2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔(dān)與結(jié)算辦法3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔(dān)與結(jié)算辦法本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名1.2身份證號碼1.3聯(lián)系方式1.4居住地址2.子女基本信息2.1姓名2.2性別2.3出生日期2.4身份證號碼2.5學(xué)籍信息2.6醫(yī)療保險信息3.醫(yī)療費用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.2分擔(dān)范圍3.3分擔(dān)方式3.4分擔(dān)時間4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.2結(jié)算方式4.3結(jié)算憑證4.4結(jié)算流程5.醫(yī)療費用報銷流程5.1報銷條件5.2報銷材料5.3報銷程序5.4報銷時間5.5報銷金額6.醫(yī)療費用爭議解決6.1爭議解決方式6.2爭議解決機構(gòu)6.3爭議解決程序6.4爭議解決期限7.醫(yī)療費用變更及調(diào)整7.1變更條件7.2調(diào)整方式7.3調(diào)整程序7.4調(diào)整通知8.子女醫(yī)療費用保障8.1保障范圍8.2保障金額8.3保障期限8.4保障責(zé)任9.保險理賠事項9.1理賠條件9.2理賠材料9.3理賠程序9.4理賠金額10.其他費用分擔(dān)10.1其他費用定義10.2分擔(dān)比例10.3分擔(dān)方式10.4分擔(dān)時間11.合同解除與終止11.1解除條件11.2解除程序11.3解除通知11.4合同終止12.違約責(zé)任12.1違約情形12.2違約責(zé)任12.3違約賠償13.保密條款13.1保密內(nèi)容13.2保密義務(wù)13.3違約責(zé)任14.合同生效與終止14.1生效條件14.2生效日期14.3終止條件14.4終止日期第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名：甲方（父親/母親）姓名：1.2身份證號碼：甲方身份證號碼：1101011990030756321.3聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話：138001380001.4居住地址：甲方居住地址：上海市區(qū)路號1.5姓名：乙方（父親/母親）姓名：1.6身份證號碼：乙方身份證號碼：1101011985030756431.7聯(lián)系方式：乙方聯(lián)系電話：139001390001.8居住地址：乙方居住地址：上海市區(qū)路號2.子女基本信息2.1姓名：子女姓名：2.2性別：男2.3出生日期：2006年3月8日2.4身份證號碼：子女身份證號碼：1101012006030856452.5學(xué)籍信息：子女就讀學(xué)校：上海市區(qū)小學(xué)2.6醫(yī)療保險信息：子女醫(yī)療保險：上海市區(qū)醫(yī)療保險3.醫(yī)療費用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%3.2分擔(dān)范圍：包括但不限于門診、住院、手術(shù)、藥品等醫(yī)療費用3.3分擔(dān)方式：每月按實際發(fā)生費用結(jié)算，雙方各支付一半3.4分擔(dān)時間：每月結(jié)算一次，具體時間為每月的一個工作日4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期：每月結(jié)算一次4.2結(jié)算方式：通過銀行轉(zhuǎn)賬方式進行結(jié)算4.3結(jié)算憑證：雙方需保存銀行轉(zhuǎn)賬記錄作為結(jié)算憑證4.4結(jié)算流程：甲方提供醫(yī)療費用單據(jù)，乙方確認(rèn)后，甲方將費用轉(zhuǎn)入乙方指定賬戶5.醫(yī)療費用報銷流程5.1報銷條件：醫(yī)療費用單據(jù)齊全，符合報銷范圍5.2報銷材料：醫(yī)療費用單據(jù)、身份證復(fù)印件、銀行賬戶信息5.3報銷程序：甲方將報銷材料提交給乙方，乙方審核后進行報銷5.4報銷時間：每月結(jié)算日后的5個工作日內(nèi)完成報銷5.5報銷金額：按實際發(fā)生費用結(jié)算，不超過約定的分擔(dān)比例6.醫(yī)療費用爭議解決6.1爭議解決方式：協(xié)商解決6.2爭議解決機構(gòu)：無6.3爭議解決程序：雙方協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟6.4爭議解決期限：自爭議發(fā)生之日起60日內(nèi)解決7.醫(yī)療費用變更及調(diào)整7.1變更條件：因子女病情變化或其他特殊情況需調(diào)整醫(yī)療費用分擔(dān)比例7.2調(diào)整方式：雙方協(xié)商確定新的分擔(dān)比例7.3調(diào)整程序：書面通知對方，并取得對方書面同意7.4調(diào)整通知：自變更之日起5個工作日內(nèi)通知對方8.子女醫(yī)療費用保障8.1保障范圍：包括但不限于子女的醫(yī)療保險、重大疾病保險及意外傷害保險8.2保障金額：甲方承擔(dān)的保險費用不超過每年人民幣10,000元，乙方承擔(dān)的保險費用不超過每年人民幣10,000元8.3保障期限：自本合同生效之日起至子女年滿18周歲或完成高等教育階段8.4保障責(zé)任：雙方共同承擔(dān)子女的醫(yī)療費用，如有超額部分，由雙方協(xié)商解決9.保險理賠事項9.1理賠條件：符合保險公司規(guī)定的理賠條件9.2理賠材料：理賠申請書、身份證復(fù)印件、醫(yī)療費用單據(jù)、保險單等9.3理賠程序：甲方或乙方在發(fā)現(xiàn)保險事故后，應(yīng)及時通知對方及保險公司，并按照保險公司的要求提交理賠材料9.4理賠金額：根據(jù)保險合同及實際發(fā)生費用進行計算，由保險公司支付給甲方或乙方10.其他費用分擔(dān)10.1其他費用定義：包括但不限于子女的課外輔導(dǎo)費、興趣班費用等10.2分擔(dān)比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%10.3分擔(dān)方式：按實際發(fā)生費用結(jié)算，雙方各支付一半10.4分擔(dān)時間：每月結(jié)算一次，具體時間為每月的一個工作日11.合同解除與終止11.1解除條件：雙方協(xié)商一致或一方違約11.2解除程序：書面通知對方，并取得對方書面同意11.3解除通知：自解除之日起5個工作日內(nèi)通知對方11.4合同終止：解除通知送達對方后，本合同終止12.違約責(zé)任12.1違約情形：未按約定支付醫(yī)療費用、未履行保險費用繳納義務(wù)等12.2違約責(zé)任：違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為未支付金額的1%12.3違約賠償：因違約行為造成對方損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任13.保密條款13.1保密內(nèi)容：雙方在本合同履行過程中知悉的對方個人信息、商業(yè)秘密等13.2保密義務(wù)：未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容13.3違約責(zé)任：違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任14.合同生效與終止14.1生效條件：雙方簽字蓋章后生效14.2生效日期：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效14.3終止條件：合同約定的終止條件或雙方協(xié)商一致解除合同14.4終止日期：自合同終止之日起，雙方不再承擔(dān)本合同約定的義務(wù)第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念及界定1.1第三方是指在本合同履行過程中，被甲方或乙方邀請或委托介入合同履行事務(wù)的個人或單位，包括但不限于中介機構(gòu)、評估機構(gòu)、調(diào)解機構(gòu)、法律顧問等。1.2第三方的介入應(yīng)當(dāng)符合法律規(guī)定，不得損害本合同雙方的合法權(quán)益。2.第三方介入條件及程序2.1第三方介入需經(jīng)甲方和乙方共同同意，并以書面形式明確第三方介入的具體事項、權(quán)限和責(zé)任。2.2第三方介入前，甲方和乙方應(yīng)向第三方提供與本合同相關(guān)的必要信息，包括但不限于合同文本、子女醫(yī)療費用情況等。3.第三方責(zé)任及責(zé)任限額3.1第三方在介入本合同履行過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方和乙方的授權(quán)范圍行事，并對自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2第三方的責(zé)任限額為人民幣10萬元，如因第三方原因造成甲方或乙方的損失超過此限額，超出部分由第三方自行承擔(dān)。3.3第三方的責(zé)任限額自本合同生效之日起計算，至合同終止之日止。4.第三方權(quán)利4.1第三方有權(quán)要求甲方和乙方提供與本合同履行相關(guān)的必要信息，包括但不限于子女的醫(yī)療費用明細、雙方溝通記錄等。4.2第三方有權(quán)根據(jù)甲方和乙方的授權(quán)，對子女的醫(yī)療費用進行審核、評估和調(diào)解。5.第三方與其他各方的責(zé)任劃分5.1第三方與甲方、乙方之間的責(zé)任劃分以本合同及相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)。5.2第三方在履行職責(zé)過程中，如因自身原因造成甲方或乙方的損失，應(yīng)由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.3第三方在履行職責(zé)過程中，如因甲方或乙方原因造成第三方損失的，甲方或乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.第三方介入后的費用承擔(dān)6.1第三方介入本合同履行過程中產(chǎn)生的費用，包括但不限于交通費、咨詢費、評估費等，由甲方和乙方按照約定的分擔(dān)比例承擔(dān)。6.2第三方介入費用在每月結(jié)算時一并結(jié)算。7.第三方介入后的爭議解決7.1第三方介入過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)由第三方與甲方、乙方進行協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，可按照本合同約定的爭議解決方式處理。8.第三方介入后的合同變更8.1第三方介入后，如需對本合同進行變更，應(yīng)經(jīng)甲方、乙方和第三方共同協(xié)商一致，并以書面形式明確變更內(nèi)容。8.2合同變更后的條款與本合同原有條款不一致的，以變更后的條款為準(zhǔn)。9.第三方介入后的合同解除9.1第三方介入后，如發(fā)生合同解除情形，應(yīng)按照本合同約定的解除程序進行。9.2合同解除后，第三方應(yīng)立即停止介入本合同履行事務(wù)，并按照約定處理相關(guān)善后事宜。10.第三方介入后的合同終止10.1第三方介入后，如本合同因履行完畢、協(xié)商一致解除或其他原因終止，第三方應(yīng)立即停止介入本合同履行事務(wù)。10.2合同終止后，第三方應(yīng)按照約定處理相關(guān)善后事宜，包括但不限于退還費用、提交報告等。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.協(xié)議雙方身份證明文件：身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件等。2.子女身份證明文件：身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、出生證明復(fù)印件等。3.醫(yī)療費用單據(jù)：住院費用清單、藥品費用清單、檢查費用清單等。4.醫(yī)療保險相關(guān)材料：醫(yī)療保險卡、報銷憑證、理賠材料等。5.銀行轉(zhuǎn)賬記錄：用于證明醫(yī)療費用已支付的銀行轉(zhuǎn)賬憑證。6.第三方介入?yún)f(xié)議：明確第三方介入事項、權(quán)限和責(zé)任的協(xié)議。7.合同變更協(xié)議：雙方協(xié)商一致后，對合同內(nèi)容進行變更的協(xié)議。8.合同解除協(xié)議：雙方協(xié)商一致后，對合同進行解除的協(xié)議。9.違約金支付憑證：證明已支付違約金的銀行轉(zhuǎn)賬憑證。10.其他與本合同履行相關(guān)的文件和資料。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1甲方或乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用。1.2甲方或乙方未按約定比例分擔(dān)醫(yī)療費用。1.3甲方或乙方未按約定提供相關(guān)證明文件和資料。1.4第三方未按約定履行職責(zé)，造成甲方或乙方的損失。1.5任何一方違反合同約定的保密條款。1.6任何一方未按約定履行合同解除或終止程序。2.責(zé)任認(rèn)定：2.1甲方或乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為未支付金額的1%。2.2甲方或乙方未按約定比例分擔(dān)醫(yī)療費用，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為未分擔(dān)金額的1%。2.3甲方或乙方未按約定提供相關(guān)證明文件和資料，應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失。2.4第三方未按約定履行職責(zé)，造成甲方或乙方的損失，應(yīng)向損失方支付賠償金。2.5違反保密條款，泄露對方商業(yè)秘密或個人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.6任何一方未按約定履行合同解除或終止程序，應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失。示例說明：1.甲方未在約定的時間內(nèi)支付子女的醫(yī)療費用，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣100元。2.乙方未按約定比例分擔(dān)子女的醫(yī)療費用，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣200元。3.第三方在介入過程中泄露了甲方的個人隱私，應(yīng)向甲方支付賠償金人民幣500元。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔(dān)與結(jié)算辦法1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名1.2身份證件號碼1.3聯(lián)系方式1.4家庭住址2.子女基本信息2.1姓名2.2出生日期2.3身份證件號碼2.4就讀學(xué)校及年級3.醫(yī)療費用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.2分擔(dān)方式3.3分擔(dān)期限4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷材料4.2報銷時限4.3報銷手續(xù)4.4報銷審核5.醫(yī)療費用結(jié)算方式5.1結(jié)算周期5.2結(jié)算比例5.3結(jié)算方式6.醫(yī)療費用爭議解決6.1爭議解決方式6.2爭議解決時限6.3爭議解決機構(gòu)7.醫(yī)療保險報銷事宜7.1報銷范圍7.2報銷比例7.3報銷程序8.附加醫(yī)療保險事宜8.1保險類型8.2保險金額8.3保險期限9.醫(yī)療費用墊付及追償9.1墊付責(zé)任9.2墊付方式9.3追償程序10.子女醫(yī)療信息共享10.1信息內(nèi)容10.2共享方式10.3信息保密11.本合同生效及終止條件11.1生效條件11.2生效日期11.3終止條件11.4終止程序12.本合同的修改與補充12.1修改程序12.2補充內(nèi)容12.3生效日期13.合同附件13.1附件一：醫(yī)療費用清單13.2附件二：醫(yī)療費用分擔(dān)計算表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.合同簽訂與簽署14.1簽訂日期14.2簽署雙方代表14.3合同份數(shù)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1姓名：甲方（父親/母親），乙方（父親/母親）1.2身份證件號碼：甲方身份證號碼，乙方身份證號碼1.3聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話，乙方聯(lián)系電話1.4家庭住址：甲方家庭住址，乙方家庭住址2.子女基本信息2.1姓名：（或等）2.2出生日期：2005年5月5日2.3身份證件號碼：5133012005050543212.4就讀學(xué)校及年級：上海市小學(xué)，四年級3.醫(yī)療費用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例：甲方承擔(dān)50%，乙方承擔(dān)50%3.2分擔(dān)方式：按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行分擔(dān)3.3分擔(dān)期限：自子女出生之日起至子女年滿18周歲止4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷材料：醫(yī)療費用原始票據(jù)、診斷證明、費用清單等4.2報銷時限：自醫(yī)療費用發(fā)生之日起30日內(nèi)4.3報銷手續(xù)：將報銷材料提交至甲方或乙方，由另一方進行審核4.4報銷審核：自收到報銷材料之日起10日內(nèi)完成審核5.醫(yī)療費用結(jié)算方式5.1結(jié)算周期：每季度結(jié)算一次5.2結(jié)算比例：按照約定的分擔(dān)比例進行結(jié)算5.3結(jié)算方式：銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付6.醫(yī)療費用爭議解決6.1爭議解決方式：協(xié)商解決6.2爭議解決時限：自爭議發(fā)生之日起60日內(nèi)6.3爭議解決機構(gòu)：上海市區(qū)人民法院7.醫(yī)療保險報銷事宜7.1報銷范圍：符合國家醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用7.2報銷比例：按照國家醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行7.3報銷程序：按照國家醫(yī)療保險政策規(guī)定的程序進行報銷8.附加醫(yī)療保險事宜8.1保險類型：商業(yè)補充醫(yī)療保險8.2保險金額：每人每年10萬元人民幣8.3保險期限：自合同生效之日起至子女年滿18周歲止9.醫(yī)療費用墊付及追償9.1墊付責(zé)任：如一方先行墊付醫(yī)療費用，另一方應(yīng)在收到墊付通知之日起10日內(nèi)支付墊付金額9.2墊付方式：通過銀行轉(zhuǎn)賬方式進行墊付9.3追償程序：墊付方有權(quán)向另一方追償墊付的醫(yī)療費用，包括利息10.子女醫(yī)療信息共享10.1信息內(nèi)容：子女的醫(yī)療記錄、費用報銷情況等10.2共享方式：通過線上平臺或書面方式共享10.3信息保密：雙方承諾對共享的醫(yī)療信息進行保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方泄露11.本合同生效及終止條件11.1生效條件：雙方在本合同上簽字或蓋章11.2生效日期：自雙方簽字或蓋章之日起生效11.3終止條件：子女年滿18周歲或雙方協(xié)商一致解除合同11.4終止程序：任何一方提出終止合同時，應(yīng)提前30日書面通知對方12.本合同的修改與補充12.1修改程序：任何一方提出修改或補充內(nèi)容，應(yīng)書面通知對方，雙方協(xié)商一致后修改或補充12.2補充內(nèi)容：任何補充內(nèi)容均視為本合同的一部分，具有同等法律效力12.3生效日期：自雙方簽字或蓋章之日起生效13.合同附件13.1附件一：醫(yī)療費用清單13.2附件二：醫(yī)療費用分擔(dān)計算表13.3附件三：其他相關(guān)文件，如保險合同、銀行賬戶信息等14.合同簽訂與簽署14.1簽訂日期：2024年1月1日14.2簽署雙方代表：甲方代表簽名：______，乙方代表簽名：______14.3合同份數(shù)：一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義及范圍15.1定義：本合同所指的第三方，是指除甲乙雙方以外的，為履行本合同提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的獨立實體，包括但不限于醫(yī)療費用結(jié)算機構(gòu)、法律顧問、調(diào)解機構(gòu)等。15.2范圍：第三方介入的范圍包括但不限于費用結(jié)算、爭議解決、法律咨詢、信息處理等方面。16.第三方介入的條件及程序16.1條件：甲乙雙方在履行本合同時，如遇特殊情況，可申請第三方介入。16.2程序：16.2.1甲乙雙方應(yīng)書面提出第三方介入申請，并說明介入原因及所需第三方類型。16.2.2雙方協(xié)商確定第三方，并書面通知對方。16.2.3第三方應(yīng)在收到通知后10日內(nèi)，書面確認(rèn)是否接受介入請求。17.第三方介入的權(quán)利與義務(wù)17.1權(quán)利：17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，收集、審核、處理相關(guān)信息。17.1.2第三方有權(quán)根據(jù)本合同的規(guī)定，提出建議或解決方案。17.1.3第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和支持。17.2義務(wù)：17.2.1第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。17.2.2第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，及時、公正、獨立地履行職責(zé)。17.2.3第三方應(yīng)承擔(dān)因自身原因造成的損失或損害。18.第三方責(zé)任限額18.1限額：第三方因履行本合同而產(chǎn)生的責(zé)任，其賠償限額不得超過本合同總金額的10%。18.2除外責(zé)任：因甲乙雙方故意或重大過失導(dǎo)致第三方承擔(dān)責(zé)任的情況，不受上述責(zé)任限額的限制。19.第三方介入的費用承擔(dān)19.1費用：第三方介入的費用由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商承擔(dān)，協(xié)商不成的，由法院判決。19.2付款方式：第三方介入費用應(yīng)在第三方提供服務(wù)后，由甲乙雙方按約定支付。20.第三方介入的爭議解決20.1爭議：甲乙雙方與第三方之間因本合同產(chǎn)生的爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。20.2協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。21.第三方介入的合同變更21.1變更：本合同如因第三方介入而發(fā)生變更，甲乙雙方應(yīng)及時書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后修改合同內(nèi)容。22.第三方介入的合同終止22.1終止：如第三方介入導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商終止合同，并按照合同約定處理相關(guān)事宜。23.第三方介入的其他事項23.1第三方介入的細節(jié)安排，如介入時間、地點、方式等，由甲乙雙方與第三方另行協(xié)商確定。23.2第三方介入期間，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同的其他條款。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女出生證明要求：真實有效，加蓋醫(yī)院公章。2.子女戶口本要求：包含子女姓名、出生日期、父母信息等。3.子女就讀學(xué)校證明要求：學(xué)校公章，包含子女姓名、年級、班級信息。4.醫(yī)療費用報銷單據(jù)要求：包含醫(yī)院名稱、治療項目、費用金額、日期等。5.醫(yī)療費用結(jié)算清單要求：包含甲乙雙方分擔(dān)比例、實際結(jié)算金額等。6.附加醫(yī)療保險合同要求：保險合同原件，包含保險類型、保險金額、保險期限等。7.第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方介入的范圍、權(quán)利義務(wù)、費用承擔(dān)等。8.爭議解決協(xié)議要求：明確爭議解決方式、爭議解決時限、爭議解決機構(gòu)等。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：未按時支付醫(yī)療費用未按時報銷醫(yī)療費用未履行附加醫(yī)療保險合同未提供真實、完整的子女信息2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償守約方因此遭受的損失。損失包括但不限于醫(yī)療費用、律師費、訴訟費等。3.違約責(zé)任示例：甲方未按時支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款的利息。乙方未提供真實、完整的子女信息，導(dǎo)致附加醫(yī)療保險無法正常使用，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔(dān)與結(jié)算辦法2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.2乙方基本信息2.子女基本情況2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女戶籍所在地3.子女醫(yī)療費用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.2分擔(dān)方式4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.2結(jié)算流程4.3結(jié)算憑證5.醫(yī)療費用報銷范圍5.1醫(yī)保報銷范圍5.2自費項目報銷范圍6.醫(yī)療費用報銷程序6.1報銷申請6.2報銷審核6.3報銷支付7.醫(yī)療費用爭議解決機制7.1爭議解決方式7.2爭議解決程序8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.2合同終止條件9.合同變更及解除9.1合同變更條件9.2合同解除條件10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密義務(wù)12.爭議解決12.1爭議解決方式12.2爭議解決機構(gòu)13.其他約定事項13.1合同附件13.2合同附件效力14.合同簽署及生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.1.1甲方全稱：_______1.1.2甲方住所地：_______1.1.3甲方法定代表人：_______1.1.4甲方聯(lián)系方式：電話_______，郵箱_______1.2乙方基本信息1.2.1乙方全稱：_______1.2.2乙方住所地：_______1.2.3乙方法定代表人：_______1.2.4乙方聯(lián)系方式：電話_______，郵箱_______2.子女基本情況2.1子女姓名：_______2.2子女出生日期：_______2.3子女戶籍所在地：_______3.子女醫(yī)療費用分擔(dān)原則3.1分擔(dān)比例3.1.1甲方承擔(dān)醫(yī)療費用的比例：_______%3.1.2乙方承擔(dān)醫(yī)療費用的比例：_______%3.2分擔(dān)方式3.2.1甲方承擔(dān)的醫(yī)療費用通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。3.2.2乙方承擔(dān)的醫(yī)療費用通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.1.1每季度末一天為結(jié)算日。4.1.2當(dāng)季醫(yī)療費用應(yīng)在結(jié)算日后5個工作日內(nèi)結(jié)算完畢。4.2結(jié)算流程4.2.1乙方在結(jié)算日將醫(yī)療費用清單提交甲方。4.2.2甲方在收到清單后3個工作日內(nèi)完成審核。4.2.3審核通過后，甲方將費用支付至乙方指定賬戶。4.3結(jié)算憑證4.3.1乙方應(yīng)提供醫(yī)療費用發(fā)票、報銷單據(jù)等相關(guān)結(jié)算憑證。5.醫(yī)療費用報銷范圍5.1醫(yī)保報銷范圍5.1.1醫(yī)療費用中屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的項目，按照醫(yī)保政策執(zhí)行。5.1.2甲方、乙方各自承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付部分的費用。5.2自費項目報銷范圍5.2.1醫(yī)療費用中不屬于醫(yī)保報銷范圍的自費項目，甲方、乙方按照分擔(dān)比例各自承擔(dān)。6.醫(yī)療費用報銷程序6.1報銷申請6.1.1乙方在發(fā)生醫(yī)療費用后，應(yīng)及時向甲方提交報銷申請。6.1.2報銷申請應(yīng)包括醫(yī)療費用清單、費用發(fā)票、報銷單據(jù)等相關(guān)資料。6.2報銷審核6.2.1甲方在收到報銷申請后3個工作日內(nèi)完成審核。6.2.2審核通過的，甲方應(yīng)在結(jié)算日將費用支付至乙方指定賬戶。6.3報銷支付6.3.1甲方支付費用后，乙方應(yīng)在收到款項后3個工作日內(nèi)提供相應(yīng)的結(jié)算憑證。7.醫(yī)療費用爭議解決機制7.1爭議解決方式7.1.1雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭議。7.1.2如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.2爭議解決程序7.2.1雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后30日內(nèi)協(xié)商解決。7.2.2如協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。8.1.2合同生效前，雙方應(yīng)確保合同內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，且無任何異議。8.2合同終止條件8.2.1子女年滿18周歲且完成學(xué)業(yè)。8.2.2雙方協(xié)商一致，決定終止合同。8.2.3一方違約，另一方有權(quán)終止合同。9.合同變更及解除9.1合同變更條件9.1.1雙方協(xié)商一致，對合同內(nèi)容進行修改。9.1.2修改后的內(nèi)容應(yīng)以書面形式確認(rèn)。9.2合同解除條件9.2.1合同生效后，如遇不可抗力因素，導(dǎo)致合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同。9.2.2一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)解除合同。10.違約責(zé)任10.1違約情形10.1.1一方未按約定支付醫(yī)療費用。10.1.2一方未按約定提交醫(yī)療費用清單及相關(guān)憑證。10.1.3一方未按約定履行合同的其他違約行為。10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。10.2.2違約金數(shù)額根據(jù)違約情形和損失程度確定。11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.1.1雙方在合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等。11.1.2雙方在合同履行過程中產(chǎn)生的財務(wù)信息、經(jīng)營狀況等。11.2保密義務(wù)11.2.1雙方應(yīng)對知悉的保密內(nèi)容嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。11.2.2保密義務(wù)不因合同終止而解除。12.爭議解決12.1爭議解決方式12.1.1雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭議。12.1.2如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。12.2爭議解決機構(gòu)12.2.1爭議解決機構(gòu)為中華人民共和國有管轄權(quán)的人民法院。13.其他約定事項13.1合同附件13.1.1本合同附件為本合同的組成部分，具有同等法律效力。13.2合同附件效力13.2.1合同附件與本合同具有同等法律效力，如有沖突，以合同附件為準(zhǔn)。14.合同簽署及生效日期14.1合同簽署14.1.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2合同生效日期14.2.1本合同自_______年_______月_______日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方概念15.1.1本合同中所述“第三方”是指除甲乙雙方以外的，為履行本合同或解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭議而介入的任何個人、組織或機構(gòu)。15.2第三方介入目的15.2.1第三方介入的目的是協(xié)助甲乙雙方履行