血容量不足。②使用大量鎮(zhèn)靜解痙藥及降壓藥者，高鎂血癥？③對(duì)已用冬眠合劑者，了解用藥時(shí)間、劑量④先兆子癇或子癇孕婦，警惕嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤采用肝素治療的病人，禁忌硬膜外阻滯。⑥力求病人安靜，保證充分氧供，避免缺氧和CO2蓄積。28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救多胎妊娠的麻醉腹圍增大，腹內(nèi)壓增高，腹主動(dòng)脈和下腔靜脈受壓，膈肌抬高，致限制性通氣困難．胎兒成熟度適度補(bǔ)容，監(jiān)測(cè)，吸氧，循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防處理仰臥位低血壓綜合征，控制麻醉平面，新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，警惕產(chǎn)后出血及新生兒呼吸窘迫綜合征28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救四新生兒窒息與急救＜一＞、新生兒窒息的評(píng)估1.癥狀：無規(guī)律性自主呼吸2.Apgar評(píng)分五項(xiàng)指標(biāo)（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤）作為窒息程度的判斷。1min評(píng)分表示窒息程度，5min評(píng)分為判斷預(yù)后的指標(biāo)。3.血?dú)夥治?8章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救＜二＞、新生兒復(fù)蘇術(shù)A（Airway）建立通暢的呼吸道；B（Breathing）建立呼吸；C（Circulation）建立正常循環(huán)；D（Drug）藥物治療；E（Evaluation）評(píng)價(jià)與監(jiān)護(hù)。28章婦產(chǎn)科麻醉及新生兒搶救（